(1)-02錢(qián)乙中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)

錢(qián)乙錢(qián)乙錢(qián)乙（1035～1117），字仲陽(yáng)，山東鄆城（今山東省東平縣）人。享年82年，是我國(guó)宋代著名的兒科醫(yī)家。錢(qián)氏治學(xué)貫通古今，不拘古法，創(chuàng)制新方，闡發(fā)小兒五臟辨證，對(duì)后世張?jiān)貏?chuàng)立臟腑辨證及其兒科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了重要的影響?！缎核幾C直訣》，其中有23個(gè)病例和創(chuàng)制的114個(gè)藥方。此書(shū)對(duì)小兒生理、病理、辯證施治和制方用藥等頗有創(chuàng)見(jiàn)。二、學(xué)術(shù)特色與臨證經(jīng)驗(yàn)

（一）闡發(fā)小兒生理、病理特點(diǎn)（二）確立兒科五臟辨證綱領(lǐng)（三）制方用藥特點(diǎn)（一）闡發(fā)小兒生理、病理特點(diǎn)（一）闡發(fā)小兒生理、病理特點(diǎn)

1．生理特點(diǎn)《靈樞·逆順?lè)适荨氛J(rèn)為“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱?！蓖跏搴汀睹}經(jīng)》提出“變蒸”說(shuō)?！吨T病源候論·養(yǎng)小兒候》進(jìn)一步闡發(fā)說(shuō)，“小兒臟腑之氣軟弱，易虛易實(shí)?！卞X(qián)氏深入研究小兒生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)與規(guī)律，提出小兒臟腑柔弱，肌膚筋骨不壯，智力未聰，不耐寒暑。提出“五臟六腑，成而未全，全而未壯”；“嬰兒初生，肌骨嫩怯?！薄白陨?，即長(zhǎng)骨脈、五臟六腑之神智也……計(jì)三百二十日生骨氣，乃全而未壯也。”（一）闡發(fā)小兒生理、病理特點(diǎn)

2．病理特點(diǎn)（一）闡發(fā)小兒生理、病理特點(diǎn)

2．病理特點(diǎn)小兒脾胃功能尚未健全，故后世有“脾常不足”之說(shuō)。小兒肺系發(fā)育尚未完善，一旦受邪，肺首當(dāng)其沖，故云“肺臟怯”。“五臟六腑，全而未壯”，精血化源不足，勢(shì)必造成腎中精氣虧乏，故“腎主虛，無(wú)實(shí)也”。發(fā)病容易，傳遍迅速，發(fā)病過(guò)程中易虛易實(shí)，易寒易熱。錢(qián)乙強(qiáng)調(diào)說(shuō)，“小兒易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱，當(dāng)識(shí)此勿誤也?！?/p>

用藥反對(duì)妄施攻伐，強(qiáng)調(diào)小兒“臟腑柔弱，不可痛擊”的治療原則。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證《素問(wèn)·至真要大論》首先將五臟病機(jī)與臨床表現(xiàn)有機(jī)地結(jié)合在一起，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸痛癢瘡，皆屬于心?！薄督饏T要略》首論臟腑病脈證辨治；《中藏經(jīng)》論述了五臟六腑生理功能、臨床癥狀與脈象，虛實(shí)寒熱、生死逆順；敦煌醫(yī)學(xué)卷子《輔行訣臟腑用藥法要》根據(jù)肝、心、脾、肺、腎五臟病證虛實(shí)辨證用方；《備急千金要方》以五臟六腑為綱，分虛實(shí)寒熱進(jìn)行論治。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證錢(qián)乙繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》《中藏經(jīng)》《備急千金要方》之旨，根據(jù)小兒的生理與病理特點(diǎn)，以五臟為基礎(chǔ)，以證候?yàn)橐罁?jù)，將風(fēng)、驚、困、喘、虛歸納為肝、心、脾、肺、腎五臟所主，以虛實(shí)寒熱概括臟腑病理變化，用五行闡述五臟之間相兼為病以及五臟與氣候時(shí)令之間的相互關(guān)系。《小兒藥證直訣》專(zhuān)列“五臟所主”、“五臟病”等篇，闡發(fā)小兒五臟辨證綱領(lǐng)。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證1、五臟主病“心主驚。實(shí)則叫哭發(fā)熱，飲水而搖；虛則臥而動(dòng)悸不安?！薄案沃黠L(fēng)。實(shí)則目直，大叫，呵欠，項(xiàng)急，頓悶；虛則咬牙，多欠氣?！?/p>

