輸血與微循環(huán)

輸血與微循環(huán)第1頁(yè)/共76頁(yè)BloodSafetyⅩⅩⅩthCongressoftheInternationalSocietyofBloodTransfution(ISBT)IncreasingPatientSafetyandBloodAvailability—a21stCenturyParadigmShift第2頁(yè)/共76頁(yè)衛(wèi)生部血管處衣梅處長(zhǎng)講話2009年紅細(xì)胞和血漿總欠量1500噸這種血液供求失衡現(xiàn)象在短期內(nèi)不可能解決第3頁(yè)/共76頁(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的用血情況每例手術(shù)平均用血87ml紅細(xì)胞輸注指征：Hb＜60g/L代血漿的廣泛應(yīng)用所有臨床用血漿必須病毒滅活回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī)第4頁(yè)/共76頁(yè)湘雅、協(xié)和的用血情況2008年北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)量35000臺(tái)紅細(xì)胞總量30000U，平均每臺(tái)手術(shù)0.86U2008年湘雅醫(yī)院手術(shù)量32000臺(tái)紅細(xì)胞總量31988U,平均每臺(tái)手術(shù)1U第5頁(yè)/共76頁(yè)

我省部分三級(jí)醫(yī)院存在的問(wèn)題過(guò)度輸注紅細(xì)胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、濫用血漿的現(xiàn)象嚴(yán)重，大失血的輸血搶救專業(yè)知識(shí)缺乏，外科合理用血比例＜10%。第6頁(yè)/共76頁(yè)微循環(huán)的定義一、微循環(huán)微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本功能是保證組織的物質(zhì)交換。第7頁(yè)/共76頁(yè)微循環(huán)模式圖第8頁(yè)/共76頁(yè)微循環(huán)的組成典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管（或稱直捷通路）、動(dòng)—靜脈吻合支和微靜脈等部分組成。

第9頁(yè)/共76頁(yè)影響微循環(huán)的主要因素微循環(huán)中的紅細(xì)胞含量血流量血流速度第10頁(yè)/共76頁(yè)生理安靜狀態(tài)時(shí)，真毛細(xì)血管僅有20％開(kāi)放，就可容納全身血量的5％-l0％?？梢?jiàn)微循環(huán)有很大的潛在容量。如果某些原因引起全身微循環(huán)真毛細(xì)血管大量開(kāi)放，循環(huán)血將大量滯留在微循環(huán)內(nèi)，導(dǎo)致回心血量和心輸出量減少，動(dòng)脈血壓降低。第11頁(yè)/共76頁(yè)輸血與微循環(huán)最近的研究表明紅細(xì)胞不僅僅扮演氧氣攜帶者的角色。紅細(xì)胞中的血紅蛋白在缺氧時(shí)還作為氧合感受器，通過(guò)調(diào)節(jié)血流狀態(tài)來(lái)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管舒張因子NO和ATP。第12頁(yè)/共76頁(yè)輸血與微循環(huán)紅細(xì)胞在存儲(chǔ)期間發(fā)生的變化損害了紅細(xì)胞通過(guò)微循環(huán)中最細(xì)小的真毛細(xì)血管的能力，同樣可導(dǎo)致組織缺氧，微血管血栓和血流灌注下降。第13頁(yè)/共76頁(yè)輸血與微循環(huán)

Microphotographfromthereal-timevideoofmicrocirculation第14頁(yè)/共76頁(yè)輸血與微循環(huán)有些患者的血紅蛋白水平恢復(fù)正常，整體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但依然存在組織缺氧。局部微循環(huán)的調(diào)控機(jī)制在恢復(fù)組織供氧中扮演重要角色。第15頁(yè)/共76頁(yè)輸血和微循環(huán)

