圍術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷治療與預(yù)防

圍術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷、治療和預(yù)防北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科袁訓(xùn)芝吳新民深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)方面，近來(lái)，人們傾向于將兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)[1]。國(guó)外有關(guān)深有關(guān)靜脈血栓形成的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料多來(lái)源于70-80年代，美國(guó)每年大約有200萬(wàn)人發(fā)生深靜脈血栓形成，有60萬(wàn)人發(fā)生肺栓塞，其中6萬(wàn)人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。我國(guó)圍術(shù)期深靜脈血栓的發(fā)病率并未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道2003年2月－2003年4月，我院麻醉科入選233例大手術(shù)病人，于術(shù)后3－10天行超聲檢查了解有無(wú)形成深靜脈血栓，結(jié)果總的血栓檢出率為47.64%，與國(guó)外報(bào)道的數(shù)字相近；其中3例病人形成近端深靜脈血栓，其發(fā)生率為1.29%。按照手術(shù)科室化分，普通外科發(fā)病率49.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，泌尿外科47.2%，骨科35%。39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要為骨科大手術(shù)病人），深靜脈血栓形成的發(fā)生率為43.59%（17/39）。一、圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素發(fā)生的原因有血管損傷、凝血因子異常和局部血液淤積。體內(nèi)存在的自然凝血、纖溶因子及抑制劑在維持血液正常流動(dòng)和止血方面是一個(gè)復(fù)雜的平衡過(guò)系統(tǒng)，在這個(gè)平衡系統(tǒng)中，某些先天性或獲得性的變化可使血栓易于形成，（一）、手術(shù)導(dǎo)致DVT的原因血管損傷：手術(shù)操作和體位；關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應(yīng)；大腿止血帶；高凝狀態(tài)：麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷后組織因子釋放激活外性源凝血系統(tǒng)或凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的遺傳性高凝狀態(tài)使凝血加強(qiáng)。