從醫(yī)療糾紛反思高危擇期手術的時機

臨床麻醉和外科面臨的新挑戰(zhàn)？◆麻醉專業(yè)的發(fā)展●麻醉設備進步+實施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！●臨床麻醉從手術室病人→門診麻醉和監(jiān)護麻醉(缺乏人員和技術)心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人新生兒手術門診介入治療室目前一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆手術相關專業(yè)的發(fā)展●醫(yī)療設施的進步+手術技能的提高→既往"不能手術"→手術！●老年病人手術和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！顯微鏡腔鏡腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤目前二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●XX總醫(yī)院老年人麻醉手術概況(2003、2006、2008、2011.8)時間老年病人麻醉總數(shù)60~69歲70~79歲≥80歲

2003356817631507298200678844321294162220088992479233518492011.1~8786741982869800目前三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●XX醫(yī)院1999、2003、2007、2011年9月29日手術和麻醉摘錄時間麻醉手術總數(shù)≥60歲老年人≥80歲高齡期人數(shù)手術種類麻醉方式1999.9.295451泌外硬膜外阻滯2003.9.2960102骨科硬膜外阻滯2007.9.2979145泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻2012.4.261482511泌外、骨科、婦科心胸和腦外神經(jīng)阻滯硬膜外、全麻目前四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●老年人特別是高齡期老年人接受麻醉手術人數(shù)明顯增加！●老年人手術從小→大!麻醉方式適應性改變！

我們能保障手術病人安全？目前五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆誤區(qū)！●病人及家屬風險意識：“有風險但生命不保卻沒有想到！”

●手術醫(yī)師風險意識：“我手術能做,麻醉醫(yī)師告之風險！”●麻醉醫(yī)師的風險意識：指望相關專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生評估和準備！

心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術！手術恢復后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實施全身麻醉！只要避免術中缺氧！目前六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●困境:忽視或沒有認識到麻醉和手術引起或加重“病理生理狀態(tài)”●困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關專家”的質疑之中？靜臥狀態(tài)下的“穩(wěn)定”麻醉手術過程中的“非穩(wěn)定”◆困境！目前七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●病例:一78歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術后2h腦梗復發(fā)??

專家質疑:○術前BP150/95mmHg,普外科理應再調(diào)整！

○神經(jīng)內(nèi)科會診:可耐受麻醉和手術○與血壓波動有關即麻醉誘導低血壓和術后高血壓(常見現(xiàn)象)！○術畢Hb8g/dl,存在血液性缺氧(家屬拒絕輸血！)●病例:一61歲女性腎結石患者,術中因心肌缺血、心律失常急救復蘇---??

專家質疑:○術前存在代謝綜合征,理應術前風險告知?

○心內(nèi)科會診:可耐受麻醉和手術

○與椎管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關！你同意嗎？

目前八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●我們能完全指望心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等為我們術前把關嗎？●從醫(yī)療糾紛反思擇期手術的“手術時機和準備”○對高危擇期手術病人的術前風險評估以麻醉和手術自己為主？

○對高危擇期手術病人術前和麻醉前必要的檢查、合理調(diào)整和準備！

目前九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點臨床糾紛啟示:最好的反面教材◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)◆既往腦梗死擇期手術病例

●男性,77歲,因復發(fā)性疝擬行手術治療.○現(xiàn)病史:3W前腦梗死復發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛.因疝復發(fā)轉普外治療.○既往史:2年前腦梗死,無后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年

○麻醉會診:肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調(diào)整血壓1W,神內(nèi)會診!○神內(nèi)會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！目前十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○麻醉:常規(guī)老年人麻醉前用藥、麻醉誘導和維持○體征:誘導前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時BP170/110mmHg→

切皮前血壓90~100/60~75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52~104次/min○蘇醒期:術畢自主呼吸恢復,保護性反射恢復,30min轉入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側瞳孔不等→急行MRI:右側大面積腦梗死→急救72h后死亡！○糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+?？漆t(yī)師說可以耐受麻醉和手術！)

⊙外科說常規(guī)手術！麻醉說常規(guī)麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！

目前十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆鑒定:問題:術前準備不充分;麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發(fā)有關！◆必須重視已存腦梗死圍術期復發(fā)的風險!◆如何評估和準備?目前十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆圍術期腦梗死的再認識

●2010年湖北省和某省圍麻醉期間腦梗死病例資料○麻醉前(訪視后入室前):2例腦梗死,2例死亡○麻醉期間:8例腦梗死,其中6例復發(fā)腦梗死,均存在麻醉相關因素○麻醉后24h:9例腦梗死,5例死亡