一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)短，紅細(xì)胞的攜氧能力在輸血后恢復(fù)的時(shí)間也有區(qū)別。第16頁(yè)/共76頁(yè)輸血和微循環(huán)有研究證實(shí)CO具有抗炎和抗細(xì)胞凋亡的特性。不同的研究已經(jīng)提示在內(nèi)毒素休克模型中CO可以降低細(xì)胞因子的炎癥反應(yīng)性，同時(shí)增加抗炎細(xì)胞因子水平。第17頁(yè)/共76頁(yè)輸血和微循環(huán)Functionalcapillarydensity(FCD).微循環(huán)灌注因出血和隨即發(fā)生的休克而出現(xiàn)下降。CO處理的紅細(xì)胞并不損害FCD的恢復(fù)。第18頁(yè)/共76頁(yè)輸血和微循環(huán)

復(fù)蘇8小時(shí)后的細(xì)胞凋亡和壞死。CO的保護(hù)作用在8h時(shí)明顯，與O2RBC比較，CORBC引起的凋亡細(xì)胞的減少有臨床意義。第19頁(yè)/共76頁(yè)引起紅細(xì)胞聚集的因素感染代謝異常外傷燒傷休克免疫因素第20頁(yè)/共76頁(yè)一氧化氮（明星分子）擴(kuò)張微小血管，改善微循環(huán)保持紅細(xì)胞的變形能力抑制血小板活化因此，NO可以明顯提高紅細(xì)胞和血小板的貯存質(zhì)量第21頁(yè)/共76頁(yè)6-542在改善微循環(huán)的作用抗α效應(yīng)還可以作用于多種受體拮抗去甲腎上腺素、5-羥色胺第22頁(yè)/共76頁(yè)輸血和微循環(huán)輸血的目的是改善組織器官的供氧。供氧的改善有賴于血供的改善。因此輸血的首要目標(biāo)是恢復(fù)正常的血液循環(huán)。Globalcirculation的改善并不能反映組織器官的供氧情況，微循環(huán)的改善才是輸血的最終目標(biāo)。直抗檢測(cè)可以監(jiān)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸第23頁(yè)/共76頁(yè)輸血和微循環(huán)輸血可以提高攜氧量，增加血液黏滯度，擴(kuò)張血容量，因此間接影響微循環(huán)。輸血引起內(nèi)環(huán)境的改變，細(xì)胞因子或活性物質(zhì)釋放可能改善也可能損害微循環(huán)。紅細(xì)胞在輸注前可用藥物或活化處理（如紫外線透射療法），直接改善微循環(huán)，增加benefit/risk比率。第24頁(yè)/共76頁(yè)失血性休克的輸血第25頁(yè)/共76頁(yè)休克時(shí)微循環(huán)改變休克代償期：

全身血管持續(xù)收縮痙攣，以前阻力增加明顯，毛細(xì)血管前阻力明顯大于后阻力。少灌少流、灌少于流。

第26頁(yè)/共76頁(yè)休克時(shí)微循環(huán)改變休克失代償期：小血管痙攣明顯減輕，白細(xì)胞淤滯，后阻力明顯增加。灌而少流、灌大于流?；匦难考眲p少。

