科室會老年慢性疼痛的持續(xù)有效治療選擇解說詞版

若思本?透皮貼劑——

老年慢性疼痛的持續(xù)有效治療選擇CN-NOR-0565-V1-1114目錄老年慢性疼痛的現(xiàn)狀和特點老年疼痛藥物治療的注意事項老年慢性嚴重疼痛的阿片應用和管理丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的應用中國老年慢性疼痛的發(fā)病趨勢變化通過分析1993、1998、2003和2008年四次國家衛(wèi)生服務調查(NHSS)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛相關疾病患病率高峰期在70-79歲組的有椎間盤疾病，80歲以上組的有類風濕性關節(jié)炎。椎間盤疾病等非感染性疾病近年來明顯增加。慢性患病率增長率變化年齡組40-50-60-70-80+50-60-70-80+肌肉骨骼和結締組織33.660.576.083.182.6-0.6類風濕性關節(jié)炎8.919.028.133.335.1113.547.918.55.4椎間盤疾病13.119.719.119.919.050.4-3.04.2-4.52008年中國40歲以上中老年人口年齡別、疼痛相關疾病別慢性患病率(1／1000)錢軍程等.中國老年人口主要慢性病患病率變化與突發(fā)增長的分析.中國衛(wèi)生信息管理雜志。2011;8(3):70-74.中國老年慢性疼痛的現(xiàn)狀濟南社區(qū)老年慢性疼痛患者的調查（n=192）顯示：平均69.97歲（60-92歲），疼痛病史0.5-50年（平均11.6年），當前疼痛程度2-10分（平均4.02分）。老年慢性疼痛患者的生活質量和心理健康狀況明顯較低（p<0.001）。湘鄂渝黔四省市邊區(qū)農村80歲高齡老人的調查中（n=127）：76.4%患有慢性疼痛，中位持續(xù)時間6.3個月。慢性疼痛老人中未獲得藥物鎮(zhèn)痛者占70.1%。馮晨秋等.濟南市社區(qū)老年慢性疼痛患者生活質量影響因素的分析.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013;19(4):216-219.薛桂娥等.湘鄂渝黔四省市邊區(qū)農村高齡老年人慢性疼痛狀況調查.中國老年學雜志.2012;32((17):3744-3746.MOBILIZEBoston研究：

老年慢性疼痛的發(fā)生率與功能殘疾結論2：大約65%的社區(qū)老人患有慢性骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛。疼痛嚴重度越高，造成的活動殘疾比例越高。與無疼痛者相比，多處疼痛的老人發(fā)生活動殘疾的風險增高近3倍（RR=2.95）。波士頓地區(qū)老年人群縱向隨訪研究1目的：了解老年人日常生活的常見問題，例如平衡問題、疼痛、腳部問題、跌倒和記憶力喪失。進展：目前已發(fā)表32篇相關研究報告（截止2014.7.13），其中7篇涉及慢性疼痛。Availableat:/EggermontLH,etal.Pain

characteristicsassociatedwiththeonsetofdisabilityin

older

adults:themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyBostonstudy.JAmGeriatrSoc.

2014;62(6):1007-16.目錄老年慢性疼痛的現(xiàn)狀和特點老年疼痛藥物治療的注意事項老年慢性嚴重疼痛的阿片應用和管理丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的應用美國老年病協(xié)會2012Beer標準（潛在不當藥物PIM）

老年人不宜使用的止痛藥藥物理由建議證據(jù)質量建議強度某些阿片藥物哌替啶：常用劑量下不是有效的口服止痛藥；可能引起神經(jīng)毒性，有更安全的替代藥避免高強鎮(zhèn)痛新：可引起CNS不良反應，包括意識模糊和幻覺，比其他麻醉鎮(zhèn)痛藥更常見；避免低強非COX-2NSAIDs增加高?；颊撸ò?gt;75歲或服用口服或腸外皮質醇、抗凝藥或抗血小板藥）胃腸道出血和消化性潰瘍疾病的風險。使用質子泵抑制劑或米索前列醇可降低但不能消除風險?；颊咧委?-6個月約1%、治療1年約2-4%可因NSAIDs造成上消化道潰瘍、明顯出血或穿孔。這些趨勢隨使用時間更長而持續(xù)。避免長期使用除非其他替代藥物無效和患者使用胃保護劑（質子泵或米索前列醇）中等強吲哚美辛，酮洛酸，包括腸外給藥增加高?；颊呶改c道出血和消化性潰瘍疾病的風險（見非COX-2選擇性NSAIDs）在所有NSAIDs中，吲哚美辛的不良反應最明顯避免吲哚美辛：中等酮洛酸：高強骨骼肌肉松弛劑老年人對大多數(shù)肌松劑的耐受性都差，因為有抗膽堿能作用，鎮(zhèn)靜，骨折風險。能被老年人耐受的有效劑量值得懷疑避免中等強TheAmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel.AmericanGeriatricsSocietyUpdatedBeersCriteriaforPotentiallyInappropriateMedicationUseinOlderAdults.JAmGeriatrSoc.

2012;60(4):616-31.