靜脈血流減慢：術(shù)前活動(dòng)減少；麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)；術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床；都使靜脈血流明顯減慢大手術(shù)，尤其開(kāi)胸，開(kāi)腹、骨盆、下肢、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)；創(chuàng)傷，尤其骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷無(wú)論手術(shù)與否；妊娠、分娩等同時(shí)存在導(dǎo)致DVT三種因素而且相互作用加速DVT，是DVT的高危病人。（二）、圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)因素術(shù)前內(nèi)科藥物治療的病人包括惡性腫瘤、腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期制動(dòng)的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、呼吸衰竭及一些感染性疾病等，都是VTE的誘因尤其存在先天性危險(xiǎn)因素時(shí)（如表1）唱腐表莖1局靜脈血栓栓齊塞的危險(xiǎn)因律素扒患者因素蘭地他先前耽的普VTE*蚊蝦住年齡大裹于良40盼傻灶妊娠，產(chǎn)后豐期結(jié)陪稀靜脈曲張債類(lèi)扣顯著肥胖汽易患疾病灰丟佛惡性腫絹瘤再*愁儲(chǔ)南癌癥化療敲湖嚼癱增瘓島*爺垃蝦長(zhǎng)期不活動(dòng)所給律大的創(chuàng)軍傷杠*昨篇己下肢損傷或分骨干折椒*遼斃亭留置的導(dǎo)管辜惜獎(jiǎng)家族性高凝插狀態(tài)摩劈痛肝素誘發(fā)的溪血小板減少聾癥紅欣奶充血性心力愉衰竭影繭元急性心肌梗浩死律鈔攀炎癥性腸病開(kāi)膀撥腎病綜合征妻殿訂口服避孕藥夾抓難雌激素應(yīng)用旨手術(shù)類(lèi)型亦華沉下肢骨科手改術(shù)凝*伯棗刷全葡麻剛>3只0咽分鐘香*謝VT侍E局常見(jiàn)的危險(xiǎn)婆因素個(gè)幾個(gè)危險(xiǎn)因拋素合起來(lái)對(duì)慰于通VT窩E米的發(fā)生至少哥是相加的作裹用，發(fā)茅生余靜緒脈練血栓栓塞的制可能性取決雄于危險(xiǎn)因影素的多少和廚嚴(yán)重程度卷。叼200扎0爸年第六界美勾國(guó)胸科彩醫(yī)師協(xié)會(huì)鞏（出ACC粒P窩）通過(guò)對(duì)這系些危險(xiǎn)因素吼的評(píng)價(jià)，術(shù)然前、后行血克栓的危險(xiǎn)分早層，桂可被分為低嬸、中和高危閃和極高危四鋒級(jí)，根據(jù)危私險(xiǎn)分層積極儉采用抗栓措菌施。泳二、深靜脈氧血栓形成的墨病理生理新靜脈粗大，數(shù)壓力低，流跟速慢，剪切舒應(yīng)力低，不擇易導(dǎo)致血小鹿板激活。靜飛脈血栓的形遲成不同于動(dòng)銅脈血栓，局懷部血流淤滯油在血栓形成儲(chǔ)中起重要作贏用，血管損員傷多為誘因井；血栓形成樣過(guò)程主要為舒血小板參與套下的凝血酶樹(shù)形成，血小灘板不是血栓帳主要成分，雙相應(yīng)的治療尺也應(yīng)以抗凝墓血酶為主。鞠深靜脈血栓矮形成的主要理危害素是欲破打碎、脫落引擾起急性肺栓檔塞，大塊血陽(yáng)栓脫落可至鋸病人立即死拜亡，反復(fù)小善塊脫落可導(dǎo)協(xié)致慢性血栓監(jiān)栓塞性肺動(dòng)蹈脈高壓的形慧成妄。診斷深靜纖脈血栓形成攻者肺灌注掃偉描附50掉%堵左右發(fā)迷現(xiàn)有肺栓塞樹(shù)，有癥狀的稅肺栓栗塞會(huì)70價(jià)%燃伴有無(wú)癥狀速的深靜脈血辛栓形成。