不動(dòng)桿菌感染一例修

鮑曼不動(dòng)桿菌感染病例報(bào)告海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李娜病史患者，黃xx，女性，87歲因“發(fā)熱、畏寒半天”2012年10月25日入我院保健一區(qū)既往有高血壓病、冠心病、2型糖尿病、腦梗塞、血管性癡呆病史入院查體T38.9℃HR120次/分R20次/分BP115/65mmHg神清，雙肺呼吸音粗，肺部可聞少量散在濕性羅音，心率120次/分，律絕對(duì)不齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常診治經(jīng)過患者入院后即出現(xiàn)左下腹悶痛伴腹瀉，短時(shí)間內(nèi)解黃色稀爛便數(shù)次，腸鳴音活躍，第二日開始解血水樣便，血壓降至80/50mmHg，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呼吸促，無尿，膽紅素及肝酶升高、明顯代謝性酸中毒、10月27日轉(zhuǎn)入我科輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.253,PCO223.4mmHg，PO250.7mmHg，BE-13.5mmol/L,Lac5.7mmol/L血常規(guī)：WBC18.510E9/L、N%90%CRP：267umol/L輔助檢查大便常規(guī)：未見WBC及細(xì)菌，潛血陽(yáng)性肝腎功能：Cr346umol/L,ALB26.9g/L,ALT56.4U/L，TBILI129.58umol/L、DBILI75.93umol/L輔助檢查CT：右肺上葉尖段、后段、左肺上葉尖后段及雙肺下葉背側(cè)滲出性病變。右肺中葉內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)灶診斷1.重癥感染（腸道、肺部）2.休克（低容量性、分布性）3.MODS（呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟、消化）4.下消化道出血5.冠心病、房顫6.2型糖尿病7.高血壓病3級(jí)、極高危治療氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣補(bǔ)液、去甲腎上腺素升壓持續(xù)床邊血液濾過泰能抗感染生長(zhǎng)抑素減少內(nèi)臟器官血流，蘭索拉唑抑酸護(hù)胃護(hù)肝、褪黃、營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療細(xì)菌學(xué)結(jié)果11月1日回報(bào)（10月27日送檢）痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，對(duì)泰能敏感11月6日回報(bào)（11月2日送檢）尿培養(yǎng)為白色念珠菌，加用卡泊芬凈抗真菌感染診治經(jīng)過經(jīng)上述積極治療2周后，患者病情改善血壓無需血管活性藥物維持無發(fā)熱，血WBC8.310E9/L、N%71%CRP12umol/L，痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰消化道無活動(dòng)性出血，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)肝酶及黃疸指數(shù)降至正常11月20日順利撤離呼吸機(jī)，停用抗生素仍無尿，需腎替代治療病情變化約一周后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，白細(xì)胞升高32×10E9/L，N%93%，CRP162umol/L痰液較前增多，且粘稠，并出現(xiàn)氣促、血氧飽和度降至89%，11月28日再次予呼吸機(jī)輔助呼吸影像學(xué)復(fù)查CT示：雙肺感染灶較前增多病人發(fā)生了什么？發(fā)熱痰多，粘稠血象↑CRP↑感染入院48h后出現(xiàn)的感染在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的感染院內(nèi)感染處理送血、尿、痰培養(yǎng)抗生素：泰能+卡泊芬凈細(xì)菌學(xué)結(jié)果12月1日回報(bào)（11月28日送檢）痰、血均培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，為多重耐藥菌，對(duì)多粘菌素、美滿霉素敏感,對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦中介如何治療鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌占臨床分離的不動(dòng)桿菌的70%以上高檢出率細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌651226.58莫拉菌屬1410.58銅綠假單胞菌403416.47摩根菌屬1360.56克雷伯菌屬371715.17志賀菌屬1300.53不動(dòng)桿菌屬350814.32產(chǎn)堿桿菌1080.44腸桿菌屬14165.78沙門菌屬990.40嗜麥芽窄食單胞菌12745.20羅爾斯頓菌屬670.27流感嗜血桿菌8123.31氣單胞菌屬660.27變形桿菌屬6562.68博特菌屬350.14其他嗜血桿菌2140.87普羅威登菌屬290.12其他假單胞菌3441.40奈瑟菌屬250.10沙雷菌屬2711.11多源菌屬200.08檸檬酸桿菌屬2601.06叢毛單胞菌140.06伯克霍爾德菌屬2360.96黃桿菌屬110.04金桿菌屬1660.68其他1990.81合計(jì)24500100.0細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1186027.96摩根菌屬1980.47克雷伯菌屬698116.46產(chǎn)堿桿菌1280.30不動(dòng)桿菌屬672315.85少動(dòng)鞘氨醇單胞菌1200.28銅綠假單胞菌601214.17金桿菌屬2080.49腸桿菌屬25195.94羅爾斯頓菌屬1090.26嗜麥芽窄食單胞菌18894.45氣單胞菌屬1060.25變形桿菌屬12713.00多源菌屬450.11流感嗜血桿菌8301.96普羅威登菌屬340.08沙雷菌屬5981.41志賀菌屬1540.36其他假單胞菌3220.76叢毛單胞菌250.06其他嗜血桿菌2110.50奈瑟菌屬230.05沙門菌屬6551.54博特菌屬370.09檸檬酸桿菌屬4241.00黃桿菌屬230.05伯克霍爾德菌屬4551.07其他3270.77莫拉菌屬1280.30合計(jì)42415100.02008年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布2011年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布易感因素

