醫(yī)院檢驗(yàn)科工作制度

檢驗(yàn)科最新工作制度實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度1、所有實(shí)驗(yàn)室工作人員必須在接受相關(guān)生物安全知識(shí)法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。2、從事實(shí)驗(yàn)室工作人員必須進(jìn)行上崗前體檢。3、從事實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能。4、從事實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的檢驗(yàn)方法和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，能獨(dú)立進(jìn)行檢驗(yàn)和結(jié)果處理，分析和解決檢驗(yàn)工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。5、從事實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù),掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報(bào)程序。6、實(shí)驗(yàn)室人員在下列情況進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室特殊工作區(qū)需經(jīng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人同意：(1)身體出現(xiàn)開放性損傷；(2)患發(fā)熱性疾?。?3)呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況；(4)正在使用免疫抑制劑或免疫耐受；項(xiàng)目的檢驗(yàn)工作。3.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)生，沒有取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱資格的，在檢驗(yàn)科已取得從業(yè)資質(zhì)的帶領(lǐng)下從事檢驗(yàn)工作，不得單獨(dú)操作或出檢驗(yàn)報(bào)告。培訓(xùn)考核.由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)考核工作?？己瞬缓细裾卟坏脧氖孪鄳?yīng)崗位工作。2.檢驗(yàn)科每年進(jìn)行一次臨床檢驗(yàn)工作人員技能培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。對(duì)新進(jìn)人員醫(yī)院和科室進(jìn)行崗前技能培訓(xùn)，并考試合格。能力評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)每年進(jìn)行一次臨床技術(shù)工作人員能力評(píng)價(jià)，經(jīng)“三基”考核合格，由醫(yī)務(wù)處下達(dá)準(zhǔn)入通知，從事相應(yīng)的檢驗(yàn)工作?？荚嚳己瞬缓细窨梢匝a(bǔ)考一次，再不合格者不得從事相應(yīng)工作。(5)妊娠；7、實(shí)驗(yàn)活動(dòng)輔助人員：應(yīng)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)，接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識(shí)和技術(shù)，個(gè)體防護(hù)方法等內(nèi)容的培訓(xùn)，熟悉崗位所需消毒知識(shí)和技術(shù)，了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則。8、外單位來(lái)檢驗(yàn)科參觀、學(xué)習(xí)、工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室控制區(qū)域應(yīng)有相關(guān)批準(zhǔn)并遵守實(shí)驗(yàn)室的生物安全相關(guān)規(guī)章制度。生物安全實(shí)驗(yàn)室安全自查制度為確保實(shí)驗(yàn)室生物安全制度、措施落實(shí)到位，避免生物安全事故，特制訂本制度。1、主任每年至少組織一次生物安全全面檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全管理體系運(yùn)行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備和人員的狀態(tài)、應(yīng)急裝備、報(bào)警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、可燃易燃性、傳染性、放射性以及有毒物質(zhì)的防護(hù)、控制情況、廢物處置情況等。2、科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監(jiān)督員工作，每季度進(jìn)行科室生物安全工作檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全監(jiān)督員工作記錄、菌（毒）株、樣本的運(yùn)輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實(shí)驗(yàn)室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)情況、防護(hù)物資的儲(chǔ)備情況。