另扭外，由于血翼栓機(jī)化引起酷靜脈瓣膜功兵能不全或持肢續(xù)梗阻的結(jié)駝果，血栓后圖綜合征緊(post捷-thro驢mboti捧csyn滴drome愧)障非常常見(jiàn)，舅長(zhǎng)期隨訪發(fā)常生率，近端欲血栓在半數(shù)奔以上，小腿劫血栓占三分秘之一。常見(jiàn)裁癥狀為腿腫斥、小腿疼痛符，少見(jiàn)皮膚譽(yù)潰瘍，靜脈貞性跛行等，打影響工作和露生活質(zhì)量?jī)x[1,3]朗。繩下肢靜脈血熔栓形成可累亦及淺靜脈、悉小泛腿蓮深靜脈和近救端深靜脈，喇不同部隙位的廉血栓有著明叨顯的不同預(yù)閥后。淺靜脈暴血栓多為良挨性，但偶可棵延伸至深靜眼脈；小腿深輩靜享脈血栓與近蓄端者比較，拐血栓體積較腸小，多無(wú)癥撓狀，吼常可完全自價(jià)溶，但向近斧端延伸可致叛命。大的深千靜脈血栓很嚼少能完全自體溶，單純肝紙素抗凝能完擠全溶解者不滅足邊10怠%闖，是形成急呆性肺栓塞的支主要栓子來(lái)牲源零[1]悉。繼深靜脈血栓武形成經(jīng)常從避小腿開(kāi)始，燙當(dāng)深靜脈血否栓形成引起姓癥狀時(shí)，超層過(guò)歪80砍%除已經(jīng)累及到繁膕靜脈甚至夏更高位置（哭近端深靜脈峰血栓形成）要。孤立的小拖腿深靜脈血襲栓形成大約冒有賴(lài)20諸%積發(fā)病一周內(nèi)還延伸累及近環(huán)端靜脈，小耕腿深靜脈血堆栓形接成撿7婦％引起肺栓徐塞，而近劉端爸者計(jì)卻常發(fā)生咳[3]駕。么三、深靜脈黑血溉栓形成的診窗斷露DV莫T支的臨床經(jīng)過(guò)挪往往比較隱吊匿，濫大仰約梨80普%扒的深靜脈血解栓形成病例饞無(wú)臨床癥狀乒，尤其遠(yuǎn)端胃者。攤有時(shí)深靜脈藝血栓形成等的第一個(gè)臨犁床表現(xiàn)就是瓦肺栓塞。患并肢腫脹不適鉛感，兩下肢蓮粗細(xì)不等，聞沿靜脈血管寒疼痛與壓痛含，慢性者可工出現(xiàn)淺靜脈株曲張、皮膚甲營(yíng)養(yǎng)障礙和積慢性水腫。弓深靜脈血栓帝形成的診斷慌手段有加壓共超聲成像狼(comp孟ressi甜onul余traso畝nogra搬phy)融、靜脈造影牽(veno驚graph茅y)哭和阻抗體積跳描記法步(impe四dance歪plet允hysmo痛graph搜y)結(jié)。駐彩超血管不皺可壓迫、聲愁音消失鵲，攤而暈正常壓迫和貞呼吸對(duì)血流適有姨影響。加鴨壓超聲成像債對(duì)診斷近端漂靜脈血栓形齒成的敏感海性約90治%氏以上，陽(yáng)性莫預(yù)測(cè)值大嫩于策90御%攜，準(zhǔn)確性明掀顯高于阻抗遭體積描記法滿，而且為無(wú)閉創(chuàng)檢竟查，應(yīng)為首騾選。什也有人將血拉漿夸D喉-聞二聚體測(cè)定糊與加壓超聲辰成像或阻抗勉體積描記法械結(jié)合，在非龍手術(shù)病人兩以者皆陰性可勸排除靜脈血酬栓形成鎖[3]飽。手術(shù)后短閣期熔D饒-婆二聚體幾乎農(nóng)都是陽(yáng)性的頂，對(duì)于深靜興脈血栓形成療的診斷或者勢(shì)排除診斷價(jià)矮值不應(yīng)很大敢，但可用于牛術(shù)份前榮DV京T無(wú)篩選。砍125舊I級(jí)標(biāo)記的纖維雕蛋白原可摻鋤入血栓，用泊于檢出發(fā)展評(píng)中的血栓，慚在許多研究丙中使用，臨取床實(shí)用價(jià)值拍不大浸[夕3-4]襯。靜脈造影鉤診斷準(zhǔn)確，誕但喊屬錄于丹有創(chuàng)檢查，止且費(fèi)用高捎四、深靜脈叉血栓形成的鳳預(yù)防夠血栓一旦形謎成，往往造趣成嚴(yán)重后果競(jìng)，因此防重道于治。對(duì)于剩深靜脈血栓私形成的預(yù)防卸，低分子肝僅素至少與普接通肝素一樣住有效，應(yīng)用咽起來(lái)更方便返，無(wú)須監(jiān)測(cè)上[5]暈。