●腦梗死是嚴重且并不罕見的圍術期并發(fā)癥！目前十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○近年,圍術期腦梗死發(fā)生率明顯增加,主要原因：⊙高危因素一:隨著人們生活水平的提高,肥胖、高血壓和糖尿病顯著↑↑

⊙高危因素二:進入老齡化社會:老年尤其是高齡期老年人比例↑↑○近年,麻醉期間腦梗死發(fā)生率明顯增加,主要原因：⊙老年病人麻醉手術逐年增加:>80歲的高齡期老年人增加更顯著⊙隨著檢查(MRI)的廣泛應用,麻醉前發(fā)現(xiàn)已存在腦梗死的比例增加⊙青、中年突發(fā)腦梗死的比例增加⊙同心血管疾病相比,腦梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系統(tǒng)研究！●目前現(xiàn)狀:主要風險(1)

目前十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○分類:⊙缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作即TIA、腦血栓和腦栓塞）⊙出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）⊙高血壓腦病和血管性癡呆○分布⊙缺血性腦卒中和出血性腦卒中的比例為6:1⊙腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱為腦梗死●腦卒中:是腦部血液供應障礙引起的腦血管病腦卒中是急性腦血管病的總稱腦梗死是病理生理性診斷腦栓塞是病因性診斷目前十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○腦梗死⊙又名缺血性腦血管病,是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因導致

腦供血不足而引起的疾病(麻醉期間最常見!)⊙分類:

◎一類是腦灌流量減少造成的腦梗死

◎腦缺氧:腦灌流量并不減少,含氧量不足導致低氧血癥性腦梗死目前十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點⊙常見類型◎大面積腦梗:指梗死灶面積>20cm2或累及兩個腦葉、癥狀重、預后差★特點:a--麻醉期間發(fā)生率最高b--主要是由腦動脈主干阻塞所致c--CT呈現(xiàn)大片狀低密度影,多為跨腦葉分布,腦損害范圍大d--臨床上常出現(xiàn)伴有意識障礙及顱內(nèi)壓增高

◎腔梗:指位于腦深部的小梗死灶(約2-20mm),多見于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等★麻醉期間發(fā)生率僅次于大面積腦梗死,常導致蘇醒延遲目前十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○圍術期腦梗死可致癱瘓、昏迷甚至死亡,病人及家屬對此不理解和不接受○腦梗死是圍手術期嚴重而并不少見的并發(fā)癥,而外科醫(yī)生對此缺乏認識！

○術前常無準備:神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診時常寫:"可以耐受麻醉和手術"

(輕視)○麻醉醫(yī)生對圍術期發(fā)生腦梗死莫衷一是:常常缺乏準備和有效防治！

●目前現(xiàn)狀:圍術期主要問題(2)

○國內(nèi)發(fā)生情況:(某省)2007年圍術期腦梗死發(fā)生率5/12000~4/15000

其中≥80歲的高齡期老年人占80%,50%的腦梗死與麻醉和圍術期管理有關○國外發(fā)生情況:(美歐)2006年圍術期腦梗死發(fā)生率14/50000~15/65000

其中≥80歲的老年人占85%,42%的腦梗死與麻醉和手術相關

目前十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點★腦卒中發(fā)病率、病死率居第二位,其中腦梗死占70%~80%★全世界有1500萬人腦卒中發(fā)作(中國180~200萬).發(fā)病率高達120/10萬.其中:

①500萬人死亡(中國120萬),死亡率≥30%

②累積致殘率高達75%;喪失勞動力和生活自理力

③腦卒中患者易復發(fā),復發(fā)率40%,且每復發(fā)一次,加重一次→更需要防治!

④腦卒中發(fā)病率逐年上升;而且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢!

●腦卒中(腦溢血、腦血栓、腦梗死)國外內(nèi)流行病學

目前十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點

★流行病學:腦卒中三高現(xiàn)象:發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高★循證醫(yī)學:腦梗死是單病種中死亡率或致昏迷最高的疾病!必須提高對腦梗死的認識!!目前二十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆該類擇期手術的合理時機

●新發(fā)或復發(fā)腦梗死患者:原則上病程1M內(nèi)不實施擇期麻醉和手術○腦梗死患者腦動脈自我調(diào)節(jié)能力(舒縮反應性)降低需3~4W恢復“正?！?☆研究表明:腦梗死復發(fā)時腦血管對低氧的反應性降低(不能使腦血流量增加)○臨床顯示:腦梗病程越短,圍術期病理生理因素對其病理進程影響越大！

目前二十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●腦梗死復發(fā)的危險因素與準備重點●腦梗死史患者的評估和準備●腦梗死復發(fā)多與圍術期病理因素或基礎疾病有關！○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！○麻醉前低血容量、低血壓、低灌注、脫水血液高濃縮狀態(tài)○長期臥床：肺部感染！○發(fā)生腦梗死一個月內(nèi)接受麻醉和手術：推遲擇期手術！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發(fā)率顯著增高目前二十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點⊙高血壓患者下列情況是造成圍術期腦梗死的危險因素：◎病程大于20年(血管病理改變！)◎舒張壓長期高于100mmHg◎沒有治療者或治療但血壓波動較大者☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關!☆新近研究表明:圍術期較長時間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑☆多國家多中心研究表明:高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素!

