腹瀉的鑒別與處理

腹瀉的鑒別與處理演示文稿目前一頁\總數五十五頁\編于十九點優(yōu)選腹瀉的鑒別與處理目前二頁\總數五十五頁\編于十九點概念腹瀉指大便水分增加，常伴有大便次數增加。正常人大便次數一般為每周3次或一日3次，每日大便小于200g，含水量為60~80%。當大便稀薄（含水量超過85%）且次數增加（每日超過3次），排便量增加超過200g，稱為腹瀉。目前三頁\總數五十五頁\編于十九點假性腹瀉：僅有大便次數增加，而大便量及含水量不增加，通常見于胃腸功能紊亂或肛門直腸疾病。大便失禁：不自主排便，見于神經肌肉疾病或盆底疾病。目前四頁\總數五十五頁\編于十九點分類急性腹瀉：腹瀉在3周以內。慢性腹瀉：腹瀉超過3周。目前五頁\總數五十五頁\編于十九點病因感染性腹瀉非感染性腹瀉目前六頁\總數五十五頁\編于十九點診斷腹瀉的診斷從以下四個方面：1腹瀉的相關病史；2腹瀉的起病特點及病程經過；3腹瀉的伴隨癥狀和體征；4腹瀉的大便性狀。目前七頁\總數五十五頁\編于十九點一、腹瀉的相關病史腹瀉的相關病史資料收信主要包括：①病人的既往健康狀況、醫(yī)療診治史及大便習慣等；②病人的生活旅居和工作環(huán)境，查明腹瀉病的流行狀況；③病人的飲食習慣及與腹瀉病的相關性；④病人腹瀉前的用藥情況。目前八頁\總數五十五頁\編于十九點（一）

有不潔飲食史的腹瀉健康人突發(fā)腹瀉多為感染性腹瀉，常伴有不潔飲食史。1．

細菌性食物中毒引起細菌性食物中毒的細菌很多，較為常見的為沙門菌屬、副溶血弧菌、變形桿菌、葡萄球菌、腸毒素性大腸桿菌、蠟樣芽孢桿菌等。由細菌侵襲產生腹瀉，并能傳染他人的食物中毒稱為“傳染性食物中毒”；餐后12小時內發(fā)生腹瀉的食物中毒，多因食入的細菌毒素所致，無傳染性，又稱為“非傳染性食物中毒”。目前九頁\總數五十五頁\編于十九點①

病人有共食污染食物、同時發(fā)病并具有同樣的胃腸炎癥狀；②發(fā)病集中，多以暴發(fā)或集體發(fā)作的形式出現，病情的輕重與進食量和機體的抵抗力有關，進食多者則病情較重；③有明顯的季節(jié)性，以夏秋季節(jié)較多；④潛伏期及病程均較短。多數病人呈自限性病程經過。目前十頁\總數五十五頁\編于十九點2細菌性痢疾由志賀菌屬痢疾桿菌引起的腸道傳染病，以結腸的化膿性炎癥為主要病變，以腹痛、腹瀉、里急后重和膿血便為主要癥狀。

①病急，畏寒、發(fā)熱伴有毒血癥狀，嚴重者出現持續(xù)高熱（嬰幼兒體溫可達40~41℃）、神志模糊，甚至休克和呼吸衰竭；②早期有惡心、嘔吐。繼之出現陣發(fā)痙攣性腹痛、腹瀉，腹瀉次數可多達40余次/d，伴有里急后重；③大便的特征是少量糞質中帶有血液、黏液和膿液。顯微鏡下見大量膿細胞、紅細胞，可見到吞噬細胞；④腹部壓痛以左下腹為著。目前十一頁\總數五十五頁\編于十九點3

霍亂

霍亂是由霍亂孤菌所致的烈性腸道傳染病，目前引起流行的主要有霍亂弧菌的古典生物型、Eltor生物型和O139型。

①大多數病人以急劇腹瀉、嘔吐起病，腹瀉為無痛性，排便后自覺輕快感。大便量多，每次可＞1000ml,每日10余次,甚至難以計數;②大便初始為泥漿樣或水樣,尚有糞質,迅速成為無色透明水樣或米泔水樣,無糞臭,可含大量片狀黏液.重癥病人則大便呈清水樣或米泔水樣;

目前十二頁\總數五十五頁\編于十九點

③病人可因大量水和電解質丟失,出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，甚至出現循環(huán)衰竭、尿毒癥等；④大便鏡檢可見黏液、少許紅細胞和白細胞。糞便涂片染色可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。目前十三頁\總數五十五頁\編于十九點（二）有異常飲食史所致腹瀉

