周紹文《中國尿石癥診斷治療指南》

瘋狂的石頭外二科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)報(bào)告人：周紹文目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)《尿石癥診斷治療指南》

解讀

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)學(xué)習(xí)類型：業(yè)務(wù)講課主講人：周紹文醫(yī)師所在單位：簡陽市中醫(yī)醫(yī)院外二科目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)《指南》來之不易愿我們且行且珍惜目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)2006《尿石癥診療指南》制定的過程

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)泌尿系結(jié)石學(xué)組于2006年3月24日-26日在廣東省東莞市召開部分學(xué)組委員會(huì)議。參加人員：顧問：周四維教授組長：葉章群教授副組長：李虹、張曉春教授委員鄧耀良、張選志、孫西釗、程躍教授學(xué)組秘書陳志強(qiáng)教授。主要議題：1.啟動(dòng)中國尿石癥診療指南（草案）的編寫工作。2.確定今年結(jié)石學(xué)組會(huì)議的時(shí)間、地點(diǎn)和內(nèi)容。東莞——準(zhǔn)備會(huì)

目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)2006《尿石癥診療指南》制定的過程啟動(dòng)2006年7月14-16日中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)結(jié)石學(xué)組在寧波召開了我國首部《泌尿系結(jié)石診療指南》編寫啟動(dòng)會(huì)，標(biāo)志著《指南》進(jìn)入正式編寫階段。參加人員：主任委員那彥群教授副主任委員葉章群教授結(jié)石學(xué)組副組長張曉春教授以及編委李遜、魏強(qiáng)、史啟鐸、鄧耀良、張選志、劉修恒、劉春、陳興發(fā)、安瑞華、齊琳、程躍、吳忠結(jié)石學(xué)組秘書陳志強(qiáng)、工作秘書高文喜。結(jié)石學(xué)組副組長李虹教授的代表王坤杰也參加了會(huì)議。寧波——啟動(dòng)會(huì)

目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)一稿討論會(huì)麗江2006年7月28-30日《泌尿系結(jié)石診療指南》編委會(huì)在云南麗江召開委員們首次對(duì)《指南》進(jìn)行了逐行逐字的討論2006年8月26-28日《泌尿系結(jié)石診療指南》編委會(huì)在湖南衡山召開委員們?cè)俅螌?duì)《指南》進(jìn)行了逐行逐字的討論2006年的結(jié)石學(xué)組會(huì)議將于9月9日-10日在成都召開。主要內(nèi)容包括邀請(qǐng)國內(nèi)外專家進(jìn)行專題報(bào)告，對(duì)熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論，重點(diǎn)討論中國尿石癥診療指南（草案）二稿討論會(huì)衡山

第5屆全國泌尿系結(jié)石暨新技術(shù)新業(yè)務(wù)研討會(huì)成都目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)全國第十三屆泌尿外科學(xué)術(shù)會(huì)議沈陽《尿石癥診斷治療指南》試行版在全國第十三屆泌尿外科學(xué)術(shù)會(huì)議（沈陽）上與參會(huì)代表見面2006年10月13-15日目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南

《尿石癥診斷治療指南》編委會(huì)名單目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)《尿石癥診斷治療指南》2014目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)1.背景

ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn),治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展。泌尿系結(jié)石病因的研究深入，結(jié)石的代謝危險(xiǎn)因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。國內(nèi)對(duì)于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地各醫(yī)院對(duì)治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的差距。目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)1.背景—證據(jù)的級(jí)別(LE)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，將文獻(xiàn)資料按其科學(xué)可信性分為不同等級(jí)的證據(jù)和不同級(jí)別的“推薦”。由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)上差異較大，因此強(qiáng)調(diào)要選擇對(duì)患者來說最合適、損傷最小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最小的診療方法，但并不是說其他的方法是不能用的。目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)1.背景—證據(jù)的級(jí)別(LE)

級(jí)別

證據(jù)的類型

1ａ來自于多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)1ｂ來自于至少一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)2ａ來自于一個(gè)合理設(shè)計(jì)的非隨機(jī)的對(duì)照研究的證據(jù)2ｂ來自于至少一個(gè)其他類型的合理設(shè)計(jì)的準(zhǔn)試驗(yàn)研究的證據(jù)3來自于合理設(shè)計(jì)的非試驗(yàn)性研究的證據(jù)，例如比較研究，相關(guān)研究和病例報(bào)告4來自于專家委員會(huì)的報(bào)告、意見或是權(quán)威的臨床經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)1.背景—推薦的等級(jí)(GR)分級(jí)