第27頁(yè)/共76頁(yè)休克時(shí)微循環(huán)改變休克晚期微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開(kāi)放，微循環(huán)中可有微血栓形成，血流停止。不灌不流、循環(huán)衰竭、DIC、重要器官功能衰竭。第28頁(yè)/共76頁(yè)失血性休克患者微循環(huán)的改變微循環(huán)灌注壓顯著下降。前毛細(xì)血管收縮，后微靜脈擴(kuò)張，回流減少，靜脈池形成。有效微循環(huán)減少，血流速度下降。Plasmaticmicrovessels形成同時(shí)伴紅細(xì)胞聚集增加。第29頁(yè)/共76頁(yè)休克引起微循環(huán)中紅細(xì)胞聚集血流速度慢，流速降到0.1~0.2/S時(shí)，紅細(xì)胞即可形成緡錢(qián)狀。HCT增加。紅細(xì)胞表面負(fù)電荷減少。血漿纖維蛋白原濃度增加。第30頁(yè)/共76頁(yè)休克時(shí)發(fā)生紅細(xì)胞聚集證據(jù)血液呈泥沙狀血漿和紅細(xì)胞出現(xiàn)分離現(xiàn)象顯微鏡下4~5個(gè)紅細(xì)胞聚集成短鏈或20~30個(gè)紅細(xì)胞聚集成緡錢(qián)狀直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性第31頁(yè)/共76頁(yè)DIC的早期診斷（DIC高凝期)休克時(shí)DIC是相當(dāng)常見(jiàn)的，但往往不能及時(shí)診斷。血液處于高凝狀態(tài)，血小板下降，凝血時(shí)間縮短，其他指標(biāo)正常。微循環(huán)鏡下見(jiàn)到微動(dòng)脈變細(xì)，紅細(xì)胞聚集成絮狀。是應(yīng)用肝素的最好適應(yīng)癥。第32頁(yè)/共76頁(yè)肝素的應(yīng)用肝素可降低全血黏度，抗凝、抗血栓、增加免疫功能、降低血脂、治療及預(yù)防DIC。DIC高凝期療效最好，其他階段在應(yīng)用肝素的同時(shí)補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ。在抗凝基礎(chǔ)常行綜合輸血治療。不能輸用陳舊庫(kù)存血，避免促凝成分使DIC惡化。肝素不能阻止細(xì)菌內(nèi)毒素引起的紅細(xì)胞及血小板凝集。第33頁(yè)/共76頁(yè)失血性休克患者微循環(huán)的輸血恢復(fù)血容量，維持cap壓差。提高血紅蛋白含量，增加攜氧量。提高微循環(huán)血流切變率，降低微循環(huán)阻力，改善組織灌注。第34頁(yè)/共76頁(yè)輸血對(duì)失血性休克患者微循環(huán)的影響Framefromthereal-timevideorecordingofmicrocirculation.圖示輸注保存2周的血液3小時(shí)后的動(dòng)物一條后毛細(xì)血管。滾動(dòng)、粘附和遷移白細(xì)胞增多。第35頁(yè)/共76頁(yè)輸血對(duì)失血性休克患者微循環(huán)的影響

輸用保存2周血液組并沒(méi)有提高血氧飽和度(平均)：輸血前91.8%

輸血后83.2%Tissueoxygenationlevels第36頁(yè)/共76頁(yè)失血性休克患者輸血策略失血性休克患者早期應(yīng)以液體復(fù)蘇為主，配合血管活性藥物使用。輸入大量貯存紅細(xì)胞可能加重微循環(huán)的損害，應(yīng)優(yōu)先使用新鮮紅細(xì)胞。第37頁(yè)/共76頁(yè)大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分投遞方案旨在出現(xiàn)大出血的急性復(fù)蘇階段，在混亂的搶救過(guò)程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，恢復(fù)血容量，參與止血過(guò)程，早期預(yù)防凝血功能障礙第38頁(yè)/共76頁(yè)獲得控制出血的早期輸血需求預(yù)計(jì)進(jìn)一步輸血需求實(shí)驗(yàn)室支持大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）第39頁(yè)/共76頁(yè)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心MTP：6U紅細(xì)胞、4U新鮮冰凍血漿、1U單采血小板組成一個(gè)組分（6:4:1），同時(shí)抽血測(cè)基本的凝血參數(shù)。啟動(dòng)MTP后，如果患者持續(xù)出血或預(yù)期有出血，麻醉師會(huì)要求輸血科再次提供1份MTP每次MTP的同時(shí)需做一次凝血功能檢查大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）第40頁(yè)/共76頁(yè)德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心MTP：大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）第41頁(yè)/共76頁(yè)由參與手術(shù)的外科醫(yī)生或麻醉師通過(guò)電話或書(shū)面指令通知輸血科啟動(dòng)MTP輸血科立即準(zhǔn)備血液和分發(fā)每30分鐘輸血科自動(dòng)發(fā)送一次，直至出血被控制或病人死亡大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）第42頁(yè)/共76頁(yè)摩馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心MTP：支持明確的復(fù)蘇順序：晶體液、紅細(xì)胞、血漿、血小板紅細(xì)胞和血漿各達(dá)到10U時(shí)，輸1U單采血小板大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）第43頁(yè)/共76頁(yè)法國(guó)普瓦西中心醫(yī)院MTP：RCC6~8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，，維持血小板數(shù)50~70×109/L如果出血加劇，可將FFP調(diào)整到6~8U考慮使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg)大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）第44頁(yè)/共76頁(yè)

