慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)2017(更新版)

慢阻肺急性加重，最新版專家共識(shí)怎么說AECOPD概述：AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性)，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等)。通過治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。AECOPD的誘因：AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴癥狀的突然變化(基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況)超過日常變異范圍。2017年GOLD報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重的生物標(biāo)志物，較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加，可以指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個(gè)體化治療，但是還需要進(jìn)一步研究1/13下載文檔可編輯血嗜酸粒細(xì)胞的臨界值。由于AECOPD的異質(zhì)性，目前不太可能指望發(fā)現(xiàn)單一的生物標(biāo)志物來預(yù)測(cè)AECOPD，以后期待有一組生物標(biāo)記物可以用來進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。鑒別診斷：10%-30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)估是否存在容易與 AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重， 與真正的急性加重難以區(qū)分。 血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料， 可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與 AECOPD區(qū)分開來。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、心電圖(ECG)和超聲心動(dòng)圖(UCG)、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等。AECOPD的嚴(yán)重程度評(píng)估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度(表1)。2/13下載文檔可編輯通常AECOPD分為：①輕度：?jiǎn)为?dú)使用短效支氣管擴(kuò)張劑(SABD)治療;②中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素;③重度：患者需要住院或急診、ICU治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。AECOPD的臨床分級(jí)：AECOPD的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，患者的急性加重嚴(yán)重程度可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，目前住院AECOPD患者的急性加重嚴(yán)重程度，根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級(jí)方法。無呼吸衰竭：呼吸頻率20-30次/min;未應(yīng)用輔助呼吸肌群;無精神意識(shí)狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%-35%濃度吸氧而改善;無PaCO2升高。為AECOPDⅠ級(jí)。急性呼吸衰竭-無生命危險(xiǎn)：呼吸頻率>30次/min;應(yīng)用輔助呼吸肌群;無精神意識(shí)狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過文丘里面罩25%-30%吸3/13下載文檔可編輯氧濃度而改善;高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50-60mmHg。為AECOPDⅡ級(jí)，適合普通病房治療。急性呼吸衰竭-有生命危險(xiǎn)：呼吸頻率>30次/min;應(yīng)用輔助呼吸肌;精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變;低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或>40%吸氧濃度而改善;高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或>60mmHg或存在酸中毒(pH≤7.25)為AECOPDⅢ級(jí)，需要入住ICU治療(表2)。AECOPD的住院治療指征和分級(jí)治療根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度和/或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先監(jiān)測(cè)氧飽和度或血?dú)夥治觯⒂^察對(duì)氧療的反應(yīng)，并判斷是否為威脅生命的急性加重。普通病房住院治療指征：4/13下載文檔可編輯(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難 ;重度慢阻肺;出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫);有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常);初始藥物治療急性加重失敗;高齡患者;診斷不明確;院外治療無效或醫(yī)療條件差。入住ICU的指征：嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差;意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等);經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒 (pH<7.25);需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。3.AECOPD的分級(jí)治療：5/13下載文檔可編輯將AECOPD的嚴(yán)重程度分為 3級(jí)：AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)目前尚無統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了便于臨床操作，根據(jù) 2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以及 2017GOLD報(bào)告，Ⅰ級(jí)，無呼吸衰竭 AECOPD患者的處理(表3);Ⅱ級(jí)，無生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭 AECOPD患者普通病房住院的處理(表4);Ⅲ級(jí)，有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭 AECOPD患者入住ICU的處理(表5)。6/13下載文檔可編輯7/13下載文檔可編輯預(yù)后不良的獨(dú)立相關(guān)因素包括：因AECOPD住院治療的患者，其長(zhǎng)期預(yù)后不佳，5年病死率約50%。高齡、低體質(zhì)量指數(shù)、伴隨疾病(如心血管疾病或肺癌)，因急性加重住院史，急性加重指標(biāo)的臨床嚴(yán)重程度、出院后是否需要長(zhǎng)期氧療以及藥物維持治療的依從性等。呼吸系統(tǒng)癥狀反復(fù)出現(xiàn)且癥狀嚴(yán)重，生8/13下載文檔可編輯活質(zhì)量差，肺功能差，運(yùn)動(dòng)耐力低， CT掃描顯示肺組織密度低和支氣管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。AECOPD患者的藥物治療1、控制性氧療：氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。2、支氣管擴(kuò)張劑：?jiǎn)我晃攵绦Е?受體激動(dòng)劑，或短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。3、糖皮質(zhì)激素：AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間， 改善肺功能(FEV1)和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)。通常外周血嗜酸粒細(xì)胞增高的 AECOPD患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)更好。而糖皮質(zhì)激素對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。 AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療。 但目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。9/13下載文檔可編輯4、抗菌藥物：（1）抗菌藥物的應(yīng)用指征：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征：①在AECOPD時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿;②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀 ;③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。（2）抗菌藥物的類型：/13下載文檔可編輯臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌(例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株)感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。（3）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)，取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。（4）初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?2組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 ;B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染：①近期住院史。②經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重(FEV1>30%)。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。/13下載文檔可編輯如患者無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑 (靜脈改為口服)。（5）初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效， 如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間;又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長(zhǎng)兩次發(fā)作的間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染， 應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%-20%的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的可能因素及其他原因。5、經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療：(1)目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療 AECOPD。/13下載文檔可編輯對(duì)疑有流感的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間：2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)頒布的“成人下呼吸道感染的診治指南(概述)”特別指出：現(xiàn)在對(duì)于懷疑流感感染的AECOPD患者不推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間<2d、并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高危患者。6、呼吸興奮劑：目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時(shí) , 可使用呼