解析中國高血壓指南再認識ARB和ARBHCTZ的臨床應用價值

解析中國高血壓指南再認識ARB和ARBHCTZ的臨床應用價值第1頁/共50頁解析中國高血壓指南

再認識ARB和ARB/HCTZ的

臨床應用價值

第2頁/共50頁目錄降壓的目的指南推薦的治療策略厄貝沙坦的臨床優(yōu)勢厄貝沙坦/氫氯噻嗪—優(yōu)化聯(lián)合治療方案第3頁/共50頁發(fā)病率(%)所占比例(%)我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢

血壓管理任重道遠2005中國高血壓指南

中國高血壓防治指南(2009年基層版)2010中國高血壓指南第4頁/共50頁2億高血壓患者過半在農(nóng)村

縣級醫(yī)院承擔重要的防治任務控制率15%2000萬1.2億6000萬控制率31%中國高血壓防治指南（2009基層版）第5頁/共50頁在全球61個人群（約100萬人，40～89歲）的前瞻性觀察薈萃分析中，平均隨訪12年，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。血壓從115/75到185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風險倍增.隨著血壓升高，心腦血管風險顯著增加LewingtonS,ClarkeR,QizilbashN,etal.Lancet,2002,360(9349):1903-13第6頁/共50頁高血壓導致各種高風險并發(fā)癥腎臟疾病發(fā)生危險增加大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓防治基層實用規(guī)范第7頁/共50頁在包括中國13個人群的亞太隊列研究中，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件密切相關；而且，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關系比澳大利亞與新西蘭人群更強，收縮壓每升高10mmHg，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。高血壓導致并發(fā)癥致殘、致死率高收縮壓每升高10mmHg顯著增加心腦血管風險風險增加的比例%第8頁/共50頁61項前瞻性觀察性研究的薈萃分析100萬成年人，隨訪1270萬病人年SBP下降2mmHg腦卒中死亡率下降10%

缺血性心臟病死亡率下降7%LewingtonS,etal.Lancet.2002;360:1903-13PohlMA,

etal.JAmSocNephrol2005;(16):3027–37降壓可帶來顯著心腎獲益IDNT研究1,715名高血壓合并糖尿病腎病患者，隨訪2.6年SBP：收縮壓N

53

196

487

467

232

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22BP <121

121-130

131-140141-150

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平均隨訪坐位收縮壓(mmHg)1.40.9-0.10.4-1.1-0.6

腎臟終點事件風險0隨著血壓降低，腎臟終點事件顯著下降第9頁/共50頁一般高血壓患者：<140/90mmHg合并腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定型冠心病患者：<130/80mmHg65歲及以上老年人的收縮壓：<150mmHg最大限度降低心血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡風險2010年中國指南高血壓治療目標降壓目標主要目的中國高血壓防治指南2010第10頁/共50頁高血壓所引起的并發(fā)癥不僅致殘，致死率高，也給家庭和國家?guī)沓林氐呢摀?；降壓達標可以最大限度降低心血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡風險。高血壓防治意義重大第11頁/共50頁目錄降壓的目的指南推薦的治療策略厄貝沙坦的臨床優(yōu)勢厄貝沙坦/氫氯噻嗪—優(yōu)化聯(lián)合治療方案第12頁/共50頁降壓藥物應用原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應用個體化根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓，預防心腦血管并發(fā)癥對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復方制劑降壓治療藥物應用遵循的４項原則中國高血壓防治指南2010第13頁/共50頁A:ACEI或ARB；B:β-受體阻滯劑；C:二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑；F:低劑量固定復方制劑聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊A