生物毒素中毒：多種生物毒素，如發(fā)芽的馬鈴薯、桐油、火麻仁、白果、毒蕈、刀豆蛋白、河豚及魚膽等食用后，均可引起急性腹瀉。①通常可追溯明確的可疑毒素接觸史；②起病急劇，不同的毒素中毒可出現相應的靶器官、系統(tǒng)受損害癥狀和體征，同時伴有的腹瀉多為黏液稀便或水樣便；③嚴重者可發(fā)生重要臟器功能受損或衰竭，病情急驟兇險，易危及生命。

目前十四頁\總數五十五頁\編于十九點化學毒物中毒：主要見于有機磷、鋅和砷等中毒。①

有化學毒物的接觸史，進入人體的方式可以是消化道攝入、呼吸道吸入或皮膚黏膜接觸等；②特征性的靶器官受損害的表現，如急性砷中毒可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，心動過速及呼吸困難，急性腎衰竭常見，肯常致命。目前十五頁\總數五十五頁\編于十九點（三）

與特定飲食相關的腹瀉

過敏性胃腸炎：病人由于對某種特定的食物成分產生變態(tài)反應而想起腹瀉，其胃腸道癥狀可是惟一的表現，或作為全身反應的一部分。①

起病急劇，進食特定食物后出現痙攣性腹痛、腹瀉；②大便多為水樣便，或伴有黏液稀便；③停止進食可疑食物后，隨致敏食物的排出，癥狀可迅速得到緩解。再次進食同種食物可快速誘發(fā)類似癥狀；④部分病人可伴有蕁麻疹、關節(jié)腫痛等；⑤抗過敏治療有緩解癥狀作用。目前十六頁\總數五十五頁\編于十九點成人乳糖酶缺乏癥：可為原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，后者多與一些胃腸疾病相關，如腸道的病毒或細菌感染、潰瘍性結腸炎等。①病人不能耐受乳制品，食用乳類食品或奶糖后則出現腹痛、腹脹和腹瀉；②可以食用酸奶制品，因酸奶中含有細菌所產生的乳糖酶。

目前十七頁\總數五十五頁\編于十九點（四）

與腹瀉相關的全身性疾病

甲狀腺功能亢進癥：①

具有甲狀腺功能亢進的臨床表現；②腹瀉多與病人進食大量脂肪，并伴有胃排空及腸道通過過快有關，故多為脂肪瀉伴輕至中度低蛋白血癥；③甲狀腺功能亢進好轉后，腹瀉常可以緩解。目前十八頁\總數五十五頁\編于十九點糖尿?。浩浒l(fā)生腹瀉或脂肪瀉的原因主要有：①胰腺的外分泌功能不足；②近端小腸的細菌異常生長；③合并機會感染而發(fā)生腹瀉；④糖尿病本身在未能很好控制而產生糖悄病腹瀉。①在青年型糖尿病癥狀嚴重而難以控制者多見；②有自主神經病變的體癥，包括體位性低血壓、脫水癥、膀胱功能障礙等，也可出現末梢血管和末梢神經??；③腸道吸收功能的檢測均正常。目前十九頁\總數五十五頁\編于十九點艾迪生（Addison）?。孩偈茿ddison病的主要癥狀，一般在應激時最為明顯。皮膚色素沉著過多是最突出的體征；②胃腸功能紊亂多見，輕者可為食欲減退伴體重減輕，重者出現惡心、嘔吐、腹瀉及不明原因的腹痛。易伴有味覺、嗅覺和聽覺等感覺過敏；③腹瀉多由于吸收不良所致，故常為脂肪瀉，使用糖皮質激素可得以糾正。

目前二十頁\總數五十五頁\編于十九點類癌綜合征：類癌是最常見的胃腸道的內分泌腫瘤，臨床表現可由腫瘤侵犯或生長的直接作用以及腫瘤分泌激素所致。①

皮膚潮紅、腹瀉和心臟瓣膜病變是類癌最常見的三聯(lián)征；②腹瀉最多見是由于混合分泌的幾種激素而引起胃腸高動力狀態(tài)，病人表現大量水樣便，并不因禁食而使癥狀緩解；③使用抗5-羥色胺藥物可使腹瀉緩解。目前二十一頁\總數五十五頁\編于十九點（五）有相關用藥病史

藥物自身致瀉作用：多種藥物在治療劑量也有引起腹瀉的作用,如垂體后葉素、新斯的明、利舍平（利血平）、西沙必利、環(huán)丙沙星、頭孢地嗪、甘露醇及乳果糖等。①病人具有需使用致瀉藥物的原發(fā)病，腹瀉的發(fā)生及服藥史有明顯的相關性；②腹瀉為腸道的非炎癥性反應所致，糞便呈稀水便或黏液稀便，顯微鏡檢白細胞少；③停止使用相關藥物后，腹瀉自行緩解。