推薦的性質(zhì)

Ａ基于高品質(zhì)的臨床研究，受到一致的推薦，包括至少一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)Ｂ基于高品質(zhì)的臨床研究，但沒有隨機(jī)的臨床試驗(yàn)的支持Ｃ缺乏直接的高品質(zhì)的臨床研究的支持目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)2.泌尿系結(jié)石分類2.泌尿系結(jié)石分類病因分類晶體成分分類解剖部位分類Ｘ線診斷分類病因分類代謝性結(jié)石感染性結(jié)石藥物性結(jié)石特發(fā)性結(jié)石晶體成分分類晶體成分分類含鈣結(jié)石非含鈣結(jié)石解剖部位分類上尿路：腎、輸尿管結(jié)石下尿路：膀胱、尿道結(jié)石Ｘ線診斷分類（KUB）陰性結(jié)石陽性結(jié)石目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)3.結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素影響因素：年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣、職業(yè)常見病因：1、身體代謝異常；2、尿路梗阻；3、感染；4、異物5、藥物的使用目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)3.1.代謝異常

3.1.1.尿液酸堿度

3.1.2.高血鈣

3.1.3.高鈣尿癥

3.1.4.高草酸尿癥

3.1.5.高尿酸尿癥

3.1.6.胱氨酸尿癥

3.1.7.低枸櫞酸尿癥

3.1.8.低鎂尿癥3.2.局部病因尿路梗阻、感染、異物3.3.藥物相關(guān)因素藥物成分就是結(jié)石成分的藥物氨苯蝶啶茚地那韋（HIV）直接誘發(fā)結(jié)石的藥物VitD/VitC3.結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)3.結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)4.1影像學(xué)檢查

4.1.影像學(xué)檢查

4.1.1.B超（推薦）腎絞痛首選

4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推薦）

4.1.3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）

4.1.4.非增強(qiáng)CT掃描（推薦）腎絞痛可首選增強(qiáng)+三維重建（CTU）（可選擇）

4.1.6.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）

4.1.7.磁共振水成像（MRU）（可選擇）

4.1.8.放射性核素（可選擇）目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)CT尤其是螺旋CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能、呼吸運(yùn)動(dòng)的影響螺旋CT還能同時(shí)對(duì)所獲圖像進(jìn)行二維及三維重建，發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補(bǔ)充。CT值對(duì)結(jié)石成分及脆性可進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)選擇治療方法提供幫助。超聲可作為尿路結(jié)石，尤其是腎及膀胱結(jié)石的常規(guī)檢查方法，在腎絞痛時(shí)作為首選方法。在X平片上不同成分結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純尿酸和黃嘌呤結(jié)石為透X線結(jié)石，胱氨酸結(jié)石密度低，X平片上顯影比較淡。4.1影像學(xué)檢查

目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

4.2.1.常規(guī)檢查

4.2實(shí)驗(yàn)室檢查

目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)4.2.2.復(fù)雜性腎結(jié)石的尿液分析收集24小時(shí)尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量4.2.3.尿液采集方案4.2.4.檢查結(jié)果評(píng)價(jià)

4.2.4.1.測(cè)定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）或其它與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高（>2.60mmol/L）應(yīng)測(cè)定甲狀旁腺激素水平來確診/排除HPT的診斷

4.2.4.2.透X線結(jié)石伴有血清高尿酸者應(yīng)考慮尿酸結(jié)石，但CT片上可顯示

4.2.4.3.禁食晨尿pH高于5.8可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（RTA），應(yīng)同時(shí)作酸負(fù)荷試驗(yàn)及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測(cè)定4.3結(jié)石成分分析

目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)物理分析法比化學(xué)分析法精確化學(xué)分析法的主要缺點(diǎn)是所需標(biāo)本量較多且分析結(jié)果不很精確任何首發(fā)結(jié)石均應(yīng)進(jìn)行結(jié)石成分分析。4.3結(jié)石成分分析

結(jié)石分析就是結(jié)石的病理（本課件選用源于孫西釗教授微信頭像名稱）目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)第三十二屆國會(huì)的歐洲泌尿協(xié)會(huì)-eau1720170324從基礎(chǔ)研究到治療：結(jié)石各領(lǐng)域的系統(tǒng)性更新。2017目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.治療5.1腎絞痛的治療