DBC+A

A+DC+DC+B

F第一步F

C+A

A+D

C+B

C+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步確診高血壓使用哪一類降壓藥物應根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾患情況2010中國高血壓防治指南單藥治療中國高血壓防治指南2010高血壓治療流程圖第14頁/共50頁適應癥鈣通道阻滯劑ACEIARBD?受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定型冠心病＋＋＋－＋心肌梗死后－＋＋＋＋心力衰竭－＋＋＋＋心房顫動預防－＋＋－－腦血管?。李i動脈IMT增厚＋±±－－蛋白尿/微量白蛋白尿－＋＋－－腎功能不全±＋＋＋－糖尿病±＋＋±－老年人＋＋＋＋±血脂異常±＋＋－－各類降壓藥的適應證RAS抑制劑適于伴各種合并癥的高血壓患者中國高血壓防治指南2010RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)第15頁/共50頁RAS抑制劑，新一代降壓藥物降壓同時全面保護心腎RAS激活血管收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓升高冠狀動脈收縮心肌收縮增加左心室肥厚心臟損傷腎小球毛細血管阻力增加系膜和足突細胞損害腎病發(fā)生、發(fā)展趙俐麗等,國外醫(yī)學老年醫(yī)學分冊.

2008;

29

(4):168-72BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89卒中血管病變視網(wǎng)膜病變心臟損傷腎病RAS抑制劑第16頁/共50頁血管緊張素原肝臟血管緊張素I血管緊張素II腎素ACERAS和血管緊張素II生成及作用ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）：主要存在于肺部,但在身體其它部位也有存在;同時使緩激肽失活BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89腎素：將血管緊張素原分解成血管緊張素I血管緊張素原：主要由肝臟大量產(chǎn)生并分泌到血漿中的一種蛋白血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細胞生長細胞分化AT1AT2其它AT受體直接途徑非ACE途徑第17頁/共50頁血管緊張素原腎素血管緊張素IACE血管緊張素IIAT1AT2直接途徑ACEI緩激肽降解產(chǎn)物咳嗽、血管神經(jīng)性水腫血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升高血壓降低非ACE途徑其它AT受體BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ACEARB比ACEI阻斷更完全,且不會產(chǎn)生干咳等副作用ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細胞生長細胞分化第18頁/共50頁使用哪一類降壓藥物應根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾患情況；ARB和ACEI通過不同的途徑阻斷RAS，ARB降壓更完全，不良反應更少。ARB是符合指南推薦的降壓藥物第19頁/共50頁目錄降壓的目的指南推薦的治療策略厄貝沙坦的臨床優(yōu)勢厄貝沙坦/氫氯噻嗪—優(yōu)化聯(lián)合治療方案第20頁/共50頁厄貝沙坦獨具環(huán)戊基結(jié)構，

