COPD急性加重期治療策略

COPD急性加重期治療策略第一頁，共31頁。定義

COPD（chronicobstructivepulmonarydisease）是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限呈進行性加重且伴有肺對有毒顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)吸入支氣管舒張藥后FVC<70%及FEV1<80%pred可確定為不完全可逆性氣流受限COPD不完全可逆性的病理生理特點：

可逆：支氣管炎癥細胞、粘液和血漿滲出物；外周氣道平滑肌收縮；運動后動態(tài)過度通氣。不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。第二頁，共31頁。定義

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2004新指南將COPD急性加重期定義為，COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。（ATS／ERSpositionpaper.EurResirJ.2004,23:932）第三頁，共31頁。一.AECOPD診斷和嚴重性評價

COPD加重的主要癥狀:氣促加重，常伴有喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變以及發(fā)熱，此外亦可出現(xiàn)全身不適，失眠，嗜睡，疲勞，精神紊亂等癥狀。

第四頁，共31頁。1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動脈血氣等指標進行比較。這些指標的急性改變較其絕對值更重要。①當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時可能是加重的征兆。②痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。③神志變化,輔助呼吸參與呼吸運動、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴重的表現(xiàn)。一.AECOPD診斷和嚴重性評價第五頁，共31頁。２.肺功能測定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴重加重。３.動脈血氣分析Bloodgasanalysis：AECOPD患者在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭診斷可確立。PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提示致命發(fā)作，需密切監(jiān)護和緊急處理。４.X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。

一.AECOPD診斷和嚴重性評價第六頁，共31頁。二.確定ＣＯＰＤ加重的原因最常見的原因:1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細菌感染。2.自發(fā)性氣胸3.鎮(zhèn)靜劑4.利尿劑5.不合理氧療6.水電解質(zhì)失衡7.部分病例加重的原因尚難以確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。第七頁，共31頁。三.AECOPD肺部感染致病菌

1．AECOPD常見致病菌

非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重屬于社區(qū)獲得性呼吸道感染CAP，但CAP致病菌稍有差別，據(jù)一組資料表明CAP常見致病菌依次為肺炎鏈球菌46%、肺炎衣原體25%、肺炎支原體14%、流感嗜血桿菌10%、金黃色葡萄球菌5%、革蘭氏陰性桿菌、卡他莫拉菌等。

AECOPD常見致病菌依次為流感嗜血桿菌60%、肺炎鏈球菌15%、卡他莫拉菌15%、金黃色葡萄球菌5%、衣原體5%及綠膿桿菌。AECOPD顯示有多種病原體混合感染趨勢。（細菌與非典型致病原）

第八頁，共31頁。

2．AECOPD耐藥現(xiàn)象原因耐藥狀況:COPD患者經(jīng)常急性發(fā)作，過于廣泛使用抗生素使用不敏感抗生素治療不規(guī)范：低濃度給藥，中途停藥等高齡，營養(yǎng)不良，肝腎功能受損，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

AECOPD的致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至失敗。其常見致病菌的耐藥率已超過50%且每年以5%速度增長。三.AECOPD肺部感染致病菌第九頁，共31頁。（一）癥狀加重，可在家治療需增加緩解癥狀的藥物（二）癥狀加重，需住院治療治療措施包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，支氣管激素，支氣管擴張劑，抗生素，氧療，機械通氣。四．AECOPD的兩種類型第十頁，共31頁。五．AECOPD對患者的影響肺功能下降住院率增加生活質(zhì)量惡化社會負擔(dān)加重死亡率增加第十一頁，共31頁。

六AECOPD治療

（一）院外治療

AECOPD早期，病情較輕者可在院外治療，但需及時確定送醫(yī)院治療時間。1增加支氣管舒張劑的量及頻度:加用抗膽堿藥物;較重者可給予較大劑量霧化治療如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴銨500ug或沙丁胺醇1000ug異丙托溴銨250-500ug霧化吸入。2全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。強的松30－40mg7-14天3抗生素治療抗生素的選用依據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況取舍。第十二頁，共31頁。AECOPD住院治療指征：⑴癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難⑵原有重度的COPD基礎(chǔ)⑶出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外周水腫⑷原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳⑸有嚴重的伴隨疾病⑺新近發(fā)生的心律失常(8)高齡患者的急性發(fā)作（二）AECOPD住院治療第十三頁，共31頁。2AECOPD收入重癥監(jiān)護病房（ICU）的指征:⑴嚴重呼吸困難且對初期治療反應(yīng)不佳；⑵精神紊亂，嗜睡，昏迷；⑶經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣,低氧血癥（PaO2<50mmHg）仍持續(xù)或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）嚴重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（）嚴重或惡化。第十四頁，共31頁。⑴.保持呼吸道通暢⑵.根據(jù)癥狀、血氣、胸片等評價病情的嚴重程度⑶.控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血氣⑷.應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度、聯(lián)合應(yīng)用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物⑸.靜脈加用糖皮質(zhì)激素FEV1＜50%預(yù)計值者除使用支氣管擴張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦使用強的松龍每日40mg，使用10天。3AECOPD處理原則第十五頁，共31頁。(6).細菌感染是AECOPD的重要原因，應(yīng)仔細觀察病程、發(fā)熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理使用抗生素。⑺.積極實施無創(chuàng)性機械通氣。(8).認真識別可能發(fā)生的合并癥如：心力衰竭、心律失常、自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血。⑼積極糾正水電解質(zhì)失衡3AECOPD處理原則第十六頁，共31頁。4AECOPD治療方法控制性氧療氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療目的：維持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2＞90%以避免組織缺氧指測血氧儀測量SaO2可用于觀察變化趨勢，調(diào)整吸氧設(shè)置。如發(fā)生二氧化碳潴留，酸中毒，考慮機械通氣。可鼻導(dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度。吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣已確認氧療效果，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。第十七頁，共31頁。(2)保持氣道通暢：體位引流患者排痰功能健全時，積極排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能喪失時，人工吸引的方法來排痰。對于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過纖支鏡吸引。因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多時，應(yīng)及時輔助吸痰，暢通呼吸道才能進行藥物及經(jīng)面罩輔助通氣治療。4AECOPD治療方法第十八頁，共31頁。（3）支氣管舒張劑治療