PIMs=potentiallyinappropriatemedications對有電腦記錄的6個全科診室21名醫(yī)生的1137名NSAIDs處方患者的問卷調查骨關節(jié)炎患者NSAIDs處方量隨著年齡的增長而增加老年患者比例高于中青年患者,而老年人胃腸耐受性通常較差年齡服用NSAIDs的骨關節(jié)炎患者以老年人居多骨關節(jié)炎患者NSAIDs處方量百分比(%)Hawkeyetal.AlimentPharmcolTher2000;14:177-185

NSAIDs的心血管和上消化道作用最新Meta分析表明：所有昔布類，雙氯芬酸，布洛芬在大劑量下均可增加主要心血管風險（非致死性的心肌梗死，非致死性的中風，或者血管源性死亡）。所有NSAIDs類藥物（昔布類，傳統(tǒng)NSAIDs，包括萘普生）都會使充血性心衰的風險增加兩倍，并且增加胃潰瘍及其消化道出血的風險。低劑量的羅非昔布，塞來昔布及雙氯芬酸使主要心血管風險增加23%-30%，且隨著劑量增加風險也增高。A)在臨床試驗和觀察性研究中均發(fā)現(xiàn)，此類風險從用藥伊始就表現(xiàn)明顯。B)觀察性研究也表明，這種風險不會隨著用藥時間的延長而消失，但是一旦停藥就會降低。GriffinMR.High-dosenon-steroidalanti-inflammatories:painfulchoices.Lancet.2013.(Epubaheadofprint)目錄老年慢性疼痛的現(xiàn)狀和特點老年疼痛藥物治療的注意事項老年慢性嚴重疼痛的阿片應用和管理丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的應用2009美國老年醫(yī)學協(xié)會2009年美國老年醫(yī)學協(xié)會的老年患者持續(xù)性疼痛藥物治療的指南建議，對于年齡≥75歲的老年患者：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,需非常謹慎且僅用于高度選擇性的個體伴有中到重度疼痛、疼痛相關功能障礙或生活質量下降的所有老年患者,都應考慮使用阿片類藥物治療AGS.JAmGeriatrSoc2009;57:1331–1346.2011美國老年醫(yī)學會(AGS)

老年患者持續(xù)疼痛管理指南AGS.TheJournalofPain,Vol12,No3(March),Suppl.1,2011:ppS14-S20對乙酰氨基酚仍然是老年輕度疼痛的一線用藥在老年患者中，使用NSAIDs類藥物，不良反應風險加大由于COX-2選擇性抑制劑導致胃腸道風險加大，在服用COX-2的時候，老年人應同時服用一段時間的質子泵抑制劑或其他胃腸道保護劑強烈推薦中至重度疼痛，伴有疼痛相關的功能損傷或者疼痛導致生活質量下降的患者，使用阿片類藥物治療美國疼痛學會治療OA2012

老年人疼痛的藥物管理治療指南骨關節(jié)炎不應被認為是一種炎癥性疾病長期的應用，opioids比NSAID更安全。60歲相對于年輕人GI風險增3倍，并和劑量、時間相關。opioids應小量應用，逐漸增量。2012年美國風濕病學會