理論上，母作為手術(shù)的此一級(jí)預(yù)防，連最好術(shù)前開(kāi)居始用藥。歐蜜洲的試驗(yàn)多種于術(shù)前開(kāi)始扁，而北美多偶于術(shù)緞后氏12~2蟻4義小時(shí)開(kāi)始應(yīng)繁用，主要是蒸擔(dān)憂術(shù)中出尺血可能增加監(jiān)，預(yù)防血栓客的效果以歐傷洲的試驗(yàn)更善好抄[6]縮。在涉及區(qū)工域麻醉或止貓痛而行脊椎粘穿刺或放置遠(yuǎn)硬膜外導(dǎo)管最的所有病例器中，應(yīng)謹(jǐn)慎中使用預(yù)防性度或治療性的笛抗凝措施。攔術(shù)前、后應(yīng)師行血栓的危沈險(xiǎn)分層，根因據(jù)危險(xiǎn)分層瞞積極采用抗宇栓叮措極施節(jié)。可以采取鍬物理、藥物凳方法或兩者盛聯(lián)合預(yù)防深增靜脈血栓的版形成。搏分級(jí)加壓彈罵性長(zhǎng)襪拜（跌Grade碰dcom凍press宰ione迎lasti伐csto斥cking協(xié),E咳S著）：可單獨(dú)纏或與藥物同甩時(shí)使用切凈間歇?dú)鈮貉b傅置躺（粱inter河mitte兼ntpn紅eumat餡icco供mpres義sion,嘉IP辛C捧）：可單獨(dú)絞應(yīng)用，或與遠(yuǎn)分級(jí)加壓長(zhǎng)賣(mài)襪愁和配/俘或藥物治療惠結(jié)合應(yīng)用。六低劑量肝茂素云(low-炊dose千unfra娃ction傻ated夜hepar紅in,LD恩UH餡)赴：扎5000勺U敢每天二次，麻皮下注射。要低分子肝元素簡(jiǎn)(LMWH畏)靠：皮下低分虹子肝素，高溪危病蓬人蓮使渠用較高劑量六，御約由4000陶U灣每日一艘次，術(shù)前開(kāi)督始或者弓約術(shù)3000姐U停每日兩次，糾術(shù)后開(kāi)埋始；中危病泊人芳約澆3000瘋U治每日一次，勸術(shù)后開(kāi)始。賠華法令：多碑于術(shù)后開(kāi)始訴，調(diào)整費(fèi)劑量窩至賢INR2.規(guī)0-3.交0撥。凱勁我們傲連續(xù)入選胸微外科（肺癌提、食管癌等摘）、泌尿外撐科（包括腎兩癌、輸尿管槳癌、前列腺幅癌、膀胱癌鳳等）及肝膽證外科（肝癌亂、膽囊癌氣、效胰腺癌罪及膽管探查獵等）等進(jìn)患者漁24項(xiàng)0荷例。分劈為藥4尖組，即對(duì)照供組集(C鼠)架和三個(gè)實(shí)驗(yàn)控組，實(shí)驗(yàn)組繞包括臉E子S赤組、依E判S圾＋亭IP戚C騰全程應(yīng)用組包（術(shù)前開(kāi)始昌）、浸E退S施＋寇IP埋C化術(shù)后應(yīng)用組獄。逐步加壓媽長(zhǎng)襪和間歇顯氣壓裝置均根由美國(guó)泰科薯醫(yī)療提供，桂名稱(chēng)鍛為罩TC文D練梯度壓力抗茄栓襪哥和寬S門(mén)CDRE阿SP解ONS并E拉壓力抗栓伐泵依。攤C綢S囑組：患者入彈室后，測(cè)量哭大腿根部周拳徑挨（撒A械），球如抱A因63.5C絡(luò)M僻選腿長(zhǎng)型彈寶力襪；然后恭測(cè)量小腿最快粗雹部分周宇徑聞(B闊)仗，道B卸30.5c冠m近選小號(hào)悠，色30.5c污m<B霸38.1c的m釀選中號(hào)閑，做38.1c名m<B濤44.51內(nèi)c析m主選大號(hào)，囑擔(dān)患者出院后晌活動(dòng)接近正棕常人后脫掉爸；閥E臘S+IP劉C弊全程組：按叼E壘S匹組選好合適件襪子，將合計(jì)適型號(hào)壓力鹿腿套（型號(hào)趙與襪子一叢致）固定在屯襪子外面，憐連蹲接瓜IP匙C德，手術(shù)切皮齊前即刻開(kāi)始餡應(yīng)用，持續(xù)北應(yīng)用至次日羽晨，然后每因隔幸2響h勿應(yīng)餐用鉛2巷h穩(wěn)，一直應(yīng)用鍬到患者下床艘活動(dòng)；蜻E扣S+IP圍C咳術(shù)脊后潛組：手術(shù)結(jié)堆束回病房果或榨IC卡U耽即刻開(kāi)扒始應(yīng)用，持氧續(xù)至次日晨婦，然后每扭隔艦2羞h(yuǎn)惑應(yīng)廳用縣2素h躍，一直應(yīng)用盾到患者下床提活動(dòng)。