5.1.1.藥物治療非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物（首次發(fā)作起用藥）

阿片類鎮(zhèn)痛藥（不應(yīng)單獨(dú)使用，需聯(lián)合解痙藥）解痙藥型膽堿受體阻斷劑（阿托品）5.1.1.3.2.黃體酮（抑制平滑肌收縮）5.1.1.3.3.鈣阻滯劑（硝苯地平）5.1.1.3.4.α受體阻滯劑（坦索羅辛男/女性）

目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)中醫(yī)治療針灸刺激腎俞、京門三陰交阿是穴解痙止痛目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.2排石療法5.2排石療法

5.2.1.排石療法的適應(yīng)癥：（1）結(jié)石直徑，以0.6cm適宜。（2）結(jié)石表面光滑。（3）結(jié)石以下尿路無梗阻。（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。（5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法。（6）腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療。目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.2.2排石方法5.2.2.排石方法（1）每日飲水2000-3000ml晝夜均勻

（2）肛塞二氯酚酸鈉栓劑（推薦級(jí)別A）（3）口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）（推薦級(jí)別B）（4）中醫(yī)中藥；（5）溶石療法；（6）適度運(yùn)動(dòng)（*體位排石）目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)簡陽市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑價(jià)格低起效快喝了都說好目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.1.治療選擇在諸多治療方式中，需要權(quán)衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。

開放性手術(shù)僅適用于一些特殊病例。直徑≤20mm（表面積≤300mm2-zsw）的小結(jié)石，ESWL由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)而成為治療這一類型腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。巨大腎結(jié)石采用ESWL的缺點(diǎn)是需要多次反復(fù)治療并且治療后易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進(jìn)行治療。殘留的結(jié)石可以發(fā)展成為新的結(jié)石，但有報(bào)道認(rèn)為這種危險(xiǎn)性其實(shí)是相當(dāng)?shù)偷摹?.3.腎結(jié)石的治療目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.3.1.治療選擇口服溶石藥物是尿酸結(jié)石首選的治療措施經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片并且降低結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)5.3.腎結(jié)石的治療目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)⑴結(jié)石的大小小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；

直徑大于20mm的結(jié)石（首選PNL）和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管.⑵結(jié)石的位置腎盂結(jié)石容易粉碎,中上盞比下盞好碎石。⑶結(jié)石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎⑷解剖異常：馬蹄腎、異位腎、移植腎等⑸ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次，認(rèn)為間隔10-14天為宜。5.3.2.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)

5.3.3.1.適應(yīng)證

⑴所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石

⑵輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結(jié)石

⑶特殊病人的腎結(jié)石肥胖病人、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎、移植腎、無萎縮、無積水腎結(jié)石目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.3.2.禁忌證一般禁忌癥1）未糾正的全身出血性疾病。2）嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。3）未控制的糖尿病和高血壓者。4）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥1-2周，復(fù)查凝血）功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.3.2.禁忌證其他禁忌癥1）盆腔游走腎或重度腎下垂者。2）未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結(jié)核。3）結(jié)石體積巨大（一定合理次數(shù)的PNL無法取凈的鹿角形結(jié)石）4）腎后型結(jié)腸。5）潛在有腎腫瘤患者。6）妊娠。7）脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形（折疊）、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.3.3.治療方案和原則（p139）⑴經(jīng)皮腎取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微通道PNL⑵開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例⑶復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理⑷合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石⑸完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），每次手術(shù)時(shí)間不宜過長，多次PNL后仍有直徑＞0.4cm的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

5.3.4.1.適應(yīng)癥

⑴透X線的腎結(jié)石（＜2cm），ESWL定位困難

⑵ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石

⑶嵌頓的腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果不好

⑷極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難

⑸結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療

⑹伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.4.2.禁忌癥

⑴不能控制的全身出血性疾病

⑵嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)

⑶未控制的泌尿道感染。

⑷嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決

⑸嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難（術(shù)前查體明確zsw）

5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.3.4.輸尿管鏡取石術(shù)

5.3.4.3.術(shù)前準(zhǔn)備（p141）與開放性手術(shù)大致相同尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感抗生素使尿液無菌，級(jí)再培養(yǎng)尿液陰性。手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。注意溝通：手術(shù)的主要目的是解除梗阻和對(duì)減少對(duì)腎功能損害。結(jié)石殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留結(jié)石可結(jié)合SWL和中藥排石，無意義殘石可定期復(fù)查術(shù)前X線定位結(jié)石手術(shù)間常規(guī)配備X線或超聲設(shè)備

5.3.4.4.操作方法（略）目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.5.開放性手術(shù)5.3.5.1.適應(yīng)癥