目前二十二頁\總數五十五頁\編于十九點抗生素相關性腹瀉：長期大量廣譜抗生素的使用，可造成機體生態(tài)平衡的失常，產生多種機會性或內源性感染，抗生素相關性腹瀉和假膜性腸炎便是常見的表現。①假膜性腸炎是由艱難梭狀芽孢桿菌產生的腸毒素和細胞毒素所致，腹瀉多發(fā)生于抗生素應用后1~2周或剛用完抗生素后，其誘發(fā)因素有腸外科手術、腸梗阻、尿毒癥、腸缺血等；

目前二十三頁\總數五十五頁\編于十九點②初期腹瀉為大量水樣便，12~24小時后轉為血便或膿血黏液便，伴有斑塊狀或條狀偽膜；③腹瀉常伴有下腹部的痙攣性腹痛、發(fā)熱（37~40℃）、脫水、虛弱、電解質紊亂，甚至敗血癥和休克等；④乙狀結腸鏡檢有特征性病變，可見多發(fā)性的灰白或黃色小斑附于腸黏膜的表面，鄰近腸黏膜則水腫、充血、糜爛①

及血管模糊不清。目前二十四頁\總數五十五頁\編于十九點

應用免疫抑制劑的腹瀉：長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑和腫瘤化療藥物的病人，常伴有免疫功能低下或缺陷，易發(fā)生各種機會感染，真菌感染便是其常見的臨床類型之一。①消化道的真菌感染以白色念珠菌為多，可發(fā)生于消化道的各部位，如口腔、食管、胃腸道等；②成人的念珠菌性胃腸道感染癥狀輕微，主要為輕度腹瀉，可伴有腹痛、腹脹和血便；③兒童表現為腹瀉、腹脹和腹痛，大便為稀薄黏液便或綠便、血便。

目前二十五頁\總數五十五頁\編于十九點（六）

與旅居環(huán)境相關的腹瀉

旅游者腹瀉：易發(fā)生在旅游者中的急性腹瀉，可由多種致病微生物所致，常見的病因是病毒或產生腸毒素的大腸桿菌類微生物。①

輪狀病毒、諾沃克病毒、腸道腺病毒等引起的腹瀉，起病急、排泄量大、多為水樣便，顯微鏡檢很少有炎癥細胞；②O157：H7株大腸桿菌性腸炎，起病急，腹部劇烈的痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，數小時后出現水樣腹瀉，1~2日內發(fā)展為血性腹瀉。周圍血白細胞計數和中性粒細胞比例輕度升高；目前二十六頁\總數五十五頁\編于十九點③空腸彎曲菌性腹瀉起病稍緩，發(fā)熱、間歇性腹部絞痛、腹瀉，大便為水樣或黏液性，量多、有惡臭，嚴重者出現膿血便或血便。瘧疾（胃腸型）：①

有瘧疾的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱的典型發(fā)作；②因腸道黏膜的充血、水腫和壞死脫落而出現腹瀉，每日數十次，大便初為黏液水樣，后有血便、柏油樣大便；③腹痛以下腹部為主，可有全腹痛、但腹部的壓痛不明顯；④嚴重者可發(fā)生休克、腎功能衰竭。目前二十七頁\總數五十五頁\編于十九點二、腹瀉的發(fā)作特點及疾病的病程經過

①

腹瀉發(fā)作的時間規(guī)律；②腹瀉發(fā)作的特點；③腹瀉發(fā)作的頻率。目前二十八頁\總數五十五頁\編于十九點腹瀉發(fā)作有時間規(guī)律

1．腸易激惹綜合征①

可伴有痙攣性腹痛；③腹瀉持續(xù)數月后，能自行消失一段時間。病程可遷延數月至數年；④腹部檢查左下腹可觸及充滿糞便、有壓痛的乙狀結腸，而腹肌平軟。多見于年輕人和中年人，女性與男性發(fā)病比為2：1；②間斷性出現水樣腹瀉，常在清晨或早餐后腹瀉加重，夜間腹瀉很少見。排泄3~4次含大量黏液稀便后，病人其余時間均感覺正常。有些病人則排泄“鉛筆樣”糊狀便。目前二十九頁\總數五十五頁\編于十九點腹瀉時可伴有痙攣性腹痛；③腹瀉持續(xù)數月后，能自行消失一段時間。病程可遷延數月至數年；④腹部檢查左下腹可觸及充滿糞便、有壓痛的乙狀結腸，而腹肌平軟。目前三十頁\總數五十五頁\編于十九點2腸道功能紊亂①

