距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評價

距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評價第1頁/共43頁外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評價第2頁/共43頁目錄背景材料與方法結(jié)果討論結(jié)論第3頁/共43頁背景我國食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位，約為13/10萬。全世界每年新發(fā)食管癌病例約30萬。我國發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的60％。診斷時，近50%的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除標(biāo)本在相關(guān)的淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移第4頁/共43頁背景放射治療是中晚期食管癌的有效治療手段。單純外照射放療失敗的主要原因是局部腫瘤殘留復(fù)發(fā)（88.9%）。常規(guī)分割外照射療效一直不理想(5年生存率10％左右)。第5頁/共43頁背景

腔內(nèi)近距離后裝放療（IBT）是食管癌放射治療的重要組成部分,與外照射相比有以下優(yōu)缺點。優(yōu)點：能夠給腫瘤組織提供最大的輻射劑量而較少損傷周圍正常組織，能達到25%-35%的局部控制率。缺點：腔內(nèi)放療時緊貼施源器的食管壁接受的輻射劑量很高，當(dāng)劑量參考點照射5Gy時，食管粘膜表面劑量高達10Gy。進展：隨著后裝技術(shù)的改進，放射源的微型化，微機控制及計算機計算劑量，腔內(nèi)照射有了很大的發(fā)展。第6頁/共43頁背景目前對于外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)的有效性臨床研究報道結(jié)果不盡一致。部分回顧性研究提示腔內(nèi)近距離放療副反應(yīng)明顯。有必要利用Cochrane系統(tǒng)評價的方法對其療法有效性和安全性做以客觀評價。祝淑釵報道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放射治療食管癌38例，食管炎發(fā)生率68.4%，食管狹窄發(fā)生率65.8%,食管穿孔發(fā)生率15.8%

第7頁/共43頁材料與方法－技術(shù)路線圖基線調(diào)查確定具體的評價方案和判效指標(biāo)文獻檢索計算機檢索1.Cochranelibrary;2.PubMed;3.Embase;4.CBMdisc;5.CNKI;6.VIP追查參考文獻手工檢索《中華放射腫瘤學(xué)》《癌癥》《腫瘤》等確定納入/排除標(biāo)準(zhǔn)立題：基線調(diào)查，確定評價的藥物文獻初篩，完成基線調(diào)查查找全文并復(fù)篩確定納入文獻第8頁/共43頁簡單評價法敏感性分析固定效因模型無異質(zhì)性隨機效因模型統(tǒng)計分析，合并數(shù)據(jù)評價文獻質(zhì)量，提取資料設(shè)計表格提取以下信息：1.發(fā)表信息；2.原始研究設(shè)計特點；3.觀察對象；4.干預(yù)、對照措施；5.測量指標(biāo)；6.其他有異質(zhì)性異質(zhì)性檢驗亞組分析結(jié)合臨床解釋結(jié)果結(jié)論第9頁/共43頁材料與方法－納入標(biāo)準(zhǔn)研究類型隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCTs）和/或半隨機對照試驗（quasi-randomizedcontrolledtrials,Q-RCTs），無論是否采用盲法均納入，語種不限。研究對象

由于以下原因而不可行手術(shù)治療的食管癌病人，（1）腫瘤所在部位不宜于施行手術(shù)，如頸段食管癌；（2）腫瘤分期較晚，失去手術(shù)機會；（3）病人全身情況較差而不宜手術(shù)切除治療；（4）病人拒絕行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型為非隨機或半隨機對照試驗；（2）食管腫瘤由全身其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移所致者或為治療后復(fù)發(fā)者；（3）病人合并全身其他臟器功能衰竭，卡式評分〈40分，預(yù)計生存期〈3個月；（4）干預(yù)措施非單純外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療。第10頁/共43頁材料與方法－納入標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施

外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療。測量指標(biāo)主要指標(biāo)

近期有效率；

1、3、5年生存率；腫瘤復(fù)發(fā)率；腫瘤轉(zhuǎn)移率。

次要指標(biāo)