與AT1受體親和力更高獨有的環(huán)戊基結(jié)構與AT1受體的袋狀結(jié)構底部緊密嵌合結(jié)構穩(wěn)定、親和力高、解離度低各種ARB的AT1受體親和力比較Fujino,etalHypertensionResearch2010;33:1044-1052SchinichiroMiura.etalTherapeuticResearch2009;30(4):493-499厄貝沙坦?親和力(Nm)-1第21頁/共50頁厄貝沙坦起效迅速,第2周降低收縮壓達13mmHg2周8周-12.7-9.5-20.3-14.6-0-5-10-15-20與基線相比血壓下降值(mmHg)收縮壓舒張壓黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-96圖中所示的研究是一項隨機對照研究,入選137例輕中度高血壓患者隨機分為厄貝沙坦組(150mg每日一次)和貝那普利組(10mg每日一次),治療4周后,SeDBP≥90mmHg的患者劑量加倍,繼續(xù)服用四周,評估厄貝沙坦治療輕中度原發(fā)性高血壓的療效和安全性.第22頁/共50頁與基線相比血壓下降值(mmHg)-0-4-8-12新診斷高血壓患者厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當收縮壓舒張壓-12.2-12-9.4-9.6厄貝沙坦150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92)NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2005Sep;6(2):84-9P=0.885P=0.806多中心,隨機,雙盲,平行研究.經(jīng)過3周,單盲,安慰劑導入期后,181例患者1：1隨機接受厄貝沙坦150mg和氨氯地平5mg,治療4周.觀察4周后兩組的血壓變化情況.第23頁/共50頁PetrellaR,etal.ClinTher.2011;33(9):1190-203厄貝沙坦降壓達標率顯著高于其它ARB50403020100-3-2-10321厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦坎地沙坦單藥治療達標*的患者比例%相對于起始治療時間（季度）*血壓<140/90mmHgn=3490P≤0.01，厄貝沙坦與其它ARBs相比一項加拿大基層醫(yī)療數(shù)據(jù)庫的回顧性研究，共納入10120名成年非糖尿病高血壓患者，從2005年開始接受單藥抗高血壓治療，3490例接受ARB單藥治療且持續(xù)9個月，評估了不同ARB藥物及ARB相對于其它類別降壓藥的療效。第24頁/共50頁終末期腎病IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿厄貝沙坦對糖尿病患者腎臟保護的研究證據(jù)PRIMEAPRogramforIrbesartanMortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評價項目ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-86012第25頁/共50頁PRIME：目的ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.IRMA2證實厄貝沙坦預防或減慢早期的2型糖尿病腎病患者從微量白蛋白尿進展到明顯的腎臟疾病的進程IDNT比較厄貝沙坦、氨氯地平和對照組對2型糖尿病腎病晚期患者的腎病進展、總患病率和心血管事件死亡率的作用第26頁/共50頁PRIME：研究設計ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.*聯(lián)用其它抗高血壓藥物治療(ACEI，二氫吡啶類CCB)以使各治療組獲得相同的目標血壓#聯(lián)用其它抗高血壓藥物治療(不包括ACEI，AIIRA，CCB)以使得各治療組獲得相同的目標血壓590名高血壓、2型糖尿病和微量白蛋白尿，腎功能正常的患者隨訪時間：2年厄貝沙坦150mg*厄貝沙坦300mg*對照組*IRM-21平均隨訪時間為2.6年對照組#1,715名高血壓，2型糖尿病，尿蛋白≥900mg/天的患者厄貝沙坦300mg#氨氯地平10mg/天#IDNT2第27頁/共50頁IRMA2：臨床終點評估ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.主要終點：出現(xiàn)明顯蛋白尿的時間(AER>200ug/min)次要終點：AER改變尿白蛋白恢復正常(AER<20ug/min)肌酐清除率改變凝血因子和脂質(zhì)代謝第28頁/共50頁-0%-15%-30%-45%-38%厄貝沙坦300mg

(n=201)

(n=195)

(n=194)厄貝沙坦150mg對照組-24%-2%尿白蛋白排泄率%厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿

P<0.001ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878第29頁/共50頁厄貝沙坦顯著降低患者發(fā)生糖尿病腎病的危險ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.0510152003612182224隨訪時間(月)患者比例(%)對照組安博維?

150mg安博維?

300mgRRR70%

P<0.0015.2%9.7%14.9%70%第30頁/共50頁IDNT：臨床終點評估主要終點是以下各項的組合：血肌酐升高至基礎值的兩倍終末期腎病(透析，腎移植或血肌酐6mg/dL)各種原因?qū)е碌乃劳龃我K點是出現(xiàn)致死性或非致死性心血管事件的時間LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.第31頁/共50頁-0%-10%-20%-30%-33%-10%N=(569)

安慰劑LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究證實厄貝沙坦降低大量白蛋白尿優(yōu)于氨氯地平UAE降低比例(%)N=(567)

氨氯地平10mgN=(579)