⑴ESWL、URS和/或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥

⑵ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理

⑶存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。5.3.5.開放性手術(shù)目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)與開放性手術(shù)適應(yīng)癥相同如果需要開放性手術(shù)，應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)例：經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)5.3.6.腹腔鏡手術(shù)目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

口服藥物溶石（輔助治療，特別是完全性鹿角形結(jié)石）經(jīng)皮化學(xué)溶石（至少有兩個(gè)腎造瘺管、必要時(shí)雙丁管）

5.3.6.1.感染性結(jié)石10％的腎溶石酸素

Suby’s液

5.3.6.2.胱氨酸結(jié)石三羥甲氨基甲烷（THAM）液

5.3.6.3.尿酸結(jié)石THAM液5.3.7.溶石治療（見p143）目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.3.8.特殊類型腎結(jié)石的治療（p145）

5.3.8.1.鹿角狀腎結(jié)石

5.3.8.2.馬蹄腎腎結(jié)石

5.3.8.3.孤立腎腎結(jié)石

5.3.8.4.移植腎腎結(jié)石

5.3.8.5.腎盞憩室結(jié)石

5.3.8.6.盆腔腎腎結(jié)石

5.3.8.7.海綿腎結(jié)石

5.3.8.8.小兒腎結(jié)石

5.3.8.9.過度肥胖病人

目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.8.1.鹿角狀腎結(jié)石5.3.8.1.鹿角狀腎結(jié)石（充滿腎盂+至少一個(gè)腎盞的結(jié)石）

1).新發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療

2).在大多數(shù)情況下，PCNL應(yīng)作為首選的治療手段

3).體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖正常，可考慮單用ESWL

4).若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.3.8.1.鹿角狀腎結(jié)石5.3.8.1.鹿角狀腎結(jié)石（充滿腎盂+至少一個(gè)腎盞的結(jié)石）5).若無很好的條件和經(jīng)驗(yàn)開展PNL，鹿角狀結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療

6).完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石

7).巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3次），每次手術(shù)時(shí)間不宜過長，或聯(lián)合應(yīng)用ESWL輔助或“三明治”方法治療。目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.4.輸尿管結(jié)石的治療5.4.1.治療選擇絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。注意：只有純尿酸結(jié)石才能通過口服溶石藥物溶石治療（多見于考試-zsw）微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術(shù)（僅1-5.4%）取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法。這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.4.輸尿管結(jié)石的治療直徑≤1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)

5.4.3.1.適應(yīng)癥

⑴輸尿管下段結(jié)石。

⑵輸尿管中段結(jié)石。

⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。

⑷ESWL后的“石街”。

⑸結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤（移行上皮腫瘤-zsw）。

⑹透X線的輸尿管結(jié)石。

⑺停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。禁忌癥：同經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

5.4.輸尿管結(jié)石的治療目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)說明：該圖選自百度文庫選用目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.4.3.輸尿管鏡取石術(shù)5.4.3.5.術(shù)后放置雙J管遇有下列情況，建議放置雙J管：（1）較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)。（2）輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。（3）輸尿管損傷或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)。（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石。（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療。（8）伴有明顯的上尿路感染。

時(shí)長：一般放置2-3周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，需4-6周目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.5.1.膀胱結(jié)石

5.5.1.1.治療方法的選擇

5.5.1.2.膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療（經(jīng)尿道激光—首選、氣壓彈道—推薦、機(jī)械碎石—可選）

5.5.1.3.體外沖擊波碎石兒童可選擇成人原發(fā)性膀胱結(jié)石＜3cm可采用

5.5.膀胱和尿道結(jié)石的治療目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.5.1.4.膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療手術(shù)指征：較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石；巨大結(jié)石（多大？大于3cm-zsw）；合并前列腺增生癥或尿道狹窄等需要開放手術(shù)治療時(shí)；膀胱憩室內(nèi)的結(jié)石，尤其是巨大膀胱憩室者；合并需要開放手術(shù)治療的膀胱腫瘤；在膀胱異物基礎(chǔ)上生長（圍繞異物生長）的結(jié)石；因?yàn)榉N種原因無法進(jìn)行腔鏡手術(shù)者等-zsw。

5.5.膀胱和尿道結(jié)石的治療目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.5.2.尿道結(jié)石5.5.2.1.治療方法的選擇可選擇推入膀胱，再行碎石5.5.2.2.并發(fā)癥主要是尿道狹窄