3、生物安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查，內(nèi)容包括生物安全管理制度執(zhí)行情況、個(gè)人防護(hù)要求執(zhí)行情況、實(shí)驗(yàn)室人員的生物安全操作是否規(guī)范等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。4、對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正，必要時(shí)制定糾正措施或?qū)嵤┱?，并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。5、按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時(shí)歸檔。6、將自查發(fā)現(xiàn)的問題作為實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)計(jì)劃解決。生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度為確保生物安全實(shí)驗(yàn)室各類活動(dòng)記錄、資料按要求歸檔、保存，特制訂本制度。1、與生物安全相關(guān)的各類活動(dòng)的記錄均應(yīng)按照本制度執(zhí)行。2、生物安全實(shí)驗(yàn)室的記錄、資料保存不得少于20年。3、生物安全實(shí)驗(yàn)室記錄、資料應(yīng)至少包括：生物安全手冊(cè)、生物安全管理制度、人員培訓(xùn)考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護(hù)檔案、事故報(bào)告、分析處理記錄、廢物處置記錄、實(shí)驗(yàn)記錄、菌（毒）種和樣本收集、運(yùn)輸、保存、領(lǐng)用、銷毀等記錄、生物危害評(píng)估記錄、生物安全柜現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄等。4、生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案原則上不外借。5、因工作需要復(fù)制檔案資料者需經(jīng)批準(zhǔn)。6、超過保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組的討論、鑒定，批準(zhǔn)是否實(shí)施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實(shí)施，做好銷毀記錄。生物安全實(shí)驗(yàn)室人員培訓(xùn)、考核制度為確保實(shí)驗(yàn)室全體員工熟悉生物安全法律、法規(guī)，建立生物安全意識(shí)，保證相關(guān)工作人員掌握開展工作必需的生物安全知識(shí)和技術(shù)，避免實(shí)驗(yàn)室感染，防止實(shí)驗(yàn)室事故，特制訂本制度。1、制定年度生物安全培訓(xùn)、考核計(jì)劃，報(bào)生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后實(shí)施。2、培訓(xùn)內(nèi)容：生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標(biāo)準(zhǔn)、本實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)、生物安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案、緊急事件的上報(bào)和處置程序、生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生物安全操作規(guī)范、儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護(hù)、個(gè)人防護(hù)用品的正確使用、菌（毒）株及樣本的收集、運(yùn)輸、保藏、使用、銷毀、實(shí)驗(yàn)室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。3、每年組織全員（包括實(shí)驗(yàn)室管理人員、技術(shù)人員、樣本運(yùn)送人員、保潔員等）的生物安全培訓(xùn)、考核。4、針對(duì)不同的工作崗位，在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，組織開展專項(xiàng)生物安全培訓(xùn)。5、培訓(xùn)應(yīng)該由取得北京地區(qū)實(shí)驗(yàn)室生物安全師資培訓(xùn)合格證的人員進(jìn)行。6、培訓(xùn)后應(yīng)對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核形式可采取多樣化，如筆試、口試、實(shí)操等。7、對(duì)考核合格的工作人員頒發(fā)相關(guān)崗位的上崗證。8、建立并保存生物安全工作人員的培訓(xùn)、考核檔案。9、做好生物安全培訓(xùn)需求和效果的評(píng)估工作，為制定年度培訓(xùn)、考核計(jì)劃提供依據(jù)。10、對(duì)新上崗、轉(zhuǎn)崗的員工進(jìn)行生物安全相關(guān)知識(shí)、生物安全手冊(cè)等的培訓(xùn)，明確所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)。11、進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的外單位人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)等工作人員）的由所在科室，根據(jù)所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行必要的生物安全培訓(xùn)，所有工作均在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行，學(xué)習(xí)期間不得從事危險(xiǎn)性較高的工作。