手外傷的康復(fù)

手外傷的康復(fù)教學(xué)目的掌握手外傷的基本康復(fù)步驟及方法熟悉手部的臨床解剖熟悉手外傷的臨床檢查與康復(fù)評定2重點與難點重點：手肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)難點：手部的臨床解剖及肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)3概述手是人類進(jìn)行正常生活和工作不可缺少的器官。人類雙手具有復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的功能，能夠靈活而準(zhǔn)確地完成捏、握、抓、夾、提、擰等動作。傷情嚴(yán)重、感染或初期處理不當(dāng)；或術(shù)后缺乏功能鍛煉，固定關(guān)節(jié)于非功能位，均會導(dǎo)致手功能喪失。45手外科的臨床檢查望診、觸診、動診和量診及特殊檢查6手的望診一般情況：營養(yǎng)、色澤、紋理、瘢痕、畸形手的姿勢7手的休息位休息位：內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對平衡狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)微背伸約10°-15°，并有輕度尺偏。8手的功能位功能位：腕背伸約20°～25°，拇指處于對掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其他手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。9上肢關(guān)節(jié)功能位肩關(guān)節(jié)：屈曲45°，外展60°，無內(nèi)外旋肘關(guān)節(jié)：屈曲90°，前臂半旋前位腕關(guān)節(jié)：腕背伸40-50°，尺偏15°，指屈肌處于最大功能位。10手的觸診溫度彈性和質(zhì)地血液循環(huán)壓痛11手的動診關(guān)節(jié)活動度(Rangeofmotion)主動與被動(activeandpassive)12手的量診關(guān)節(jié)活動度－量角器、距離肢體周經(jīng)－雙測對比肢體長度－雙測對比肢體體積－體積測量儀，阿基米德定律13功能評定－關(guān)節(jié)活動度的檢查MP、PIP、DIPTAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe）TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+DIPe）14評價標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：TAM〉220°屈伸活動正常良：TAM200°～220°為健側(cè)75%以上中：TAM180°～200°為健側(cè)50%以上差：TAM〈180°為健側(cè)50%以下極差：其結(jié)果不如術(shù)前15功能評定－肌力測試MMT握力計捏力計16功能評定－感覺測試淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺、深感覺：運動覺、位置覺、振動覺復(fù)合感覺：定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、材質(zhì)辨別覺、重量覺17整體功能測試Jebson手功能測試明尼蘇達(dá)操作等級測試MRMTPurdue釘板測試18手部肌腱損傷的康復(fù)肌腱的滑動結(jié)構(gòu)腱周組織滑膜鞘纖維鞘管20肌腱愈合途徑外源性愈合-粘連形成內(nèi)源性愈合-滑液環(huán)境21肌腱愈合過程分期纖維支架形成期：術(shù)后4－5天纖維組織增生期：術(shù)后2周肌腱塑型初期：術(shù)后3周肌腱塑型期：術(shù)后4－12周影響愈合因素：創(chuàng)傷的影響和制動的影響22手的屈肌腱拇長屈?。呵粗钢搁g關(guān)節(jié)（正中）指淺屈肌：屈手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)（正中）指深屈?。呵种高h(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（正中、尺）23指屈肌腱分區(qū)Ⅰ區(qū)：遠(yuǎn)節(jié)指骨肌腱抵止部至中節(jié)指的中部，只含指深屈肌腱或拇長屈肌腱Ⅱ區(qū)：中節(jié)指骨中部至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋平面，此區(qū)有指淺、深2條屈肌腱Ⅲ區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)，此區(qū)9條屈肌腱和正中神經(jīng)擠在一起，易引起神經(jīng)卡壓Ⅴ區(qū)：前臂區(qū)，位于屈肌支持帶上方24手的伸肌腱8條，均由橈神經(jīng)支配橈側(cè)組：拇長伸肌、拇短伸??；尺側(cè)組：4條指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。25手內(nèi)在肌掌中央肌11塊蚓狀肌4塊（正中、尺）骨間掌側(cè)肌3塊、骨間背側(cè)肌4塊（尺）26手內(nèi)在肌魚際部肌拇短展肌、拇短屈肌拇對掌?。ㄕ校┠词占。ǔ撸?7手內(nèi)在肌小魚際部，均由尺神經(jīng)支配小指展肌、小指短屈肌、小指對掌肌28為什么橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)“垂腕”畸形，而不出現(xiàn)“垂指”？29肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)要點早期（3周）控制腫脹