“脾主困。實(shí)則困睡，身熱，飲水；虛則吐瀉，生風(fēng)?！?/p>

“肺主喘。實(shí)則悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者；虛則哽氣，長(zhǎng)出氣?！?/p>

“腎主虛，無(wú)實(shí)也。惟瘡疹腎實(shí)則變黑陷?！薄澳I病，目無(wú)精光，畏明，體骨重?！保ǘ﹦?chuàng)立小兒五臟辨證2、治療方藥

心★若發(fā)熱渴飲抽搐時(shí)火氣有余之實(shí)證，治宜清心泄火，以抑上升之氣火，可用瀉心湯；★若口中氣溫，心胸部熱，避熱就冷，俯臥，咬牙，是心火有余而心陰不足之實(shí)中挾虛證，宜清養(yǎng)心陰、利水導(dǎo)熱，可用導(dǎo)赤散；★若見(jiàn)目淡紅等陰虛血熱又挾外邪者，可用生犀散；★若面黃頰赤，身壯熱，心神恍惚者，可用安神丸清熱泄火，重墜鎮(zhèn)怯，以泄其邪而補(bǔ)其臟。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證2、治療方藥

肝◎若目直視，大叫苦鬧，呵欠，忽然悶絕，頸項(xiàng)強(qiáng)急，是肝經(jīng)有余之實(shí)證，可用大青蒿發(fā)散之，或大黃丸微下之；◎若已見(jiàn)抽搐，脈洪實(shí)者，可用泄青丸泄肝定搐；◎若見(jiàn)肝虛氣郁則也可見(jiàn)呵欠，肝虛胃弱，亦可致咬牙，此時(shí)可用補(bǔ)腎滋肝、壯水榮木之法，錢(qián)氏每用地黃丸。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證2、治療方藥

脾◎

若倦怠多臥，身熱飲水，是脾被濕熱所困之實(shí)證，可用瀉黃散清瀉脾經(jīng)之實(shí)熱；◎若吐瀉不止，久成慢驚，是脾氣虛弱之證，可用益黃散理氣健脾，化濕澀腸；◎邪熱傷中，吐瀉黃水，用玉露散；◎脾陽(yáng)虛者可用調(diào)中丸、溫中丸補(bǔ)虛溫中；◎脾氣虛者可用異功散補(bǔ)氣理滯；◎脾虛氣陷，口渴便瀉者可用白術(shù)散益氣生津，升陽(yáng)止瀉；◎胃陰傷而氣逆嘔吐者，可用藿香散養(yǎng)胃陰，止胃逆。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證2、治療方藥

肺◎若感受外邪，或肺熱內(nèi)盛，則見(jiàn)胸悶氣促而喘、口渴(或不渴)，這是肺實(shí)證，治當(dāng)散邪清肺?！蛉舳虤獯ⅲ俸舳?，這是肺經(jīng)虛證，治當(dāng)補(bǔ)氣益肺?！?yàn)a白散瀉肺清熱，治壯熱飲水喘悶而無(wú)表證之肺實(shí)證；甘桔湯開(kāi)泄肺熱，治小兒用手掐眉目鼻面之肺熱證，二方均用于肺經(jīng)熱證，但一從里泄，一從外散，有對(duì)峙之意?！蛴刑禑嵴?，葶藶丸主之?！蛉舴螝馓?，氣不足則哽咽不利，長(zhǎng)出氣，即出氣多而吸氣少，氣短不足以息，唇色白，久咳咽干，痰少不豁，阿膠散主之。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證2、治療方藥

腎◎見(jiàn)兩目無(wú)神，畏光，面色咣白，骨弱，行遲齒遲，囟門(mén)遲合，頭大額方，病后失音等證，宜地黃丸補(bǔ)益腎陰?！虔徴詈谙菔悄I虛而邪氣實(shí)，即本虛標(biāo)實(shí)，亦可用地黃丸補(bǔ)腎中之真水。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證2、治療方藥