臨床表現多樣性，可表現為無規(guī)律性的腹痛、腹瀉或便秘，或大便干稀交替；②癥狀發(fā)作和加重易受精神因素的影響明顯；③可同時伴有其他的神經官能癥的表現。目前三十一頁\總數五十五頁\編于十九點與進食的相關性由于腹瀉產生的機制不同，進食后對腹瀉的影響也有異。進食后即腹瀉，提示腸道分泌過多或有滲出存在；禁食后腹瀉停止則多為滲透性腹瀉；空腹仍頑固性腹瀉多為分泌性腹瀉。目前三十二頁\總數五十五頁\編于十九點1．腸結核腸結核是消化系統(tǒng)結核中最常見者，好發(fā)于回盲部以及與其相鄰的結腸和小腸等部位。①

起病緩慢，潰瘍型多伴有全身中毒癥狀，貧血、營養(yǎng)不良等亦常見；②常見的癥狀有腹痛、腹脹、胃納減退、腹部包塊以及大便習慣的改變等；③由于炎癥和潰瘍的刺激常出現腹瀉，尤其進食后發(fā)生。每日排便3~4次，為糊狀便、不含黏液和膿血。部分病人出現腹瀉和便秘交替現象。目前三十三頁\總數五十五頁\編于十九點腹瀉與便秘交替

結腸憩室炎或憩室病①

反復左下腹絞痛，肛門排氣或排便的腹痛可以緩解；②腹瀉和便秘交替發(fā)作；③疼痛發(fā)作時，病人可有乙狀結腸部位的壓痛，無反跳痛和肌緊張；④發(fā)生憩室炎時，可出現發(fā)熱、周圍白細胞計數升高以及腹膜炎的表現。目前三十四頁\總數五十五頁\編于十九點結腸癌發(fā)病年齡多在40歲以上；②右半結腸病變可出現腹痛、腹瀉、消瘦、貧血及低熱等癥狀；③X線鋇灌腸表現腸腔內有息肉樣潰瘍、邊緣隆起、腸腔狹窄梗阻。

目前三十五頁\總數五十五頁\編于十九點排泄量與疾病的關系

引起腹瀉的病變部位的不同，對糞便排泄量的影響也有異。。通常病變部位越低，每日糞便的排泄量越少，而病變部位越高，糞便的排泄量則較多。如24小時的腹瀉糞便量﹤300g，且糞便含有黏液和膿血，常見于結腸遠端或直腸的病變；24小時的腹瀉糞便量﹥300g，糞便呈水樣或稀糊樣便，多為小腸與右半結腸病變所致。

目前三十六頁\總數五十五頁\編于十九點三、腹瀉的伴隨癥狀

腹瀉的伴隨癥狀的仔細詢問和細致觀察，常成為腹瀉病變部位的重要線索和病因的指示劑。診斷程序一般分為：①腹瀉是否伴有發(fā)熱，感染性腹瀉多以發(fā)熱為先，腹瀉隨后；②有無腹痛、腹痛的部位及性質；③是否同時存在嘔吐、嘔吐物的性質和量；④其他相關的癥狀和體征，如消瘦、過敏性哮喘等。目前三十七頁\總數五十五頁\編于十九點（一）

腹瀉伴有發(fā)熱發(fā)熱是機體對致病因子的一種全身反應，在感染性疾病，發(fā)熱是毒血癥狀最常見的表現，多成為疾病的首發(fā)癥狀之一，如傷寒、細菌性痢疾等；在非感染性疾病，發(fā)熱多因病情進展發(fā)生繼發(fā)感染或釋放致熱因子而致，故多出現在疾病的特征性癥狀之后，如腸道腫瘤、非特異性潰瘍性結腸炎。目前三十八頁\總數五十五頁\編于十九點1．

傷寒①病緩慢，體溫呈階梯樣上升，無明顯寒戰(zhàn)；②熱型多為稽留高熱、伴有表情淡漠、食欲減退、腹脹腹瀉或便秘；腹脹最為常見，腹瀉次數不多，系因有組織壞死可有血液和大便隱血試驗陽性；③可有相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹等體征。

目前三十九頁\總數五十五頁\編于十九點2沙門菌食物中毒可疑不潔食物多為肉、禽和蛋類食物，以腹痛、惡心、嘔吐伴惡寒、發(fā)熱起病；②腹瀉多為水樣便，量較多，臭而帶黏液，很少有膿血；③可有輕度腹痛及脫水。