抬高患肢物理治療（壓力治療、超短波）主動運動控制感染超短波紫外線30肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)要點中晚期促進(jìn)組織愈合消除腫脹緩解疼痛恢復(fù)功能31屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)后固定體位：背側(cè)石膏托固定，腕關(guān)節(jié)屈曲30－45°，掌指關(guān)節(jié)45－65°，指間關(guān)節(jié)伸直位32屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)后1－2天開始早期活動，被動屈曲指間關(guān)節(jié)。在夾板范圍內(nèi)主動伸指間關(guān)節(jié)。禁止主動屈曲指間關(guān)節(jié)被動伸指間關(guān)節(jié)。維持PIP關(guān)節(jié)充分伸直位。33術(shù)后第1周:患者戴動力支具以被動屈曲、主動伸直練習(xí)為主。術(shù)后2～3周:被動屈曲、主動伸直練習(xí),逐步增加指屈肌腱活動范圍。34屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)4-5周：滑動練習(xí)：單獨指淺屈肌腱的練習(xí)，單獨指深屈肌腱的練習(xí)；鉤拳練習(xí)；直拳練習(xí)；復(fù)合拳練習(xí)。35滑動練習(xí)單獨指屈淺肌腱的訓(xùn)練方法：伸直MP、DIP固定PIP近端主動屈曲PIP36滑動練習(xí)單獨指屈深肌腱的訓(xùn)練方法：伸直：MP、PIP固定DIP關(guān)節(jié)近端主動屈曲DIP37鉤拳練習(xí)指屈淺肌腱和深肌腱的最大范圍活動方法：PIP和DIP關(guān)節(jié)屈曲MP伸直38直角握拳練習(xí)指屈淺肌腱做最大范圍滑動。方法：屈曲MP和PIP關(guān)節(jié)同時保持DIP伸直39復(fù)合握拳練習(xí)方法：屈曲MP、PIP和DIP關(guān)節(jié)，使指屈淺、深肌腱做最大滑動40屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)后第6周，輕度功能性活動。如PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。術(shù)后第7周，抗阻訓(xùn)練，如：使用強(qiáng)度各異的海棉球、塑料治療泥進(jìn)行訓(xùn)練，以維持手的抓握能力。術(shù)后第8周，強(qiáng)化抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力、耐力。術(shù)后9-12周，主動活動，強(qiáng)化患指抗阻力指屈練習(xí)。41物理療法術(shù)后第2天～2周，選用超短波、紫外線術(shù)后3~4周，選用超聲波和水療。42伸肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)手背伸肌腱表淺，損傷率高，并且容易與骨發(fā)生粘連。與屈肌腱相比伸肌腱較弱,開始主動活動時，容易過分牽伸。伸肌腱結(jié)構(gòu)扁、薄、闊，更容易斷裂。伸肌腱滑動范圍小于屈肌腱，因而在長度方面的代償能力小。傳統(tǒng)上，伸肌腱術(shù)后采用固定治療，近來研究證明，伸肌腱修復(fù)術(shù)后(Ⅳ～Ⅶ區(qū))早期在控制范圍內(nèi)進(jìn)行屈曲活動有助于瘢痕組織重新塑形，使得肌腱有較大活動度，也可防止粘連。43

指伸動作的完成并非由哪塊肌肉單獨收縮而為之，而是一組肌肉的協(xié)同作用。指背部肌腱是由這組協(xié)同運動的肌肉及肌腱移行構(gòu)成指伸肌腱裝置。44指總伸肌腱跨越掌指關(guān)節(jié)后部分纖維附于掌指關(guān)節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱經(jīng)掌指關(guān)節(jié)時為三束。中間束止于中節(jié)指骨底背側(cè)，兩側(cè)束止于末節(jié)指骨底背側(cè)。45臨床診斷如果指伸肌腱在止點斷裂或者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。46如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)（MP）和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。47Verdan分法：指伸肌腱分為8個區(qū)拇指分為5個區(qū)其中奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對應(yīng)。

肌腱指伸分區(qū)48康復(fù)治療-Ⅰ和Ⅱ區(qū)損傷

術(shù)后1～5周用支具固定DIP關(guān)節(jié)于伸展位，活動PIP關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6～8周取下支具，開始DIP關(guān)節(jié)輕柔無阻力的屈曲練習(xí)，練習(xí)過后支具固定。術(shù)后9～12周間斷卸去支具，開始輕柔握拳等功能練習(xí)，并進(jìn)行感覺訓(xùn)練。49術(shù)后1～5周用支具固定PIP關(guān)節(jié)于伸展位，活動DIP關(guān)節(jié)。術(shù)后6～8周取下支具，MP關(guān)節(jié)屈曲位，無阻力屈伸PIP關(guān)節(jié)，不練習(xí)時支具固定。術(shù)后9～10周增加主動屈伸練習(xí)，開始使用柔和動力支具以被動屈曲PIP關(guān)節(jié)。術(shù)后11～12周用主動和被動運動及支具等方法，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。Ⅲ和Ⅳ區(qū)損傷

50術(shù)后1～2周用支具將手制動于腕背伸30°，MP關(guān)節(jié)0°，IP關(guān)節(jié)自由活動的位置。在支具控制范圍內(nèi)完成主動屈指和被動伸指練習(xí)，禁止被動屈指和主動伸指。術(shù)后3～5周卸去掌側(cè)支具，囑患者完成主動屈指練習(xí)。Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ區(qū)損傷