5.5.膀胱和尿道結(jié)石的治療目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.6.1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則雙上結(jié)石比例：15%條件較好者（一般狀況較好、結(jié)石清除相對(duì)容易），可同時(shí)行微創(chuàng)治療（zfb）①雙側(cè)輸尿管結(jié)石如果總腎功能正常或處于腎功能不全代償期，血肌酐值﹤178.0μmol／L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石（條件允許，可同時(shí)行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石）。

5.6.結(jié)石治療的注意事項(xiàng)P151目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.6.1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與病人一般情況。④雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與病人一般情況改善后再處理結(jié)石。

5.6.結(jié)石治療的注意事項(xiàng)P151目前五十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.6.1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要病人情況許可，應(yīng)及時(shí)外科處理（急—zsw）。如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待病人一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。⑥對(duì)于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的病人，建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂，并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。

5.6.結(jié)石治療的注意事項(xiàng)P151目前五十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)5.6.2.合并尿路感染的結(jié)石的處理原則所有結(jié)石患者都必須進(jìn)行菌尿檢查，必要時(shí)行尿培養(yǎng)。指導(dǎo)應(yīng)用抗生素。梗阻明顯、集合系統(tǒng)感染結(jié)石需雙丁管、經(jīng)皮腎穿刺造瘺。上尿路梗阻并感染，尤其急性炎癥期不宜碎石。容易發(fā)生感染擴(kuò)散、膿毒血癥。必選先控制感染，單用抗生素常無效，經(jīng)皮腎微穿刺優(yōu)選。

5.6.3.殘石碎片的處理——為新結(jié)石的形成提供核心。

5.6.4.石街的治療

5.6.結(jié)石治療的注意事項(xiàng)P152目前五十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)腎功能完全喪失石街目前五十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)

5.6.5.妊娠合并結(jié)石的治療妊娠合并尿路結(jié)石較少見，發(fā)病率小于0.1%，其中，妊娠中、晚期合并泌尿系結(jié)石較妊娠早期者多見。B超檢查首選，MRI次之。保守治療首選。對(duì)于妊娠的結(jié)石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。妊娠期間麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)很難評(píng)估，妊娠前3個(gè)月（早期）全麻會(huì)導(dǎo)致畸胎的幾率增加（一般認(rèn)為這種機(jī)會(huì)很小）。腎積水并感染積液者，妊娠22周前在局麻及B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)為最佳選擇，引流的同時(shí)尚可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。約30%的患者因保守治療失敗或結(jié)石梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎衰竭而最終需要手術(shù)治療。

5.6.結(jié)石治療的注意事項(xiàng)P154目前六十頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防

6.1.1.1.增加液體的攝入

6.1.1.2.飲食調(diào)節(jié)

⑴飲食鈣的含量鈣的攝入量為800-1000mg/d

⑵限制飲食中草酸的攝入

⑶限制鈉鹽的攝入少于2g

⑷限制蛋白質(zhì)的過量攝入動(dòng)物蛋白復(fù)發(fā)者少于80g/d

⑸減輕體重體重指數(shù)維持在11-18（體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高（m）的平方）

⑹增加水果和蔬菜的攝入

⑺增加粗糧及纖維素飲食

⑻減少維生素C的攝入少于1.0g

⑼限制高嘌呤飲食少于500mg

6.尿路結(jié)石的預(yù)防和隨訪目前六十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)藥物預(yù)防性p157⑴塞嗪類利尿藥主要用于減輕高鈣尿癥

⑵正磷酸鹽減少鈣的排泄，增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄⑶磷酸纖維素一直腸道鈣吸收，降低尿鈣排泄⑷堿性枸櫞酸鹽枸櫞酸鉀⑸別嘌呤醇減少尿酸鹽的產(chǎn)生⑹鎂劑與草酸結(jié)合，降低草酸與鈣結(jié)合⑺葡胺聚糖抑制草酸鈣結(jié)石生長⑻維生素B6草酸代謝的輔酶之一，可以減少草酸排泄⑼中草藥

金錢草、澤瀉等，但是缺乏臨床療效觀察的報(bào)道（可以試-zsw）6.尿路結(jié)石的預(yù)防和隨訪目前六十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十八點(diǎn)6.1.2.尿酸結(jié)石的預(yù)防p158

6.1.2.1.大量飲水增加尿量（保持2000ml以上）

6.1.2.2.堿化尿液pH值

6.1.2.3.減少尿酸的形成

（尿PH4.5-8.0,肉酸素堿，-zsw）6.尿路結(jié)石的預(yù)防和隨訪目前六十三