不良反應(yīng)（穿孔；瘺；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狹窄）；生活質(zhì)量。第11頁/共43頁材料與方法－評價方法文獻篩選收集的文獻閱讀題名、摘要排除可能合格的文獻閱讀全文排除不確定納入與作者聯(lián)系排除納入待評價第12頁/共43頁材料與方法－方法學(xué)質(zhì)量評價簡單評價法隨機方法分配隱藏盲法失訪、退出4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均為Adequate

其中1個或多個為Unclear其中1個或多個為Inadequate或Notused存在各種偏倚的可能性最小

存在各種偏倚的的中度可能性存在各種偏倚的的高度可能性

第13頁/共43頁材料與方法－資料分析與處理使用Revman4.2.5統(tǒng)計軟件對同質(zhì)研究進行Meta分，非同質(zhì)研究進行描述性分析。

采用卡方檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，顯著性水平設(shè)定為

P=0.10，采用I2對異質(zhì)性進行定量分析，其顯著性水平設(shè)定為50％。

無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性研究用固定效應(yīng)模型合并，反之，采用隨機效應(yīng)模型合并。療效效應(yīng)量采用區(qū)間估計和假設(shè)檢驗，計數(shù)資料采用RR或RD，計量資料采用WMD，區(qū)間估計均采用95％CI。第14頁/共43頁材料與方法－資料分析與處理敏感性分析

存在低質(zhì)量文獻時，進行敏感性分析。漏斗圖若Meta-分析外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)照射結(jié)果顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義，則用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。第15頁/共43頁結(jié)果－檢索結(jié)果共檢索到198篇文獻EMBASE:53;CL:21PubMed:45;CBM:79初篩得到可能符合文獻154篇排除動物試驗、重復(fù)檢出及研究對象、目的不符的文獻44篇閱讀題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后得到的文獻70篇獲取全文細(xì)讀，缺失信息通過E-mail或電話與作者聯(lián)系排除回顧性研究和（或）未設(shè)對照的研究41篇最終納入文獻14篇5個實驗]無法獲得原始資料待評價第16頁/共43頁結(jié)果－文獻質(zhì)量評價結(jié)果研究隨機方法分配隱藏盲法失訪/退出Qiao2004UnclearNotUsedUnclearDescribeZhong2000UnclearNotUsedUnclearDescribeRen

2003AdequateNotUsedUnclearDescribeYang1998AdequateNotUsedUnclearDescribeChang1998InadequateNotUsedUnclearDescribeJi2000InadequateNotUsedUnclearDescribeWang1999InadequateNotUsedUnclearDescribe第17頁/共43頁結(jié)果－文獻質(zhì)量評價結(jié)果研究隨機方法分配隱藏盲法失訪/退出Liu2002UnclearNotUsedUnclearDescribeZhu2000UnclearNotUsedUnclearDescribeT.Okawa1999UnclearAdequateUnclearDescribeYang2003AdequateNotUsedUnclearDescribeShao2003InadequateNotUsedUnclearDescribeLi2003InadequateNotUsedUnclearDescribeJia2005InadequateNotUsedUnclearDescribe第18頁/共43頁結(jié)果－統(tǒng)計結(jié)果

有效性1、近期有效率

5個試驗(415例病人)報告了治療結(jié)束后的近期有效率

。

Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.93,95%CI1.07-1.39,P=0.03）

，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第19頁/共43頁2病人生存率

2.11年生存率

13個試驗（1188例病人）報告了1年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001

）

，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

第20頁/共43頁2.23年生存率

13個試驗（1188例病人）報告了3年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.45,95%CI1.12-1.89,P=0.005），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第21頁/共43頁2.35年生存率

6個試驗（564例病人）報告了5年生存病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.26,95%CI0.02-1.94,P=0.29），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第22頁/共43頁2.４腫瘤復(fù)發(fā)率

9個試驗（809例病人）報告了腫瘤復(fù)發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR0.56,95%CI0.35-0.90,P=0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第23頁/共43頁2.５腫瘤轉(zhuǎn)移率