誠(chéng)下肢血管超影聲檢查：所松有患者于術(shù)紗后瞞3~8逗d部使用美曾國(guó)百鐵勝依Du角3顯型高分辨率由床旁彩色多斯普勒超聲，搜行雙下肢深雀靜脈血管超盜聲檢查。加培壓超聲縱切肯和橫切血管櫻不可壓迫，龜血流及聲音傾消失為超聲炒診斷靜脈血劈栓形成的標(biāo)止準(zhǔn)垃。辜血栓相關(guān)指晴標(biāo)測(cè)定：連茂續(xù)蛋3棵0咳例對(duì)照組和刺E嶺S+IP江C襪全程組患者境于麻醉前、陳切吵皮在卵2遠(yuǎn)h帆和術(shù)枕后杜24核h覺(jué)采集靜脈歷血卡2m宋l勇，處用別美譽(yù)國(guó)患Advan啊c倦e聽(tīng)全自動(dòng)凝血積儀檢觀測(cè)停D榜-什二聚體隨（笨D-很D辦）、凝血酶息原時(shí)間賠（隙P翻T良）和活化的棍部分凝血活恩酶時(shí)間搬（燃AP護(hù)T云T墳）等。采用粉美首國(guó)泉Anths崖200侍1將酶標(biāo)儀，酶侮聯(lián)免疫雙抗繁體夾心法鄭（螺EL燥IS急A殿）測(cè)定組織慮型纖溶酶原切激活劑鹿（權(quán)tPA講-Ag供）、組織型幟纖溶酶原激荒活劑抑制劑村（扔P剃A逼I容）及血管性右血友病因子監(jiān)（堅(jiān)vW妙F救）顧。匠患者年喬齡撫4束0棟歲今~8桿6過(guò)歲，歸男踩17窮1菜例，茅女槳6潤(rùn)9釣例。四組患爸者性別、年謝齡、體重及任危險(xiǎn)因素個(gè)球數(shù)沒(méi)有明顯牌區(qū)別。爐240背膠例入選患者軍中，于術(shù)防后腐3~么8茂天超聲檢缸查頌DV痛T屬發(fā)生率計(jì)在臣E樹(shù)S燒＋嫌IP怠C夢(mèng)全程組、擊E小S雙＋共IP粒C狗術(shù)后組鋤和拐單純痰ES卡組分別垮為夕15弊%碰、前23.3%拜、和獸30%熄，而對(duì)照組佳為框49.3%脅。鍛E好S拼＋餓IP鴿C委全程組、論E剛S儉＋歲IP油C撫術(shù)后組碗發(fā)生率明顯序低于對(duì)照組波（廉（撫P<0.0匪5絕））棒。拆1漆例灑E歉S傭組患者險(xiǎn)近壩端困DV棄T靠，其余均為跑遠(yuǎn)武端提DV絕T歐。礙手術(shù)剝前后血栓分即子標(biāo)志物變鼓化：實(shí)驗(yàn)組逝血凝指演標(biāo)典D-梁D澇在考切皮燙2悟h永沒(méi)有明顯變她化鉆，脹2錫4混小時(shí)明橫顯增加，而乳對(duì)照組沒(méi)有斥明顯變化天。削tPA忠-Ag冶：實(shí)驗(yàn)組溝切皮砍2藝小時(shí)明顯低械于對(duì)照組，蓬實(shí)驗(yàn)?zāi)墙M貧PA食I繳在手術(shù)雕后貧2h尊沒(méi)賊有布明顯區(qū)別糊（奸P>0.撐0性5稠）。父表汗2礦、手術(shù)前后腳血栓分子標(biāo)各志物變殲化網(wǎng)(n=達(dá)30漢，吉X謠S)聲術(shù)前土術(shù)某后襪1h巾術(shù)耗后元2頃4蓮h富P椒T白（車(chē)s罵）重對(duì)照組暗11.8菠0.5聲13.0腎0.8*港13.3特0.9*賞實(shí)驗(yàn)組稍11.6墓1.0仆12.7丘1.6*垂13.3突1星.4*華APTT玉（壩s鑄）功對(duì)照組昆26.8懸4.8灘29.1錢(qián)7.2抬28.4越4.7尋實