用藥特點(diǎn)遵循“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的治療大法，確定了瀉心、清肝、宣肺、益脾、滋腎等治療法則。錢(qián)乙強(qiáng)調(diào)后天脾胃的病因病機(jī)及在治療過(guò)程中的重大意義。調(diào)治脾胃是治療的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)不可妄行攻下，用藥講究柔潤(rùn)，輕巧靈動(dòng)，藥專(zhuān)力宏，避免傷脾敗胃。（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證3、判斷預(yù)后

錢(qián)氏運(yùn)用五行生克乘侮理論，辨別五臟相兼病證的虛實(shí)，以判斷其預(yù)后。如肺病又見(jiàn)肝證，咬牙，多呵欠者，為肝虛不能勝肺，肺金尚能制肝木，故易治；肺病又見(jiàn)肝證，目直視、大叫哭、項(xiàng)急、頓悶，為肺久病漸成虛冷不能制木，肝木反實(shí)侮金，故難治。

（二）創(chuàng)立小兒五臟辨證3、診斷

在診斷方面，錢(qián)氏非常重視六脈、面上、目?jī)?nèi)之診。根據(jù)臨床實(shí)際情況，將小兒脈法分為脈亂、弦急、沉緩、促急、浮、沉細(xì)六種情況。案例：廣親宗室子病，診之曰：“此可無(wú)藥而愈。”顧其幼，曰：“此兒旦夕暴病驚人，後三日過(guò)午無(wú)恙?！逼浼翼Ｔ唬骸坝缀渭?？醫(yī)貪利動(dòng)人乃如此!”明日果發(fā)癎甚急，復(fù)召乙治之，三日愈。問(wèn)何以無(wú)疾而知，曰：“火急直視，心與肝俱受邪；過(guò)午者，心與肝所用時(shí)當(dāng)更也。（三）臨證用藥特色

1．善用丸散《小兒藥證直訣·卷下諸方》所收錄的118首方劑，丸劑有65首，如涼驚丸、粉紅丸、瀉青丸、白餅子、五色丸、調(diào)中丸、木香丸等；散劑有38首，如瀉白散、益黃散、白術(shù)散、當(dāng)歸散、安蟲(chóng)散、宣風(fēng)散等；膏劑有7首，如大青膏、花火膏、牛黃膏、牛李膏、牛黃膏、涂囟法（膏）、羌活膏；丹劑有3首，包括五?；镜?、軟金丹、青金丹；湯劑只有5首，包括浴體法（湯）、甘桔湯、瀉心湯、栝樓湯、麻黃湯。（三）臨證用藥特色【善用丸散-醫(yī)案例舉】

黃承務(wù)子，二歲，病瀉。眾醫(yī)止之，十余日，其證便青白，乳物不消，身涼，加哽氣、昏睡。醫(yī)謂病困篤。錢(qián)氏先以益脾散三服，補(bǔ)肺散三服。三日，身溫而不哽氣。后以白餅子微下之，與益脾散二服，利止。何以然？利本脾虛傷食，初不與大下。置十日，上實(shí)下虛，脾氣弱，引肺亦虛，補(bǔ)脾肺，病退即溫，不哽氣是也。有所傷食，仍下之也，何不先下后補(bǔ)？曰∶便青為下臟冷，先下必大虛，先實(shí)脾肺，下之則不虛，而后更補(bǔ)之也。(《小兒藥證直訣·記嘗所治病二十三證》)（三）臨證用藥特色2.創(chuàng)制新方創(chuàng)制了瀉肺清熱的瀉白散、滋陰宣肺的阿膠散、溫肺散邪之百部丸、健脾養(yǎng)胃升清止瀉白術(shù)散、瀉肺下氣之葶藶丸等新方劑。如從張機(jī)五瀉心湯(大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯)中化裁出只用一味黃連的瀉心湯苦寒直折心火；四君子湯加陳皮，則命名為健脾和中的異功散；將理中丸中甘草用量減半后易名為調(diào)中丸；去腎氣丸之肉桂、附子剛燥為地黃丸，補(bǔ)益腎陰，突出了其用藥注重柔潤(rùn)的特色。（三）臨證用藥特色3.顧護(hù)脾胃錢(qián)氏將吐瀉、傷食、腹脹、積、疳、慢驚、蟲(chóng)癥、虛羸、黃疸、咳嗽、夜啼、腫病等從脾胃論治。所用的丸劑多以蜜或糯米粉、白米粉等益胃之品作賦形佐料，或以米飲、乳汁、人參湯等送服藥，既顧護(hù)了脾胃之氣，又易于小兒接受和脾胃吸收；而應(yīng)用下法之后，也常用益黃散等顧護(hù)脾胃。還重脾胃氣機(jī)的升降，治脾注重升清，治胃注重降逆，如益黃散、七味白術(shù)散、異功散、藿香散等即體現(xiàn)了這一思想。（三）臨證用藥特色【顧護(hù)脾胃-醫(yī)案例舉】

