呼吸機相關性肺炎集束化護理措施

預防呼吸機相關性肺炎集束化護理措施呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumoniaVAP):是指原無肺部感染的患者，機械通氣(mechanicalventilation,MV)48h后或停止機械通氣拔管后48h內出現的肺炎。是新生兒重癥監(jiān)護室(neonatalintensivecareunit,NICU)醫(yī)院內獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)的重要類型。定義

護理措施

概述

核查表小結目錄

近年來，我國新生兒科臨床醫(yī)學發(fā)展迅速。機械通氣在新生兒疾病的治療中得到了廣泛應用。然而，由于新生兒免疫力低下，在臨床治療過程中，極易發(fā)生各種感染。而新生兒呼吸機相關性肺炎(VAP)則是發(fā)生率相對較高的疾病。VAP可導致嚴重的后果和不良預后?，F狀文獻報道新生兒VAP的發(fā)病率相差甚大。國外報道為3.0%~28.3%。綜合國內文獻報道,國內新生兒VAP的發(fā)病率為20.1%~71.09%。流行病學降低VAP死亡率經濟負擔減輕患兒生理疼痛縮短患兒住院時間節(jié)約醫(yī)療資源有效預防VAP的發(fā)生具有重大意義集束化護理定義：指運用循證護理，將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護理的方法1.每日評估：是否可以拔管、及早拔除不必要的導管2.抬高床頭：抬高床頭30°-45°3.無菌操作：進行吸痰等與氣道相關的操作時嚴格遵循無菌操作原則4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生5.控制細菌定值6.每日喚醒：每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次預防呼吸機相關性肺炎集束化護理措施帶管吸氧1小時，血氧飽和度維持在90%以上自主呼吸有力血氣分析結果正常無心肺及重要臟器并發(fā)癥生命體征平穩(wěn)意識清醒一、每日評估氣管插管拔管指征二、抬高床頭抬高床頭30°-45°肺的血流分布、肺內氣體與血流關系以及氣體交換率均與病人體位有關。當病人持續(xù)水平仰臥位時，氣管插管壓迫食管括約肌群，減弱胃內容物逆流的功能，即使機械通氣保持適當的氣囊內壓，仍舊存在誤吸的風險，從而導致VAP。抬高床頭禁忌癥：低血壓/血壓不穩(wěn)定，休克患者，腰穿后6-8小時，脊柱骨折患者。病房環(huán)境及無菌操作不嚴格病房微小氣候及空氣培養(yǎng)指數不合格，病原體可直接進入下呼吸道，增加了VAP發(fā)生的機率。人工氣道的建立，使得氣道直接向外界開放，失去了呼吸道正常的過濾和非特異性免疫的保護作用。醫(yī)務人員介入性操作破壞了機體的天然屏障，無菌操作不嚴格，增加了污染的機會，發(fā)生VAP的幾率也就增加。三、無菌操作加強環(huán)境管理：保持病室內環(huán)境整潔溫度適宜?？諝舛〞r消毒并及時開窗通風。限制NICU的人員流動，進入NICU人員要更衣、換鞋或戴鞋套、口罩并洗手。每月進行空氣和物品表面細菌培