高齡多種基礎(chǔ)疾病ICU患者機(jī)體抵抗力下降免疫力缺損機(jī)械通氣長(zhǎng)期使用廣譜抗生素2008年12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.2%)

細(xì)菌的耐藥率（%）CHINET中國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)2009年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)

細(xì)菌的耐藥率（%）CHINET中國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）CHINET中國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療頭孢哌酮+舒巴坦替加環(huán)素四環(huán)素或米諾環(huán)素（美滿霉素）多粘菌素B,E等2007-2011年CHINET不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌（鮑曼不動(dòng)桿菌）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率多粘菌素在重癥感染患者應(yīng)用中的療效及安全性的Meta分析多粘菌素組與氨芐西林舒巴坦病死率的比較多粘菌素治療耐藥菌感染的死亡率高于氨芐西林舒巴坦組多粘菌素在重癥感染患者應(yīng)用中的療效及安全性的Meta分析多粘菌素組與氨芐西林舒巴坦治療腎毒性的比較多粘菌素治療耐藥菌感染的腎毒性高于氨芐西林舒巴坦組多粘菌素在重癥感染患者應(yīng)用中的療效及安全性的Meta分析多粘菌素組與氨芐西林舒巴坦治療臨床有效性的比較多粘菌素治療耐藥菌感染的有效性與氨芐西林舒巴坦組無明顯差異替加環(huán)素甘氨酰環(huán)素類抗生素，結(jié)構(gòu)與四環(huán)素類藥物相似作用機(jī)制與四環(huán)素類抗生素相似，但其與核糖體的結(jié)合能力是其它四環(huán)素類藥物的5倍抗菌譜包括革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌（肺炎克雷伯氏菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等）和厭氧菌銅綠假單胞菌對(duì)替加環(huán)素耐藥肝腎雙通道排泄約有59%*通過膽汁/糞便排泄消除33%*經(jīng)尿液排泄替加環(huán)素美羅培南頭孢他啶敏感率(%)1、楊啟文等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2011;34(5):422-430.CARES研究結(jié)果顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感性高達(dá)82.6%N=46CARES替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性替加環(huán)素對(duì)世界范圍內(nèi)：不動(dòng)桿菌屬的MIC值≤2μg/mL

多重耐藥的不動(dòng)桿菌的MIC值≤2μg/mLSENTRY研究在2005年-2009年期間收集北美洲(17.1%)、歐洲(22.9%)、拉丁美洲(25.2%)和亞洲地區(qū)(34.8%)32個(gè)城市140家醫(yī)院的5127株不動(dòng)桿菌屬(MIC90≤2μg/mL)，評(píng)估替加環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性≥90%95%2010年發(fā)表的研究結(jié)果表明1、MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性抗菌藥物2005年2006年2007年2008年MIC90%Sa%SbMIC90%Sa%SbMIC90%Sa%SbMIC90%Sa%Sb替加環(huán)素297.5C198.8C296.0C296.5C亞胺培南＞877.072.2＞865.959.4＞863.958.7＞850.246.0多粘素B≤0.599.7—199.2—≤0.599.3—199.2—米諾環(huán)素NTdNT—888.4—886.5—880.7—a:CLSIM100-S20折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)(2010)；b:EUCAST折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)(2010)；C:以替加環(huán)素對(duì)腸桿菌的折點(diǎn)(≤2μg/mL為敏感)用于比較；d:未測(cè)定；—:無數(shù)據(jù)1、MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.2005年-2009年的數(shù)據(jù)表明：碳青霉烯類對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率逐年降低，替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率始終保持穩(wěn)定狀態(tài)，總體敏感率高達(dá)97%替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性抗菌藥物2009年總計(jì)OR(95%CI%)eMIC90%Sa%Sb%Sa%Sb替加環(huán)素296.7C97.0C0.75(0.38–1.46)亞胺培南＞840.237.658.954.10.20(0.16–0.25)多粘菌素B≤0.599.8—98.6—0.27(0.03–1.26)米諾環(huán)素＞879.3—84.2—0.50(0.39–0.65)a:CLSIM100-S20折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)(2010)；b:EUCAST折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)(2010)；C:以替加環(huán)素對(duì)腸桿菌的折點(diǎn)(≤2μg/mL為敏感)用于比較；—:無數(shù)據(jù)；e:除了替加環(huán)素和兩性霉素B外，其他抗菌藥物的OR以及95%置信區(qū)間與米諾環(huán)素相比P值菌＜0.0011、MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.2005年