AECOPD時應(yīng)用短效受體激動劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入喘息嚴重時可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入（或可必特氣霧劑1mg/2mlbid）以緩解癥狀。嚴重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物?，F(xiàn)有資料不支持對COPD急性加重期患者應(yīng)用甲基黃嘌呤,

Barr等回顧性總結(jié)評價甲基黃嘌呤藥物治療COPD急性加重期的療效。該藥并不能改善患者FEV1，也不能降低住院率、７天內(nèi)復(fù)發(fā)率及癥狀評分，而用藥后患者惡心、嘔吐、震顫、心悸及心律失常發(fā)生率顯著高于安慰劑組。4AECOPD治療方法第十九頁，共31頁。(4)抗生素

大多數(shù)AECOPD有細菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。AECOPD者經(jīng)驗用藥：新喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類加B內(nèi)酰胺類.注意濃度依耐和時間依耐型抗生素用藥規(guī)則.感染嚴重時，應(yīng)不失時機盡快給予有效的，足量，廣譜抗生素經(jīng)驗治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療)。4AECOPD治療方法第二十頁，共31頁。（5）糖皮質(zhì)激素

AECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服潑尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困難，同時降低再次急性發(fā)作的機率。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑上加糖皮質(zhì)激素?？诜姷乃?0-40mg/d;予以甲基強的松龍40mg,qd-bid連續(xù)5-7天（10－14天），延長給藥時間不能增加療效。使用全身皮質(zhì)激素令擔(dān)憂之處：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。吸入皮質(zhì)激素：普米克令舒（布地奈德），信必可都保（長效受體激動劑福莫特羅和吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德）。4AECOPD治療方法第二十一頁，共31頁。（6）抗凝治療：提高急性肺血栓栓塞（PTE）認識，及時診斷患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可進一步確診，一經(jīng)確診應(yīng)進行溶栓或抗凝治療。

COPD合并血栓栓塞，必要時給予皮下注射肝素進行預(yù)防。對臥床、紅細胞增多癥或脫水者無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素。

4AECOPD治療方法第二十二頁，共31頁。4AECOPD治療方法

7）其他治療措施:積極糾正水電解質(zhì)失衡，注意補充營養(yǎng)注意識別和處理可能發(fā)生的合并癥（如心衰，心律失常）識別、治療伴隨疾病（如冠心病，糖尿病）及合并癥（休克，DIC，上消化道出血，腎功能不全等）。第二十三頁，共31頁。

（1）無創(chuàng)正壓通氣NIPPV：急性加重患者在經(jīng)過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒pH＜和（或）嚴重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用NIPPV(Noninvasivepositive-pressureventilation)Keenan等回顧性總結(jié)了11項隨機對照臨床研究，評價COPD急性加重期住院患者采用NIPPV對轉(zhuǎn)歸的影響。結(jié)果顯示，采用NIPPV的患者，其氣管插管率比對照組降低28%，平均住院時間減少天，住院期間病死率降低10%；對于病情嚴重的患者療效更為顯著；但對于輕度COPD急性加重患者則并不能改善其預(yù)后，也不能降低插管率及減少住院時間。輔助通氣第二十四頁，共31頁。

NIPPV在COPD加重期的選用標準：（至少符合其中兩條）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（）和高碳酸血癥（PaO245-60mmHg）呼吸頻率〉254次/min

NIPPV在AECOPD不宜使用的標準：呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡神志不清及不合格者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血；）痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或食道手術(shù)；頭面部外傷，固有鼻咽部異常；極度肥胖；嚴重的胃腸道脹氣；第二十五頁，共31頁。（2）．有創(chuàng)機械通氣：在積極藥物治療及積極NIPPV治療條件下患者呼吸仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸鹼失衡和神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣。有創(chuàng)機械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指標：嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率﹥35次/min；危及生命的低氧血癥PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg；嚴重的呼吸性酸中毒（）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，神志障礙；嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓，休克，心力衰竭）；NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征第二十六頁，共31頁。(3)通氣模式選擇

輔助－控制通氣（A－CMV）對AECOPD和急性呼吸衰竭病人進行機械通氣支持時，開始階段常用。AV-患者吸氣用力觸發(fā)通氣機送氣而決定通氣頻率，CV－預(yù)設(shè)通氣機的頻率作為備用。觸發(fā)時為輔助通氣，沒有觸發(fā)時為控制通氣。壓力支持通氣模式（pressuresupportventilation,PSV）PSV是以預(yù)設(shè)的正壓來輔助每次自主呼吸，直到病人的吸氣流量減少到通氣機預(yù)定水平而自動切換為呼氣。每次呼吸均需病人自己觸發(fā)。潮氣量由