目前四十頁\總數五十五頁\編于十九點（二）

腹瀉伴有腹痛：1．

克羅恩（Crohn）病世界衛(wèi)生組織醫(yī)學科學委員會將該病定義為：“Crohn病是一種原因未明的疾病，多見于青年人，表現為肉芽腫性炎癥性病變，合并纖維化和潰瘍，可侵及胃腸道的任何部分，轉移的病變可侵及腸道外，特別是皮膚?！蹦壳八氖豁揬總數五十五頁\編于十九點①腹痛是本病最多見的癥狀，間歇性發(fā)作，常位于右下腹或臍周，輕者為腹部不適，重者可為嚴重絞痛，在排便后可暫時緩解；②有間歇性腹瀉，每日數次至數十次，多為稀便或軟便，可有水樣便脂肪便。腹瀉的發(fā)作常與進食粗纖維食物有關，或因情緒激動、精神緊張而誘發(fā)；

目前四十二頁\總數五十五頁\編于十九點③體重下降、日見消瘦也是常見的癥狀，約1/3的病人有低度或中度發(fā)熱，提示病變有活動性；④病變部位常觸及包塊，以右下腹多見，腹部可有壓痛或腹肌緊張。部分病人可有杵狀指；⑤X線檢查的主要表現為階段性腸道病變，呈“跳躍”征象，腸壁呈現鋪路石樣充盈缺損、腸腔輪廓不規(guī)則。典型的X線征象是“線樣征”，即回腸下端腸腔狹窄、腸壁僵硬、黏膜皺襞消失，呈現細的條狀鋇影；⑥纖維結腸檢查可更直觀地觀察到X線征象，并進行活組織檢查找到“肉芽腫”。

目前四十三頁\總數五十五頁\編于十九點腸出血性大腸桿菌感染（EHECO157：H7）：EHEC感染后的臨床表現輕重不一，包括無癥狀感染、輕度水瀉、出血性腸炎、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜。①出血性腸炎多表現為起病急驟，突然劇烈痙攣性腹痛，伴惡心、嘔吐，數小時出現水樣腹瀉，1~2天內發(fā)展為血性腹瀉。糞便中含有大量血液，不含炎性排泄物。部分病人可有低熱；

目前四十四頁\總數五十五頁\編于十九點①

②溶血性尿毒癥綜合征多繼發(fā)在出血性腸炎的基礎上，出現三大特征性表現，即微血管病性急性溶血性貧血、血小板減少性出血、腎功能損害；③血栓性血小板減少性紫癜為罕見的微血管血栓-出血綜合征，起病急驟，主要以血小板減少性出血、微血管病性急性溶血性貧血、神經精神癥狀、發(fā)熱和腎損害等五大特點為表現。目前四十五頁\總數五十五頁\編于十九點副溶血弧菌食物中毒起病急驟，多因進食被污染的海產品或鹽漬食品而感染；②常有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，腹痛多呈嚴重的陣發(fā)性絞痛，常位于上腹部、臍周或回盲部；③腹瀉次數變化大，3~5次/d至20余次/d不等，典型的糞便性狀為血水便或洗肉水樣便，但多數病人為水樣和糊狀便；④脫水較常見，程度不等，嚴重者可出現聲音嘶啞、肌痙攣、血壓下降及神志改變。

目前四十六頁\總數五十五頁\編于十九點腹瀉伴其他癥狀：根據病因和病變部位的不同，腹瀉的伴隨癥狀也多種多樣，如腹瀉伴嘔吐常見于感染性腹瀉與腸梗阻，尤其以霍亂、細菌性食物中毒及胃腸炎最為明顯；腹瀉伴腹部包塊則易見于腸結核、腸癌、憩室炎、腸套疊及克羅恩病等；腹瀉伴有消瘦的疾病常見于腸道的惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、艾迪生?。ˋddison?。?、吸收和消化不良及各種分泌性腹瀉等；變態(tài)反應性胃腸炎則可伴有蕁麻疹、血管神經性水腫、頭痛，甚至哮喘等。目前四十七頁\總數五十五頁\編于十九點四、

大便性狀

（一）

稀水樣便本病是由隱孢子蟲感染而引起的以腹瀉為主要臨床表現的一種人畜共患性原蟲病。人群對該病普遍易感，幼兒、長期應用免疫抑制劑致免疫功能低下或免疫缺陷者的發(fā)病率高。目前四十八頁\總數五十五頁\編于十九點①

免疫功能正常者的隱孢子蟲病以腹瀉為主要表現，每天4~10次，大便呈糊狀黏液水樣便，可有惡臭