51術(shù)后6周去除支具，進(jìn)行屈腕屈指練習(xí)和主動伸指練習(xí)，從事手指繞橡皮圈外展及橡膠泥作業(yè)。術(shù)后7周逐漸開始抗阻力練習(xí)，為恢復(fù)工作做準(zhǔn)備。52手部骨折的康復(fù)手部骨結(jié)構(gòu)及特點8塊腕骨（舟月三角豆，大小頭狀鉤）5塊掌骨14塊指骨骨短小，參與構(gòu)成的關(guān)節(jié)多，功能要求高。54骨折部位腕部：Colle’s骨折舟骨骨折（骨不連）月骨骨折（無菌性壞死）掌骨骨折指骨骨折Colle’s骨折典型移位55康復(fù)治療基本原則(1)進(jìn)行早期整復(fù)

良好的肢體固定位置

功能位,腕關(guān)節(jié)20-30°背伸,拇指對指,掌指關(guān)節(jié)半屈合適的固定范圍

腕關(guān)節(jié)不超過掌橫紋,手指骨折患指固定56手指掌指關(guān)節(jié)57康復(fù)治療基本原則(2)合理選擇固定方法重視伴隨損傷的處理積極開展早期運動關(guān)節(jié)強(qiáng)直的防治58治療重點骨折固定期（早期）消腫止痛，促進(jìn)骨折愈合。⑴抬高肢體⑵主動運動⑶物理療法59骨折愈合期（后期）：（1）消除殘存的腫脹；（2）軟化和松解纖維瘢痕組織；（3）增加關(guān)節(jié)的ROM；（4）恢復(fù)正常的肌力和耐力；（5）恢復(fù)手功能協(xié)調(diào)和靈活性。60治療方法(1)物理治療

(2)按摩

(3)運動鍛煉

(4)支具和矯形器的應(yīng)用

(5)作業(yè)療法61手部骨折常見并發(fā)癥肌腱損傷神經(jīng)損傷關(guān)節(jié)強(qiáng)直骨延遲愈合/不愈合或骨壞死62關(guān)節(jié)強(qiáng)直的防治早期處理損傷良好的固定位置早期功能鍛煉63手部神經(jīng)損傷的康復(fù)臨床表現(xiàn)運動障礙感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙65臨床表現(xiàn)主動運動消失、肌肉癱瘓，肌力、肌張力下降或喪失，出現(xiàn)特定的畸形外觀；自主區(qū)麻木、痛、溫、觸、兩點分辨覺等感受消失或減退；皮膚干燥、出汗減少或無汗；失神經(jīng)支配時間長者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。66臨床檢查1.感覺神經(jīng)損傷后的檢查正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)半、橈側(cè)3-1∕2手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚尺神經(jīng)：手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)橈神經(jīng)：手背橈側(cè)及橈側(cè)2個半手指背側(cè)近節(jié)67運動功能檢查-神經(jīng)肌肉支配正中神經(jīng)：前臂屈?。艠锛?、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半除外），手部魚際肌（除拇收?。?，第1、2蚓狀肌尺神經(jīng)：尺側(cè)腕屈肌，指深屈肌尺側(cè)半、小魚際肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇收肌橈神經(jīng)：各伸肌屬廣泛癱瘓68正中神經(jīng)：猿手橈神經(jīng)：垂腕尺神經(jīng)：爪形手運動功能檢查：典型畸形69典型神經(jīng)損傷手部畸形70爪形手71鼠標(biāo)手72733.神經(jīng)電生理檢查肌電圖（EMG）神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）注意：肌電圖檢查最好在傷后3周進(jìn)行74康復(fù)評定交感神經(jīng)功能評定1.出汗功能檢查（1）檢查者手指觸摸（2）碘淀粉試驗

2.O’Rian溫水浸泡起皺試驗75感覺神經(jīng)功能評定

1.Semmes-Weinstein單纖維感覺測定器一種精細(xì)的觸覺檢查，測定從輕觸到深壓的感覺?？煽陀^地將觸覺障礙分為5級，以評定觸覺的障礙程度和在康復(fù)過程中的變化。76評定標(biāo)準(zhǔn)分級正常輕觸覺1.65～2.83（編號）輕觸覺減退3.22～3.61保護(hù)性感覺減退4.31～4.56保護(hù)性感覺喪失4.56～6.65感覺完全喪失＞6.6577

2.兩點分辨試驗（2pointdiscrimination）

2PD試驗是一種重要的檢查方法，是對周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后，感覺功能恢復(fù)的一種定量檢查，這是對感覺客觀有效的反映。

783.移動觸覺4.恒定觸覺5.振動覺6.Tinel’s征

Tinel征是指叩擊神經(jīng)損傷（僅指機(jī)械力損傷)或神經(jīng)損害的部位或其遠(yuǎn)側(cè),而出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻走感,代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位.

79周圍神經(jīng)損傷治療目的保護(hù)代償促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)80周圍神經(jīng)修復(fù)術(shù)后治療原則1期：0－3周：消炎，消腫，鎮(zhèn)痛，促進(jìn)損傷愈合，保護(hù)修復(fù)后神經(jīng)。理療，支具固定，藥物2期：3－6周預(yù)防粘連、攣縮和繼發(fā)畸形，改善感覺3