(shí)驗(yàn)組后28.3都4.9龜30.4保8.8往28.6收4.4霜vWF構(gòu)(%)魚(yú)對(duì)照組陜155.0系31.4館132.0奸32.5組177.0姓12.2*鋤實(shí)驗(yàn)組聚138.3病45.0睬147.9恒31.3#孫185.9咽8.1*觀D-D毅(mg/L役)膜對(duì)照組匠0.3笛0.3嘆1.0邪1.5*校0.7薪0.3*糧實(shí)驗(yàn)組兵0.3宗0.2詠0.3爹0.2#腹1.4惱1.3*列tPA容-Ag邀(賀g/L)殖對(duì)總照組練16.2榆9.2卵17.6疼9.8潮16.1退7.1贏實(shí)驗(yàn)組枯18.1芳15.0質(zhì)14.8銀6.1#村18.6躺9.0隔PAI歡（容ng/m妥l陳）陸對(duì)照組富30.3阻9.5責(zé)29.3陸12.5黑36.2傘11.7墊實(shí)驗(yàn)組天35.8處11.5庸33.7跨8.4均37.3鍬11.5臉*緞與術(shù)前比較暖，葛P<0.0惹5拴；鴿#擇也實(shí)驗(yàn)組與對(duì)筋照組比較塌，兔P<0.0性5傳蛛辦我們觀察的姑結(jié)果顯示壓銅力梯度襪結(jié)美合間歇充氣袍裝置能夠有趣效地減少術(shù)戒后深靜脈血厲栓的形成。膽對(duì)于低危病災(zāi)人凳（末<2的免）可僅使用慰壓力梯度襪禾，中危病人醬（搬2過(guò)～足4嗽）穿給予痰壓力梯度襪伯結(jié)合間歇充略氣裝置或秤給予低分子是肝素，高危塔病人啞（駝>4吃夠）應(yīng)該使用鈴間歇充氣裝強(qiáng)置和低分子位肝素及華反吵林。哭多數(shù)預(yù)防血圾栓的用藥時(shí)勾間撞為凱9-1圣0的天禮，阿ACC碼P社推薦的抗凝爆時(shí)限為術(shù)您后肌7-1除0圓天，但在高楊危病人，應(yīng)積延長(zhǎng)鞠至隆3膠0羽日左右。纖五、深靜脈譯血栓形成的牽治療算治療的目的擺不僅在于預(yù)棉防血栓栓塞冠事件和血栓戰(zhàn)復(fù)發(fā)，還要翼平衡其帶來(lái)床的風(fēng)險(xiǎn)，即扔出血危險(xiǎn)性障。甜（一）肝素奪和低分子肝狂素治療脅深靜脈血栓強(qiáng)形成的治療針著眼于調(diào)節(jié)燕凝血活性和弱預(yù)防靜脈淤憲積兩方面。稱(chēng)一旦深靜脈雁血栓形成的謠診斷成立，麥連續(xù)靜脈肝樂(lè)素或皮下低寶分子肝素每間日暢1羞～自2演次，持續(xù)魂約有1綠周裳（含5~鉤1宰0薯日），若病比人沒(méi)有異常誠(chéng)出血，在開(kāi)政始肝素治療壇后壯的雀24~4給8坡小時(shí)內(nèi)口服行華法啦令辜3m樹(shù)g向開(kāi)始，調(diào)整曬劑量貪至堅(jiān)INR2.壤0襲～傭3.韻0想應(yīng)用至棉少屋3絨個(gè)月，和分存級(jí)加壓長(zhǎng)襪類(lèi)是深驚靜脈血栓形燥成標(biāo)準(zhǔn)的治沒(méi)療方法支[2-4,甩6]拿。駕（二）直接稿凝血酶抑制蓬劑注直接凝血酶于抑制劑固(照水蛭素及其蠻衍生物錄)英在預(yù)防和治復(fù)療深靜脈血耐栓形成方面摧優(yōu)于普通肝鍵素，尤其存到在肝素誘發(fā)奪的血小板減初少時(shí)可選擇卻應(yīng)用。水蛭梁素嗚15m胃g平每組1裁2杜小時(shí)，皮下腹注宿射在7幼～蠟1叔0月天。罪（三）溶栓競(jìng)療法私由于抗凝的完療效肯定，信和溶栓帶來(lái)飛的出血風(fēng)險(xiǎn)娃，術(shù)后深靜僻脈血栓形成欠很少采用溶籃栓治療。據(jù)升一項(xiàng)隨機(jī)試患驗(yàn)，溶栓療蝶法可能降混低鍛血栓后綜合宋征帶來(lái)的問(wèn)列題，目前溶梨栓怖只限于廣泛經(jīng)的髂股靜脈樓血栓病人差[3-4,剃6]聲。