骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛

骨科圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛創(chuàng)傷骨折修復(fù)手術(shù)是最常見的外科手術(shù)之一，恰當(dāng)?shù)膹?fù)位固定技術(shù)是有效的干預(yù)措施，其目的是恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)，緩解疼痛，改善與健康相關(guān)的患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。然而，創(chuàng)傷骨科修復(fù)手術(shù)可能與明顯的術(shù)后疼痛相關(guān)。對于創(chuàng)傷骨科手術(shù)應(yīng)強調(diào)進行充分的術(shù)后疼痛管理，以改善患者的主觀感受并盡量減少疼痛給患者帶來的一系列生理影響。同時需要強調(diào)的是，許多術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)措施及管理策略可用于減少和管理創(chuàng)傷骨科患者的術(shù)后疼痛。

一、患者教育與術(shù)后康復(fù)對患者進行疼痛科學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)疼痛處理知識的宣傳教育可幫助患者減輕恐懼和焦慮，最終緩解術(shù)后疼痛。接受良好術(shù)前教育的患者可能因為心理壓力較小并且對于疼痛的心理準(zhǔn)備更充分，從而感到較少的疼痛。二、鎮(zhèn)痛時機及方式的選擇骨折是急性損傷，已經(jīng)造成了急性疼痛及可能存在的中樞敏化。因此，骨折的疼痛控制不應(yīng)該始于術(shù)后，而應(yīng)在急診就診后即給予疼痛控制措施。術(shù)前鎮(zhèn)痛方法首選口服對乙酰氨基酚或NSAIDs、選擇性環(huán)加氧酶-2抑制劑等藥物，在效果不佳時可以加用口服阿片類藥物。注意術(shù)前疼痛控制應(yīng)以非靜脈途徑為主，避免給患者增加額外的液體輸注負擔(dān)。需要強調(diào)的是很多創(chuàng)傷患者，尤其是老年骨折患者，術(shù)前可能存在肝腎功能障礙，因此應(yīng)謹(jǐn)慎選擇使用鎮(zhèn)痛藥物以避免發(fā)生不良反應(yīng)。對于某些類型骨折造成的嚴(yán)重疼痛，可以考慮急診使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)緩解疼痛，但是對于某些易發(fā)生筋膜室綜合征的骨折應(yīng)謹(jǐn)慎使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，以防止掩蓋早期缺血癥狀。手術(shù)時的鎮(zhèn)痛應(yīng)在切皮前進行，以防止疼痛敏化的發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)是手術(shù)過程中鎮(zhèn)痛的延續(xù)，推薦使用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)控制術(shù)后疼痛。三、疼痛的處理方式㈠局部低溫治療（局部冰敷）㈡多模式鎮(zhèn)痛與預(yù)防性鎮(zhèn)痛隨著對術(shù)后疼痛認識的不斷深化以及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛理念的不斷進展，傳統(tǒng)的疼痛管理理念得到了更新。多模式鎮(zhèn)痛是疼痛管理中最重要的概念，并且已被廣泛接受為創(chuàng)傷骨科手術(shù)術(shù)后疼痛管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。多模式鎮(zhèn)痛包括使用能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯技術(shù)阻斷痛覺信號向中樞的傳導(dǎo)，以及使用主要作用于外周神經(jīng)以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的NSAIDs類藥，并可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化。預(yù)防性鎮(zhèn)痛意味著初始疼痛管理應(yīng)在手術(shù)刺激之前進行，多模式鎮(zhèn)痛意味著多種藥物或具有不同作用機制的多種方法聯(lián)合應(yīng)用來獲得協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)。目前，在這2個概念指導(dǎo)下對術(shù)后疼痛進行管理，減少阿片類藥物的使用并使患者能夠盡早開始康復(fù)鍛煉是有效的疼痛管理方法。㈢麻醉和神經(jīng)阻滯1.麻醉近期興起的多模式鎮(zhèn)痛推薦使用具有不同作用機制的2種或更多種止痛模式以減輕創(chuàng)傷骨科修復(fù)手術(shù)中的疼痛，這不僅僅能達到更好的止痛效果，同時將盡可能降低不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生。目前已有研究結(jié)果證實，區(qū)域阻滯麻醉在減少術(shù)中失血和深靜脈血栓形成以及改善術(shù)后疼痛方面比全身麻醉具有顯著的優(yōu)勢。創(chuàng)傷骨科修復(fù)手術(shù)中的區(qū)域阻滯麻醉方式可以選擇周圍神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外單次阻滯或連續(xù)留置導(dǎo)管24或48h、硬膜外阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯以及鞘內(nèi)注射嗎啡，也可以與全身麻醉復(fù)合應(yīng)用。2.不同的麻醉方式，包括周圍神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉，也可以兩種甚至更多的麻醉方式復(fù)合應(yīng)用促進患者術(shù)后康復(fù)周圍神經(jīng)阻滯周圍神經(jīng)阻滯是創(chuàng)傷骨科修復(fù)手術(shù)疼痛管理的有效方法。使用神經(jīng)阻滯已被證明在控制疼痛和減少創(chuàng)傷骨科修復(fù)手術(shù)后系統(tǒng)性鎮(zhèn)痛藥物需求方面非常有效。無論是單次注射還是連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，都可以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者滿意度。臨床醫(yī)生應(yīng)考慮在成人和兒童患者中，特別是在接受四肢手術(shù)的患者中，使用手術(shù)部位特異性周圍局部鎮(zhèn)痛技術(shù)，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉所使用的特定區(qū)域麻醉技術(shù)，包括使用超聲引導(dǎo)，以及潛在的運動阻滯和跌倒風(fēng)險。㈣鎮(zhèn)痛泵的選擇1.患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）常用的藥物及給藥方式見表1。PCA常見的副作用包括惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、意識模糊以及尿潴留。近幾十年來，PCIA是應(yīng)用最廣泛的PCA輸注方法。近年來，PCA的用藥途徑得到廣泛開發(fā)，已經(jīng)引入了多種可變的PCA，例如硬膜外PCA（PCEA）、外周區(qū)域阻滯PCA（PCNA）、鼻內(nèi)和透皮PCA（PCSA）。4種主要的PCA給藥方法。局部浸潤局部浸潤鎮(zhèn)痛是用鎮(zhèn)痛藥進行關(guān)節(jié)周圍注射或切口浸潤，以達到局部鎮(zhèn)痛作用，從而減少患者外周傷害感受，同時具有很少的全身不良反應(yīng)。局部浸潤鎮(zhèn)痛是多模式疼痛控制方案中重要一部分。目前，對于該方法是否適用于創(chuàng)傷骨科修復(fù)手術(shù)仍存在爭議?？傊馄蕪?fù)位、患者教育和康復(fù)治療對于促進創(chuàng)傷骨科術(shù)后患者的康復(fù)都很重要。其中康復(fù)治療的重點應(yīng)該放在控