12、當(dāng)有關(guān)部門新頒發(fā)、修訂生物安全相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等，實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)進(jìn)行修改后應(yīng)組織開展相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。13、按照檔案資料管理制度保存與人員培訓(xùn)、考核相關(guān)的記錄。檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控制度第一條各專業(yè)組應(yīng)全面開展室內(nèi)質(zhì)控工作。第二條各實(shí)驗(yàn)室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗(yàn)中，質(zhì)控方法可根據(jù)具體測(cè)定項(xiàng)目不同自行選擇，根據(jù)國(guó)內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)逐步完善。第三條每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與病人標(biāo)本同時(shí)測(cè)定，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當(dāng)天的化驗(yàn)報(bào)告。第四條當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果出現(xiàn)失控時(shí)，需仔細(xì)分析、查明原因，若是真失控，應(yīng)該在重做的質(zhì)控結(jié)果在控后，對(duì)相應(yīng)的所有失控的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定，方可發(fā)出報(bào)告；若是假失控，病人標(biāo)本可以按原測(cè)定結(jié)果報(bào)告。第五條質(zhì)控品的保存由實(shí)驗(yàn)室指定專人負(fù)責(zé)。第六條質(zhì)控品檢測(cè)的全過程需嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求執(zhí)行，不能任意更改。第七條更換質(zhì)控品應(yīng)在前一批號(hào)未使用完之前，以保證新、舊批號(hào)同時(shí)使用一段時(shí)間，不得使用過期的質(zhì)控品。第八條實(shí)驗(yàn)室每月末要對(duì)當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并與以往各月的結(jié)果進(jìn)行比較，制定下一個(gè)月的質(zhì)控計(jì)劃。將質(zhì)控原始數(shù)據(jù)及質(zhì)控圖匯總整理后存檔保存。第九條實(shí)驗(yàn)室工作人員每日需對(duì)冰箱、溫箱等常規(guī)設(shè)備的工作狀況進(jìn)行檢查。第十條科主任將不定期抽查室內(nèi)質(zhì)控開展執(zhí)行情況，并組織質(zhì)量和安全管理小組人員進(jìn)行分析總結(jié)。檢驗(yàn)科標(biāo)本接收、拒收制度第一條標(biāo)本接收由臨床護(hù)士將臨床各種標(biāo)本送到檢驗(yàn)科標(biāo)本接收處，臨床護(hù)士和標(biāo)本接收員 共同核對(duì)無(wú)誤后接收。第二條標(biāo)本拒收以下情況標(biāo)本將被拒收條碼打印不清、偏位、粘貼位置不對(duì)，名字不符。使用容器錯(cuò)誤本該抗凝血液出現(xiàn)凝集4標(biāo)本采集量不正確標(biāo)本采集時(shí)間錯(cuò)誤未采集具有代表性標(biāo)本7采集不順利所致標(biāo)本溶血過失性采樣：如邊輸液邊在輸液部位近部采血，所致樣品含有大量液體。標(biāo)本采集后放置時(shí)間過長(zhǎng)，影響檢驗(yàn)結(jié)果2.被拒收標(biāo)本首先及時(shí)與臨床溝通，在拒收標(biāo)本登記表上登記，為便于管 理，拒收登記表放于各組電腦桌面。第三條醫(yī)院監(jiān)管及整改對(duì)護(hù)理部、院感科的定期監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，做出整改。檢驗(yàn)科微生物菌種、毒株的管理制度第一條設(shè)立《微生物實(shí)驗(yàn)室菌種登記表》，其內(nèi)容包括:菌種編號(hào)、菌種名稱、菌種來(lái)源、保存日期、數(shù)量、保存條件、存放位置、保管人。第二條嚴(yán)格執(zhí)行登記制度，建立詳細(xì)的臺(tái)賬和分類。第三條根據(jù)菌種的特性選擇適宜的保存方式，采用雙人管理。第四條根據(jù)菌種情況定期檢測(cè)菌種品質(zhì)，發(fā)現(xiàn)菌種變異或退化時(shí)及時(shí)報(bào)告，并查明原因。第五條菌種的發(fā)放需要雙保管人員同時(shí)在場(chǎng)的情況下才能進(jìn)行。每次使用標(biāo)準(zhǔn)菌株都應(yīng)做好使用記錄，包括標(biāo)準(zhǔn)品的名稱、編號(hào)、使用時(shí)間等。第六條購(gòu)買的標(biāo)準(zhǔn)菌株初次復(fù)蘇使用時(shí)，應(yīng)批量保存在菌種管，-20度以下保存。第七條新的標(biāo)準(zhǔn)菌株復(fù)蘇后傳代最多不超過三次，如超過三次，將不再作為標(biāo)準(zhǔn)菌株使用。第八條標(biāo)準(zhǔn)菌株保存管一經(jīng)解凍使用后不得再次凍存。第九條菌種必須裝在密封的專用容器內(nèi)，高壓滅菌銷毀，并做好銷毀記錄。第十條菌種、毒株失竊時(shí)要及時(shí)報(bào)告，并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。檢驗(yàn)科人員資質(zhì)與