尿激迷酶盯20栗0幅萬(wàn)匙U喉，半小時(shí)靜勸脈滴注。腥（四）腔靜變脈濾網(wǎng)著應(yīng)用腔靜脈寄濾網(wǎng)的目央的在于預(yù)防富其遠(yuǎn)端的血膏栓脫落發(fā)生草肺栓塞，本亂身不能治療紹深靜脈血栓株，并可能加黃重距DV酸T以。腔靜脈濾晃網(wǎng)的潛在適股應(yīng)癥為抗凝虜禁忌（如抗揚(yáng)凝導(dǎo)致嚴(yán)重缺出血）或抗為凝失敗的患座者。因此不慧推薦腔靜脈誤濾網(wǎng)作為深陪靜脈血栓形亡成的治療措陡施臣[8]釋。起（五）切開(kāi)員取栓術(shù)晃手術(shù)切開(kāi)取敞栓一度被建冬議用于發(fā)種生幟7窄日以內(nèi)的近艦端深靜脈血聚栓形成，然饑而術(shù)后復(fù)發(fā)譽(yù)率非常高。必尚無(wú)足夠的辯隨機(jī)試驗(yàn)證淹實(shí)其療效和磚安全性，因輔此其應(yīng)用目獻(xiàn)前阻僅仆限于巨大靜留脈血栓伴肢灰體缺血者毅[3豆-4,6]粒。衰六、深靜脈靠血栓形成與陵肺栓塞欄肺栓塞常見(jiàn)算的栓子來(lái)源焰包括：下肢誘近吊端故DV富T芬，遠(yuǎn)口端尺DV逮T絨、盆腔血栓謊形成，腎貢臟休/版下腔靜脈血奉栓形成，正右心房檢和鋒上肢靜脈顆系統(tǒng)血栓形貌成。多數(shù)肺崖栓子來(lái)源于陽(yáng)下肢深靜脈侍。轎遠(yuǎn)慢端細(xì)DV尊T點(diǎn)肺栓塞發(fā)生棍率販7脾%鑰，近敘端港DV版T惑肺栓塞發(fā)生化率族70賠%嫌；遠(yuǎn)沿端逮DV臉T辱多無(wú)癥狀，仇近端多有癥判狀。精累及股靜脈宣，肺栓塞發(fā)援生豈率禮67%談，嚷累及盆腔靜沖脈發(fā)生啟率衰77%撞，嘗嚴(yán)重的肺栓謎塞，血栓多貨存在于近端們。律DV患T陸經(jīng)常從小腿制開(kāi)始，獸當(dāng)粥DV脈T懇引起癥狀時(shí)歪，超你過(guò)價(jià)80參%飛已經(jīng)累及到埋膕靜脈甚至并更近端的靜勻脈部位（近爺端漢D踩V穴T眾）。孤立的塞小接腿楊DV辟T烘大約愈有彈20升%榆發(fā)病一周內(nèi)旋延展累及近購(gòu)端靜脈。匠有癥狀的近付端深靜脈血聚栓形成病人歲，如行肺灌刮注掃描，觸50%~8贏0%把可以發(fā)現(xiàn)肺挖缺損奔。鏡栓塞疑部位恨：殿雙側(cè)、多發(fā)僅多于單發(fā)男，物雙側(cè)卷占畏57纖%血，單顆側(cè)墓42%益；襯下肺多于上稱(chēng)肺作；碎右側(cè)多于左爸側(cè)析；魄反復(fù)發(fā)生可接能很常見(jiàn)孩。闖手術(shù)后出現(xiàn)齡不明原因、濱難以解釋的干呼吸困難和看低氧血癥應(yīng)怨，嚴(yán)重時(shí)發(fā)豐生暈厥或猝冶死，應(yīng)高度居懷疑發(fā)生肺羞栓塞，然后玉配合超聲、簽螺寇旋咱C凝T芒、肺動(dòng)脈造林影及同位素洗掃描等進(jìn)一撿步確診。治缺療急性期溶評(píng)栓為主，可膜使肺栓塞死悟亡率止由捷3畝6圣％降減到悄8猾％，同時(shí)肝育素抗凝。參考文獻(xiàn)液Hirsh廚J,H協(xié)o描a廚kJ.哨Manag崇ement貨單ofde謊epve摘inth父rombo廚sisa屈ndpu示lmona吉ryem少bolis雷m.A濫state轎men輸tfor蹦heal她thcar秧epro盜fessi析onals早.Cir頁(yè)culat盒ion,獨(dú)1996,逆93:患2212-倦2245.頓顏Rosen健daal租FR.V孤enous澤thro艱mbosi拴s:a薦multi帆causa宗ldis槍ease.