病毒性心肌炎課件

病毒性心肌炎

授課人：趙曉萍目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)一、病毒性心肌炎的概念【定義】

心肌炎：是指病原體感染或物理化學(xué)因素引起的的心肌炎癥病變。

可分為感染性和非感染性兩大類。前者由病毒、細(xì)菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲等感染所致，后者包括變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物所致的心肌炎等。

目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)【概述】

病毒性心肌炎過去以風(fēng)濕性及白喉所致者居多，隨著生活水平的提高，近年明顯減少。

病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一類。是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤以及纖維滲出的過程。感染性心肌炎最常見的類型，呈全球性分布，以兒童和40歲以下的成年人多見。也可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.多種病毒都可引起心肌炎CoxsackievirusB組2～5型(占30%～50%)和A組9型ECHO脊髓灰質(zhì)炎病毒腺病毒流感病毒……目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)二、病因和發(fā)病機(jī)制1.很多種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病因誘因目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)2.發(fā)病機(jī)制：1）急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害；2）病毒介導(dǎo)免疫損傷；3）多種致炎細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷等。二、病因和發(fā)病機(jī)制按免疫發(fā)病機(jī)制可將病毒性心肌炎病程分三個階段：第一階段、病毒感染階段，病毒通過呼吸道和消化道入侵；第二階段、自身免疫反應(yīng)階段，自身反應(yīng)性T細(xì)胞、

細(xì)胞因子和交叉反應(yīng)抗體發(fā)揮重要作用；第三階段、擴(kuò)張型心肌病階段。目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)3、病理心肌細(xì)胞壞死、變性和腫脹，間質(zhì)損害為主者可見心肌纖維及血管周圍結(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤累計(jì)瓣膜時(shí)可見贅生物，附壁血栓和心包積液。二、病因和發(fā)病機(jī)制典型病變：

心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤。目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)1.病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)2、體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：增快與體溫升高不成比例

心律：各種心律失常，室早最常見心音：心尖部S1↓，出現(xiàn)S3、S4雜音：有時(shí)可聞及目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)3.臨床分型亞臨床型：無自覺癥狀，ECGST-T改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后1～3周，輕度不適，ECGST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴(kuò)大、心力衰竭，1～2月后逐漸康復(fù)。隱匿進(jìn)展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。猝死型：常在運(yùn)動中猝死。目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）1.血清學(xué)檢查?

血常規(guī)：WBC↑

血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高

cTnT、cTnI升高

CRP↑ESR↑2.

病毒學(xué)檢查

心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)（二）輔助檢查X線檢查：心臟可輕、中度增大，可見肺淤血和肺水腫征象心電圖：

ST、T改變：ST段壓低、T波低平或倒置各種心律失常超聲心動圖：心肌收縮功能異常心臟擴(kuò)大、可見附壁血栓放射性核素心肌顯影：對心肌壞死檢測率可達(dá)100％磁共振成像：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和急性心肌水腫的情況心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)1.確診的主要依據(jù)：心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查2.臨床診斷：主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出3.排除：其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行99年中華心血管病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)1.一般治療急性期臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，避免劇烈運(yùn)動。嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動；心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動。六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)2.抗病毒治療α-干擾素：100～300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)利巴韋林、金剛烷胺治療初期合用抗生素六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)3.保護(hù)心?。?/p>

能量合劑，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等4.免疫抑制劑應(yīng)用嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心力衰竭患者——重癥心肌炎糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)5.對癥治療心律失常：激素或臨時(shí)起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI等心源性休克急性腎衰竭六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)6.中醫(yī)中藥治療抗病毒感染-板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定正在研究-苦參六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)1、活動無耐力

與心肌受損、并發(fā)心律失常或心力衰竭有關(guān)1）環(huán)境安靜、限制探視、保證休息和睡眠2）休息急性期臥床休息的重要性；無并發(fā)癥者急性臥床1個月；重癥3個月↑。3）活動中監(jiān)測心律、心率、血壓；胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常4）心理護(hù)理青壯年、焦急、煩躁說明、鼓勵、疏導(dǎo)提供適宜的環(huán)境與氛圍激發(fā)興趣七、常見護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常1）急性期嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)直至病情平穩(wěn)；2）注意心率、心律、心電圖變化；3）密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色4）注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。5）準(zhǔn)備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生即可處理七、常見護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)1、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)

2、知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識八、其他護(hù)理診其他護(hù)理診斷/問題

目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)保健指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)1、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食，促進(jìn)心肌代謝及修復(fù)。戒煙酒及刺激性食物。2、活動：休息3-6個月，避免勞累3、自我保健：適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力、注意防寒保暖，預(yù)防病毒性感冒。4、教會測脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。

目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)十.預(yù)后大多良好，多數(shù)能完全愈合。極少數(shù)重癥患者預(yù)后差，因心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遺癥柯薩奇B組病毒反復(fù)持續(xù)感染，10％演變?yōu)閿U(kuò)張性心肌病。目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)案例十一、案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天。患者五天前開始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：AST：20IU/L，LDH：168IU/L，CK：97IU/L。體格檢查：T36.6℃，P61次/分，R18次/分，BP120/80mmHg.問：該病人的臨床診斷和護(hù)理問題及措施是什么？目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)1、診斷：病毒性心肌炎，高血壓II2、治療：1）臥床休息、氧療、心電監(jiān)測。2）強(qiáng)的松減輕隱痛癥狀3）抗炎促進(jìn)心肌恢復(fù)以及營養(yǎng)心肌綜合治療。4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取激素沖擊治療。十一、案例目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)3、主要護(hù)理診斷疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)?；顒訜o耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān)潛在并發(fā)癥：阿-斯綜合癥。十一、案例目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)4.護(hù)理措施和效果評價(jià)1）疼痛目標(biāo)：主訴疼痛感、燒灼感減輕。護(hù)理措施：①臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。②持續(xù)吸氧2～4升/分，，每天兩次做好鼻導(dǎo)管護(hù)理③遵醫(yī)囑使用藥物。④持續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無心律失常的發(fā)生，并記錄⑤告知患者疼痛加重要及時(shí)通知護(hù)士。效果評價(jià)：3天后主訴疼痛、燒灼感有所減輕。目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十點(diǎn)2）活動無耐力目標(biāo)：病人輕度活動時(shí)生命體征在正常范圍，無不適

護(hù)理措施：①急性期病人應(yīng)臥床休息。②保持環(huán)境安靜、限制探視、減少不必要的干擾、保證患者的休息。③患者癥狀消失、血液指標(biāo)正常時(shí)，可逐漸增加活動量。效果評價(jià)：病人日常的基礎(chǔ)生活活動無需協(xié)助，