骨性關節(jié)炎指南老年人(75years)：強烈推薦局部使用NSIADs而非口服NSAIDsIV或V級慢性腎病患者:不應使用口服NSAIDsIII級慢性腎病患者:謹慎考慮口服NSAIDs使用的利益/風險比HochbergMC,etal.Americancollegeofrheumatology2012recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.目錄老年慢性疼痛的現(xiàn)狀和特點老年疼痛藥物治療的注意事項老年慢性嚴重疼痛的阿片應用和管理丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的應用若思本?—簡單獨特的設計若思本?(丁丙諾啡透皮貼劑)的橫斷面（非按比例）1.膚色網(wǎng)狀聚酯表層2.粘膠層無活性藥物3.分隔薄膜4.含丁丙諾啡的粘膠層5.防粘墊片（用前揭下）若思本?—簡單方便的使用敷貼在上臂外側，胸壁上部，上背部和胸側皮膚應平整、無毛或幾乎無毛用剪刀修剪毛發(fā)用清水清潔敷貼處皮膚貼敷7天7種可能的劑量組合最大劑量是40mg（40μg/h）一次最多2片敷貼若思本?—簡單的劑量組合Norspan?TransdermalPatchProductMonograph.MundipharmaPteLtd.December2009.1.FilitzJ,etal.EurJPain2006;10:743–748.2.Norspan?TransdermalPatchProductMonograph.MundipharmaPteLtd.December2009.3.PloskerGL,etal.Drugs2011;71(18):2491-25094.EltahtawyA,etal.JClinPharmacol2001;41:1027.Abstract56.若思本?—簡單的劑量調整腎功能不全患者不需調整劑量1輕到中度肝功能不全患者不需調整劑量2老年患者無需調整劑量3不同年齡、性別不需調整劑量4KapilPR,etal.JPainSymptomMange.2012Sep.[Epubaheadofprint]若思本?—持續(xù)7天穩(wěn)定釋放丁丙諾啡若思本?10mcg/hr1貼若思本?10mcg/hr2貼若思本?10mcg/hr3貼去除若思本?濃度(pg/mL)使用后時間（小時）丁丙諾啡平均血漿濃度隨時間變化曲線，36名受試者中的10人完成了3個連續(xù)7天的丁丙諾啡透皮吸收系統(tǒng)（BTDs）。本圖為每7天的周期內，丁丙諾啡的疊加平均血漿濃度。試驗證明，若思本持續(xù)7天穩(wěn)定釋放丁丙諾啡；連續(xù)使用，各周藥代動力學表現(xiàn)相似。穩(wěn)態(tài)時，老年人組和中年組的血藥濃度-時間曲線下面積(AUCtau)相似。TawilNA,etal.EurJClinPharmacol(2013)69:143–149若思本?—持續(xù)7天穩(wěn)定釋放丁丙諾啡這是一個針對健康人群的多劑量、開放、平行對照研究。按年齡分為兩組（中年組，50-60歲；老年組≥75歲），每組37人。pg/mL兩組丁丙諾啡平均血漿濃度均數(shù)+/-標準差均數(shù)老年組中年組小時丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛的療效長期服用NSAIDs治療慢性骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛效果不佳的患者換用丁丙諾啡透皮貼劑后，疼痛癥狀明顯減輕1。丁丙諾啡透皮貼劑治療65歲中重度慢性疼痛患者的效果與中青年患者相當，甚至可能更優(yōu)2。B?hmeK,etal.Applicationofseven-daybuprenorphinetransdermalpatchinmultimorbidpatientsonlongtermibuprofenordiclofenac.MMW-FortschrMed2010;152(IV):125-32.LikarR,etal.Comparableanalgesicefficacyoftransdermalbuprenorphineinpatientsoverandunder65yearsofage.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):536-43.開放研究?；颊甙?5歲（n=30）、51-64歲（n=27）和50歲（n=25）分組，使用丁丙諾啡治療4周?；颊咛弁床∫虬ü趋兰∪庀到y(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、損傷、腫瘤和非特異病因等。丁丙諾啡平均劑量35g/h(65歲),50g/h(51-64歲)和40g/h(50歲)。*與其他年齡組比較p<0.005丁丙諾啡透皮貼劑在老年患者中的不良反應15項慢性疼痛治療研究中，5415名接受丁丙諾啡透皮貼劑治療的患者中25.4%65歲，8.4%75歲。<65歲患者較多出現(xiàn)頭痛和敷貼部位不良反應（如瘙癢、紅斑和皮疹）65歲患者較多出現(xiàn)便秘、口干、腹瀉、頭暈、乏力和嗜睡。對照研究中，與丁丙諾啡透皮貼劑治療和年齡均相關的不良反應是口干和乏力。WWen,etal.TheadverseeventprofileofButrans(buprenorphine)transdermalsysteminpatients$65and<65yearsofage.TheJournalofPain.2011;12(4),supl:63.丁丙諾啡透皮貼劑治療中老年OA疼痛研究

不同年齡OA患者的疼痛緩解程度相當隨訪2=基線；隨訪3=第1周；隨訪4=第2周隨訪5=第4周；隨訪6=第6周；隨訪7=第8周隨訪8=第12周。LOCF＝末次觀測值結轉50-60歲75歲隨訪評估時點BS-11量表評分各隨訪評估時點的平均BS-11量表評分（全分析集，LOCF）31.7%30.1%30.9%KarlssonJ,etal.Is

buprenorphine

transdermal

patch

equally

safe

and

effective

in

younger

and

elderly

patients

with

osteoarthritis-related

pain?

Results

ofan

age-group

controlled

study.

CurrMedResOpin.

2014;30(4):575-87.瑞典一項前瞻性、多中心、開放、多劑量、年齡組配對研究丁丙諾啡透皮貼劑（5-40g/h）治療12周丁丙諾啡透皮貼劑治療中老年OA疼痛研究

不同年齡患者OA癥狀的改善程度相當WOMAC量表反映OA疾病特異癥狀程度（疼痛、晨僵或軀體功能）。兩組患者經(jīng)丁丙諾啡透皮貼劑治療后的OA整體改善效果相當。各評估時點下WOMAC量表評分（全分析集）V1：篩查；V2：基線；V8：第12周方框中的菱形符號表示平均值水平線表示中位值。方框長度表25%至75%的差異豎線表示最大值到最小值。瑞典一項前瞻性、多中心、開放、多劑量、年齡組配對研究。丁丙諾啡透皮貼劑(5-40g/h)治療12周。50-60歲75歲WOMAC量表總分KarlssonJ,etal.Is

buprenorphine

transdermal

patch

equally

safe

and

effective

in

younger

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patients

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osteoarthritis-related

pain?

Results

ofan

age-group

controlled

study.

CurrMedResOpin.

2014;30(4):575-87.丁丙諾啡透皮貼劑治療中老年OA疼痛研究

不同年齡OA患者對丁丙諾啡透皮貼劑的耐受性瑞典一項前瞻性、多中心、開放、多劑量、年齡組