屬Lanc炒et,1臘999,萬(wàn)353:酬1167-穗1173.爽想Ginsb岡ergJ錢(qián)S.Ma創(chuàng)nagem噸ento怕f咱v憶enous退thro憲mboem居b轉(zhuǎn)olism議.NE擱nglJ遇Med,挽1996鋒,335隱:1816鋤-1828棒.波Lensi腹ngAW蹈A,Pr糖a到ndonl甜P,P似rins糟MH,e汪tal.僻Deep薄-vein紛thro厚mbosi意s.La侍ncet,叨1999均,535做:479扶-485.河Kakka潑rVV,輕Boec盤(pán)klO,確Bone這nB.竿Effic喝acya律ndsa宋fety喊ofa案low-m段olecu臟lar-w顏eight盡hepa應(yīng)rina但ndst駐andar在dunf事racti受o除nated列hepa貪rinf達(dá)o研rpro莖phyla描xiso珍fpos弱toper索ative示veno屠usth婚rombo壺embol儲(chǔ)ism.旱Eur羊opean車(chē)mult糊i-cen令tert碎rial.量Worl錄dJS斗urg,犁1997,材21:扔2-9.充Hull惰RD,P罪ineo豪G,Va金lenti雄neKA閘.Tre伶atmen樸tand造prev息entio稿nof賺venou桌sthr滑omboe窯mboli咬sm.S吳emina灶rsth剝r(jià)omb挨hemos喜t,19廊98,2猛4(Sup胡pl1)武:飽弟21-31踩.騎Clagg樓erC推P,An宵derso乏nFA,王Geer月tsW,貿(mào)eta鐮l.歌Preve蓄ntion材ofv面enous猴thro縮mboem什bolis隔m.Ch乳est,籃1998,至114:誼531S宴-560S轉(zhuǎn).探Decou免susH析,Lei秩zorov際icsA夕,Par毒entF箱,et據(jù)al.爽Acli喪nical裝tria源lof咳vena順caval莊filt港ersi嘉n直the畝prev油entio礦nof谷pulmo征nary伏embol奪ism凝賀in螺pati稈ents劍with閃秘proxi億mald克eep-v逗e數(shù)inth瑞rombo施sis.遮NEng哭lJM籌ed,1梳998,畝338:喝409-4裙15.餃圍術(shù)期深靜趣脈血栓形煤成的診斷、避治療和預(yù)防（摘要）腎北京大學(xué)第個(gè)一醫(yī)院麻醉隸科教航袁訓(xùn)愁芝芒陵繡吳新民鍋絕大多數(shù)肺維栓塞的栓子硬來(lái)源于深靜永脈血栓形成淡，們一般悠將刃深靜脈血栓乘形成和肺栓鴨塞垃合稱(chēng)為靜脈貴血栓栓塞。刑一、深靜脈五血栓形成原捷因耀發(fā)生的原因仇有血管損傷扁、凝血因子渣異常和局部遵血液淤積。舌二、圍術(shù)期府導(dǎo)腫致彼DV弦T浪的危險(xiǎn)因素榴術(shù)前內(nèi)科藥千物治療的病益人包括惡性爆腫瘤、癱瘓距或長(zhǎng)期制動(dòng)并的病人、高永血壓、糖尿愚病、心肌梗賽死、房決顫值、腦卒中、較充血性心力菌衰竭、呼吸波衰奶竭、肥胖及炭一些感染性林疾病等，都勒是榨VT師E條的誘因，尤曬其存在先天季性危險(xiǎn)因素律時(shí)。徑三、深靜脈劃血栓形成的輝診斷歡深靜脈血栓肝形成的費(fèi)診斷手段的移主要手段是箏加壓血管超弦聲。彩超血蕉管不可壓迫貞、聲音消失盈，而正常壓口迫和呼吸對(duì)宣血流有影響轟。加壓超聲母成像對(duì)診屢斷拳DV游T吃的敏感您性址90樓%走以上，陽(yáng)性批預(yù)測(cè)值大撕于六90桶%亡。瞎所有手術(shù)病字人術(shù)浙后忠D虧-討二聚體都應(yīng)