養(yǎng)一次，空氣細菌控制在200CFU/M3之內，物品表面細菌數控制在5CFU/M3之內。加強口腔護理：1.每天口腔護理兩次以上2.操作時要注意固定擦管3.擦拭時動作要輕柔，放置刺激患者出現惡心、嘔吐。減少誤吸的機會。4.口腔清洗液的選擇：PH值>7：選用2%-3%硼酸葉,PH值中性：用1%-3%雙氧水或者生理鹽水，PH值<7：用2%碳酸氫鈉嚴格無菌操作，動作輕柔吸痰時關注生命體征變化吸痰負壓選擇：100-200Kpa吸痰時機：1病人出現呼窘、胸部有痰鳴音2呼吸機高壓報警3氧分壓血氧飽和度突然降低吸痰護理吸痰護理洗手時刻：1.直接接觸病人前后，處理清潔，接觸特殊易感病人前后。2.進行無菌操作前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時。3.穿脫隔離衣前后，處理污染物品之后、體液、體液污染后。4.醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被當病人的血液、排泄物、破損皮膚或傷口前后接觸病人的血液。最簡單、最有效、最方便、最經濟四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生內源性：內源性主要來源于患者口咽部的定植菌，返流性胃內容物,以及呼吸道內的定植菌，少部分源于血源性感染。1外源性：外源性主要來源于醫(yī)院的環(huán)境，水，設備儀器、醫(yī)護人員的手,各種置入人體的管道。2五、控制細菌定植鮑曼不動桿菌是一種主要存在醫(yī)院內的革蘭氏陰性菌，在干燥和潮濕的環(huán)境中能存活很長一段時間,由于其耐受干燥的特點，通常在1CU頻繁使用呼吸機、吸痰器、濕化器等設備。使患者接觸到細菌，導致病房流行菌株的傳播。如沒有及時有效地采取措施.重癥醫(yī)護人員的手可能是患者之間傳播的重要載體。銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌大腸埃希菌在VAP的病原體中，鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumanni)比較常見，其屬于莫拉氏菌禾動桿菌屬，為革蘭陰性非發(fā)酵菌。只對一種或兩種抗菌藥物呈現敏感的鮑曼不動桿菌為泛耐藥鮑曼不動桿菌，已成為機械通氣患者感染的重要病原菌。010203機械通氣患者不僅病情危重,且多接受過侵入性操作，絕大部分患者曾使用大量聯用廣譜抗菌藥物,這使其免疫力減弱,更易獲得VAP。除哌拉西林、多粘菌素外，無泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的VAP患者對抗菌藥物的耐藥率均明顯低于泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的VAP患者。耐藥性泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的VAP患者對于頭孢噻肟、哌拉西林、亞胺培南、慶大霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素、頭孢他啶都高度耐藥。措施嚴格控制探視時間和人員，探視者需要穿一次性隔離衣、戴一次性帽子、口罩、鞋套，洗手。實行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測通報制度，加強病房管理，完善消毒、隔離制度。經口氣管插管削弱了自凈能力和局部粘膜保護作用，口腔護理可以減少分泌物淤積和細菌寄生繁殖，遵守無菌操作原則措施呼吸機管道、濕化器每周更換一次,濕化水每24小時更換1及時清除呼吸機管道內的冷凝水集水杯應在環(huán)路的最低位，防止倒流使用一次性呼吸機管道減少上呼吸機的時間，防止氣壓傷。2345呼吸機管道管理措施：人工氣道管理維持理想的氣囊壓力：應定期通過專用氣囊測壓表檢測，調整氣囊壓力使其維持在理想范圍，以防止漏氣，減少誤吸。氣囊上分泌物的清除：持續(xù)或定期行氣囊上滯留物引流可減少細菌繁殖;對氣囊上滯留物應用抗生素預防可預防下呼吸道感染。痰液充分引流后加以清除，可減少吸痰次數，減少對氣道的機械性刺激，降低感染的發(fā)生。氣道濕化：采用濕化罐加溫濕化，維持溫度在32-36℃；也可通過混熱交換器加溫濕化。措施：放置胃肺逆行感染控制胃內容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高30~45°，以減少胃內容物反流。(2)確保鼻飼管插入胃內，鼻飼之前抽吸胃內容物，如胃內容物>單次鼻飼量的2/3時應停止或推遲鼻飼，并告知醫(yī)生，防止出現返流。注意有無腹脹,切斷胃一口咽以下呼吸道感染途徑。機械通氣治療期間會出現煩躁等情緒，進而出現人機對抗、意外拔管等不良事件因此多采用鎮(zhèn)靜治療，但患者獲益的同時也不可避免的帶來過度鎮(zhèn)靜、機械通氣時間延長、院內感染、譫妄等并發(fā)癥。研究者提出采取每日喚醒的方式避免過度鎮(zhèn)靜事件發(fā)生，并且及時評估患者的病情，提高撤機可能性。六、每日喚醒科室：床號：性別：患者姓名：住院號：置入時間：置管類型：□經口氣管插管□經鼻氣管插管□氣管切開插管請勾選是否確實執(zhí)行1.有氣管插管/氣管切開插管維護操作□是□否2.每日評估患者是否可拔管，及早移除不必要的導管□是□否3.每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次（有禁忌癥者除外）

□是□否4.若無禁忌癥，抬高床頭（30°-45°）□是□否5.控制細菌定植5.1每日進行口腔護理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑□是□否5.2對預計通氣時間>72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引□是□否5.3氣囊壓力保持在25-30cmH2O□是□否5.4限制H2

拮抗劑和抗酸劑□是□否6.進行吸痰等與氣道相關的操作時嚴格遵循無菌操作原則□是□否7.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生□是□否

預防呼吸機相關性肺炎集束化護理核查表核查日期:

核查人：