MTP的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：預(yù)計(jì)總需求RCC＞10U輸入RCC＞5U，出血沒(méi)有得到控制存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）第45頁(yè)/共76頁(yè)6:4:1更接近Hct40%的全血成分注意不同國(guó)情，不能簡(jiǎn)單套用國(guó)外模式全血在MTP中的作用大量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）第46頁(yè)/共76頁(yè)MTP的目標(biāo)Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果換血量達(dá)到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手術(shù)，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纖維蛋白原＞1.0g/L第47頁(yè)/共76頁(yè)MTP的實(shí)施效果提高了血液成分的發(fā)放速度，加快和優(yōu)化血液成分的運(yùn)輸，降低了病人死亡率輸血科主動(dòng)服務(wù)，這使得搶救人員集中精力進(jìn)行復(fù)蘇，而不必考慮血液?jiǎn)栴}減少了血液成分的浪費(fèi)血小板比例是MTP成功的重要因素第48頁(yè)/共76頁(yè)MTP要選擇較新鮮的血液庫(kù)血游離HbNO生物利用度局部和全身血管收縮繼發(fā)性器官功能障礙超過(guò)2周的庫(kù)血2，3DPG和ATP變形能力攜氧能力壽命縮短大量輸血體溫較低庫(kù)血RBC在毛細(xì)血管中沉積微循環(huán)障礙組織器官血液灌注不足第49頁(yè)/共76頁(yè)

感染第50頁(yè)/共76頁(yè)感染性休克嚴(yán)重感染和感染性休克是ICU病房中最常見(jiàn)的死亡原因，死亡率高達(dá)30%-50%。第51頁(yè)/共76頁(yè)感染性休克患者微循環(huán)特點(diǎn)DisseminatedIntravascularCoagulation

嚴(yán)重感染患者處于高凝狀態(tài)，臟器內(nèi)微血栓形成、灌注減少，抗凝治療可能有助于此種病理過(guò)程的逆轉(zhuǎn)，臨床觀察并不推薦抗凝治療。第52頁(yè)/共76頁(yè)感染性休克患者微循環(huán)特點(diǎn)反復(fù)感染釋放炎性介質(zhì)，微血管通透性增加，血液濃縮，血小板及紅細(xì)胞聚集。反復(fù)感染時(shí)血液中免疫球蛋白增加，這些球蛋白吸附在紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。酸中毒、滲透壓改變、紅細(xì)胞黏度增高、ATP缺乏等均可影響紅細(xì)胞膜的正常功能，變形性下降。白細(xì)胞增多影響紅細(xì)胞功能。病情向DIC進(jìn)展。

第53頁(yè)/共76頁(yè)嚴(yán)重感染患者的貧血原因TNR-α、IL-1、IL-6等大量釋放，直接抑制紅細(xì)胞生成感染減少鐵利用EPO合成減少炎癥或膿毒癥激活補(bǔ)體，破壞紅細(xì)胞膿毒癥患者紅細(xì)胞變形能力降低第54頁(yè)/共76頁(yè)感染性休克患者治療原則抗感染。改善微循環(huán)。小劑量肝素。少量多次輸新鮮血。第55頁(yè)/共76頁(yè)