朱監(jiān)簿子，三歲，忽發(fā)熱。醫(yī)曰：此心熱。腮赤而唇紅，煩躁引飲，遂用牛黃圓三服，以一物瀉心湯下之。來(lái)日不愈，反加無(wú)力、不能食，又便利黃沫。錢(qián)氏曰：心經(jīng)虛而有留熱在內(nèi)，必被涼藥下之，致此虛勞之病也。錢(qián)先用白術(shù)散，生胃中津，后以生犀散治。朱曰：大便黃沫如何?曰：胃氣正，即瀉自止，此虛熱也。朱曰：醫(yī)用瀉心湯何如?錢(qián)曰：瀉心湯者，黃連性寒，多服則利，能寒脾胃也。坐久眾醫(yī)至，曰：實(shí)熱。錢(qián)曰：虛熱，若實(shí)熱，何以瀉心湯下之不安，而又加面黃頰赤，五心煩躁，不食而引飲?醫(yī)曰：既虛熱，何大便黃沫?錢(qián)笑曰：便黃沫者，服瀉心湯多故也。錢(qián)后與胡黃連圓治愈。(《小兒藥證直訣·記嘗所治病二十三證》)（三）臨證用藥特色4.喜用藥引常用的薄荷湯、溫酒、蟬蛻湯、天門(mén)冬湯、金銀花湯、紫蘇湯、龍腦水、生姜水等。如用溫薄荷水化服大青膏，用金銀花湯服涼驚丸，用砂糖水服安神丸化，用紫蘇湯服白餅子等。另外，錢(qián)氏主張臨床用藥柔潤(rùn)平和，力戒呆補(bǔ)峻攻，反對(duì)妄攻誤下。（三）臨證用藥特色【補(bǔ)瀉得體-醫(yī)案舉例】

東都張氏孫，九歲，病肺熱。他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。其證∶嗽喘他醫(yī)用涼藥攻之，一月尚無(wú)效。錢(qián)曰∶涼藥久則寒不能食。小兒虛不能食，當(dāng)補(bǔ)脾，候飲食如故，即瀉肺經(jīng)，病必愈矣。服補(bǔ)脾藥二日，其子欲飲食。錢(qián)以瀉白散瀉其肺，遂愈。張?jiān)弧煤我圆惶摚垮X(qián)曰∶先實(shí)其脾，然后瀉其肺，故不虛也。《小兒藥證直訣·記嘗所治病二十三證》三、結(jié)語(yǔ)

錢(qián)乙繼承了《內(nèi)》《傷》《金》等經(jīng)典中的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并有所發(fā)展。他不僅指出了小兒生理病理的特點(diǎn)，確立了五臟辨證綱領(lǐng)，還化裁和創(chuàng)立了許多著名的兒科方劑，奠定了中醫(yī)兒科學(xué)基礎(chǔ)。他用藥制方輕靈柔潤(rùn)，力戒呆補(bǔ)峻攻，劑型多樣，療效卓著，至今為兒科所推崇。《四庫(kù)》贊其為“小兒經(jīng)方，千古罕見(jiàn)，自乙始為專(zhuān)門(mén)，而其書(shū)亦為兒科之鼻祖。”錢(qián)氏的五臟辨證為易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)厮瞥?；其注重調(diào)理小兒脾胃的論點(diǎn)對(duì)李杲有啟發(fā)；地黃丸為薛己、趙獻(xiàn)可效仿；其治療小兒外感等法，為清代溫病學(xué)家所采納?？梢?jiàn)他的學(xué)術(shù)思想已遍及內(nèi)外婦兒各科。因歷史條件及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)所限《小兒藥證直訣》也有不足之處，