厄貝沙坦300mg-6%第32頁/共50頁-0%-12%-24%-36%-23%-35%

P=0.004

厄貝沙坦vs氨氯地平

P=0.006心腎終點事件降低比例IDNT研究證實:厄貝沙坦比CCB更有效降低患者心衰和腎臟終點事件心衰風險

厄貝沙坦vs氨氯地平腎臟終點事件LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860

TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.第33頁/共50頁PRIME:結(jié)論PRIME是關于2型糖尿病高血壓患者的患病率/死亡率的綜合性研究IRMA2研究證明：厄貝沙坦能預防或延緩早期糖尿病腎病進展至明顯的腎臟病變IDNT研究證明:厄貝沙坦在糖尿病腎臟病變的晚期能延緩腎臟病變的進一步發(fā)展和死亡厄貝沙坦有獨立于降壓作用之外的腎臟保護作用ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.MarcA.Pohl,etal.JAmSocNephro.2005;l16:3027–3037.第34頁/共50頁厄貝沙坦在新診斷高血壓患者依從性評估研究IrbesartanComplianceEvaluationICE第一個由多個國家共同建立的數(shù)據(jù)庫新診斷高血壓患者治療用藥持續(xù)性的歐洲人群隊列研究2416例新診斷高血壓患者（德國、法國和英國全科醫(yī)師治療）隨訪12個月(1997年10月1日開始)以首次處方的抗高血壓單藥治療分組JHasford,etal.JournalofHumanHypertension.2002,16:569-75評價不同類型抗高血壓藥物的用藥持續(xù)性第35頁/共50頁ICE：評估終點主要終點：維持初始處方單藥治療的比例次要終點：在初始處方的單藥治療基礎上，需要加用其它抗高血壓藥物的比例需要改用另一種抗高血壓藥物單藥治療的比例中止所有抗高血壓治療的比例JHasford,etal.JournalofHumanHypertension.2002,16:569-75第36頁/共50頁6050403020060.8*49.751.344.743.64234.4持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%)厄貝沙坦的治療依從性高于其他降壓藥物JHasford,etal.JournalofHumanHypertension.2002,16:569-75利尿劑ACEICCBs氯沙坦β-阻滯劑ARB厄貝沙坦研究背景：ICE研究這是一項德國、法國和英國全科醫(yī)師治療2416例新診斷高血壓患者的研究。以首次處方的抗高血壓單藥治療分組，隨訪時間12個月。觀察堅持服用初始處方厄貝沙坦與其他藥物單藥治療患者比例的變化情況。*與其它類別及氯沙坦相比P=0.001第37頁/共50頁安博維是新診斷高血壓患者的優(yōu)選用藥厄貝沙坦與AT1受體親和力更高，強效降壓；PRIME研究證實：厄貝沙坦有獨立于降壓作用之外的心腎保護作用；ICE研究證實：厄貝沙坦維持初始處方單藥治療的比例最高，是新診斷高血壓患者的優(yōu)選用藥。第38頁/共50頁目錄降壓的目的指南推薦的治療策略厄貝沙坦的臨床優(yōu)勢厄貝沙坦/氫氯噻嗪—優(yōu)化聯(lián)合治療方案第39頁/共50頁確診高血壓血壓<160/100mmHg或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者ARB、ACEI、CCB、利尿劑和β受體阻滯劑小劑量2種兩種降壓藥物聯(lián)合;固定配比復方制劑單藥治療聯(lián)合治療2010中國高血壓指南建議

中重度高血壓患者起始即需聯(lián)合治療中國高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志.2011;19:701-743第40頁/共50頁ARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+ACEI噻嗪類利尿劑+D-CCB優(yōu)化的聯(lián)合治療方案ARB+D-CCBACEI+D-CCB阻滯劑+D-CCBD-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑2010中國高血壓指南指出ARB＋HCTZ是優(yōu)化的聯(lián)合治療方案中國高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志.2011;19:701-743第41頁/共50頁心臟肥大動脈僵硬度RAASBP水平飲食高鹽攝入NephrolDialTransplant.2005Dec;20(12)2610-2.Epub2005Oct12.高鹽直接激活局部組織RAS無需依賴血壓升高等血流動力學改變ARB+HCTZ是符合中國高血壓人群特點的優(yōu)選組合高鈉低鉀膳食是我國高血壓患者發(fā)病的主要危險高鹽引起高血壓及靶器官損害包括血流動力學和非血流動力學優(yōu)化治療既要考慮改善容量因素，也要考慮對RAAS的抑制ARB+HCTZ雙重排鈉擴血管，協(xié)同降壓,副作用抵消，是

中國人群降壓達標優(yōu)選組合第42頁/共50頁厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴血管，協(xié)同增效強效降壓孫寧玲主編.高血壓治療學.北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾厄貝沙坦氫氯噻嗪阻斷AT1受體抑制水,NA+重吸收降低血管平滑肌細胞內(nèi)NA+含量擴張外周血管抑制醛固酮釋放,促進排NA+促進水,NA+排泄,降低血容量擴張外周血管強效降壓第43頁/共50頁968例高血壓患者藥物洗脫1-2周2周安博諾1片/d2周安博諾1片/d(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d安博諾2片/d(72例)安博諾1