腫瘤晚期患者幾乎一半以上的腫瘤晚期患者在住院期間需要輸血，常常是反復(fù)輸血。第56頁(yè)/共76頁(yè)

腫瘤晚期患者微循環(huán)特點(diǎn)血小板在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移中的作用第57頁(yè)/共76頁(yè)

腫瘤晚期患者微循環(huán)特點(diǎn)DIC可做為多種惡性疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)。惡性疾病中的DIC臨床癥狀表現(xiàn)常不突出，呈慢性漸進(jìn)發(fā)展。腫瘤患者DIC可表現(xiàn)為出血或血栓形成。腫瘤患者DIC和血栓性微血管病在臨床表現(xiàn)和病理學(xué)表現(xiàn)有重疊，常難以區(qū)分。第58頁(yè)/共76頁(yè)

腫瘤晚期患者微循環(huán)特點(diǎn)Miller等研究證實(shí)在婦科腫瘤中血漿黏度和紅細(xì)胞聚集性等指標(biāo)增高，增高的程度與腫瘤的大小和侵襲范圍相關(guān)—高凝高黏綜合征。腫瘤細(xì)胞可改變紅細(xì)胞的表面電荷，使紅細(xì)胞的聚集性增加。腫瘤細(xì)胞本身及腫瘤細(xì)胞釋放促凝血活性物質(zhì)激活血小板，使血小板聚集，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附作用，促成腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和癌栓形成。第59頁(yè)/共76頁(yè)

腫瘤晚期患者微循環(huán)特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞及癌栓直接堵塞微循環(huán)。放療、化療損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使微血管通透性增高。血管構(gòu)形異常。ATP缺乏，紅細(xì)胞變形能力下降。第60頁(yè)/共76頁(yè)

腫瘤晚期患者輸血注意事項(xiàng)輸血與免疫抑制、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后感染及多器官衰竭相關(guān)。盡量避免輸血。第61頁(yè)/共76頁(yè)

腫瘤晚期患者輸血注意事項(xiàng)接受放療的惡性腫瘤患者的Hb盡可能提高到正常水平非常重要，有人認(rèn)為對(duì)于放療患者應(yīng)維持Hb≥100g/L。惡性腫瘤患者伴有貧血和相應(yīng)的癥狀是輸注紅細(xì)胞的指征。第62頁(yè)/共76頁(yè)

腫瘤晚期患者輸血注意事項(xiàng)細(xì)胞因子的應(yīng)用:紅細(xì)胞生成素：可降低輸血量，對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子血小板生成素第63頁(yè)/共76頁(yè)不合理用血案例男性，42歲，晚期胃癌并骨髓轉(zhuǎn)移，Hb30~40g/L，Plt35~40×109/L，每天輸注RCC1.5U2~3袋，PC1~2袋，共輸注RCC85袋，PC23袋，一個(gè)多月后病人死亡，死亡時(shí)全身皮膚鞏膜黃染，水腫。第64頁(yè)/共76頁(yè)老年人的微循環(huán)特點(diǎn)基礎(chǔ)?。▌?dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿?。?，微血管襻變形、變細(xì)、扭曲。凝血及抗凝功能失調(diào)—高凝狀態(tài)。血流緩慢，紅細(xì)胞聚集。心肺功能障礙—cap通透性升高。高脂血癥。第65頁(yè)/共76頁(yè)不合理用血案例男，80歲，MDS、冠心病，Hb47g/L，在5天內(nèi)連續(xù)輸注紅細(xì)胞1.5U×10袋，使Hb迅速提高到113g/L，病人自動(dòng)出院。第66頁(yè)/共76頁(yè)慢阻肺（低氧血癥）微循環(huán)特點(diǎn)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏度增高交感神經(jīng)興奮，小動(dòng)脈收縮細(xì)小動(dòng)脈炎癥、硬化，cap床毀損水鈉潴留內(nèi)皮細(xì)胞損傷，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)