6個試驗（489例病人）報告了腫瘤復(fù)發(fā)病人數(shù),Meta分析的結(jié)果顯示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差異無統(tǒng)計學(xué)意義第24頁/共43頁剔除10個隨機分組方法不明確的試驗，對１、３年生存率進行Meta分析，結(jié)果與原結(jié)論相同（１年生存率OR3.31,95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR2.19,95%CI1.02-4.74,P=0.05）。敏感性分析第25頁/共43頁

３年生存率共納入１３個試驗，其漏斗圖基本是圍繞中心線（OR合并線）左右分布，提示沒有明顯的發(fā)表偏倚。IU/L漏斗圖第26頁/共43頁１食管炎

7個試驗（753例病人）報告了放療后兩組病人食管炎發(fā)生的情況，Meta分析的結(jié)果顯示（OR1.91,95%CI1.03-3.54,P=0.04）

次要測量指標(biāo)并發(fā)癥第27頁/共43頁２出血：３個試驗（237例病人）報告了放療后兩組病人食管出血發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示（OR3.04,95%CI1.51-6.15,P=0.002），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。３食管穿孔：7個試驗（589例病人）報告了放療后兩組病人食管穿孔發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示（OR0.92,95%CI0.52-1.62,P=0.77

），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第28頁/共43頁

４食管潰瘍：6個試驗（573例病人）報告了放療后兩組病人食管潰瘍發(fā)生的情況，Meta分析的結(jié)果顯示（OR1.43,95%CI0.82-2.47,P=0.20），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。５良性食管狹窄：7個試驗（588例病人）報告了放療后兩組病人良性食管狹窄發(fā)生的情況。Meta分析的結(jié)果顯示（OR1.68,95%CI1.06-2.68,P=0.03），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

第29頁/共43頁６放射性肺炎：

2個試驗（196例病人）報告了放射性肺炎的發(fā)生情況，Meta分析的

結(jié)果顯示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

第30頁/共43頁

所有試驗均未報道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療后病人的生活質(zhì)量情況。生活質(zhì)量第31頁/共43頁評價方面方法正確不清楚不充分可能的偏倚隨機方法３１１

選擇偏倚分配隱藏1１３

選擇偏倚盲法０１４

實施、測量偏倚

納入的14個試驗，在試驗的全過程，存在著不同程度的方法學(xué)缺陷，存在選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚等多種偏倚的可能性。討論－文獻質(zhì)量第32頁/共43頁1、近期有效率

1、3年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療明顯高于單純外照射放療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

。進行敏感性分析，原結(jié)論穩(wěn)定。

5年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療無統(tǒng)計學(xué)差異。外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療明顯高于單純外照射放療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

。２、生存率臨床療效評價－主要指標(biāo)第33頁/共43頁提示

外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療可提高食管癌病人的短期生存率，并降低腫瘤復(fù)發(fā)率。

３、腫瘤復(fù)發(fā)率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療低于單純外照射放療，差異

有統(tǒng)計學(xué)意義。４、腫瘤轉(zhuǎn)移率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療比較無統(tǒng)計學(xué)差異第34頁/共43頁放射性食管炎、出血、良性食管狹窄的發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。食管穿孔和食管潰瘍的發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。

。

提示在臨床實踐中應(yīng)用外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療食管癌病人時，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，謹(jǐn)慎選擇病人。對照組放射性肺炎發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所納入試驗均未報告病人隨訪期內(nèi)的生活質(zhì)量情況。臨床療效評價－次要指標(biāo)第35頁/共43頁

所有納入研究在隨機分配方法、分配隱藏、盲法、失訪等因素報告均不充分，其方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。提示納入研究存在不同程度的選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚。沒有收集到未發(fā)表文獻，在研相關(guān)文獻，５個試驗因無法獲得完整資料未評價，故本研究不排除文獻選擇偏倚的可能性。納入研究的局限性第36頁/共43頁本系統(tǒng)評價納入14個隨機對照試驗，僅1個試驗為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，因此不排除主要判效指標(biāo)和并發(fā)癥的統(tǒng)計學(xué)差異是由方法學(xué)不嚴(yán)格所致的可能。