目前二十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○糖尿?。菏菄g期腦梗死的的第三個獨立危險因素⊙高齡期糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成機率！⊙圍術期血糖控制目標：8~10mmo/L☆循證醫(yī)學認為：圍術期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成☆研究表明:高齡期老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術期腦梗死↑

目前二十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集和血栓形成☆偱證研究表明:①成為圍術期腦梗死的第二個獨立危險因素

②使缺血性中風的風險增加3~4倍→戒煙至少2W以上！強調(diào)高齡期老人常見疾病的控制!重視多疾病、多因素的倍加風險!!☆偱證研究表明合并2個以上的危險因素,腦梗死發(fā)生率明顯增加而多因素的聯(lián)合作用,腦梗死的危險性呈倍數(shù)增加

☆研究表明:同時有高血壓、糖尿病、吸煙及ECG左室肥大者20%發(fā)生腦梗死目前二十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●腦梗死史患者的“持續(xù)治療”○調(diào)整好或控制好血壓、糖尿病、感染和禁煙(基礎)！○“擴容法”和“降粘度法”⊙補充有效循環(huán)血量→腦灌流量↑,常用LR和右旋醣酐(心、腎疾患者慎用）

○“抗血小板聚集法”：有一定預防效果的常用的方法⊙口服小劑量阿司匹林50mg＋波立維75mg,q.d;出血傾向或潰瘍病患者禁用○“選擇性擴張腦血管”--鈣拮抗劑⊙地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,連續(xù)7-14d為一療程

○中成藥法⊙川芎嗪注射液80mg+5％葡萄糖500ml中靜滴,q.d,7-14次,為一療程目前二十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●男性,68歲,因膽囊結石、膽囊炎反復發(fā)作擬行手術治療.○現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差!○既往史:高血壓20余年,間斷治療○麻醉訪視:神情、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無異常！○神內(nèi)會診:可以耐受麻醉和手術！建議術后頸部超聲和腦MR！

◆高危腦梗死擇期手術病例

○手術醫(yī)生和病人家屬強烈要求手術→第2d常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術手術!○但術畢病人2h意識為恢復→蘇醒延遲？→ICU(MRI+全院會診)：腦梗死！目前二十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導致病人昏迷！

⊙醫(yī)院:圍術期應激病理過程(MRI:腦梗死;B超:頸動脈、椎動脈狹窄)◆鑒定：主要問題

未告圍術期腦梗死的風險！(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)

手術和麻醉評估和準備不足目前二十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆該類擇期手術的合理時機

●有“腦缺血”發(fā)作者○原則上應推遲手術,實施防治措施,再實施麻醉手術○進行必要的相關檢查

⊙血常規(guī)：Hb、HCT、血小板;

⊙血液流變學：血黏滯度

⊙血生化中的血糖、血脂

⊙頸動脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像

●糾正術前存在的明顯病理因素○原則上應抓緊時間調(diào)整:糾正低血容量、低血壓和低灌注

目前二十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄≥70%○先行頸動脈剝脫或頸內(nèi)動脈支架術→其他手術☆歐洲研究:頸動脈內(nèi)膜剝脫術是防止腦梗死發(fā)生的有效方法→風險降低2/3

●無癥狀的頸或椎動脈狹窄:可以實施非血管手術●同時有癥狀的頸動脈和冠狀動脈狹窄者○聯(lián)合手術:頸動脈支架術和冠脈搭橋術目前三十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●腦梗死前兆:“短暫性腦缺血發(fā)作”(TIA)○腦梗塞患者在發(fā)病前,都會有一些癥狀,這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作”⊙主要包括:◎頭昏、突然無原因的劇烈頭痛或共濟失調(diào)

◎突然的言語或理解障礙

◎單側或雙側視物模糊;面部、一側肢體突然麻木和無力⊙其特點為:◎“一過性”

◎是下一次更大發(fā)作的預警表現(xiàn)

◎癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視

★研究表明:TIA是腦梗死發(fā)生和復發(fā)的最主要的先兆因素

TIA后腦梗死發(fā)病率為10%◆腦梗死誘發(fā)病理因素與對策

目前三十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●術前和麻醉前病理生理因素：○術前無法進食;長時間的禁食及禁飲;疾病所致的惡心和嘔吐(低血容量、低血壓)○連續(xù)灌腸→低血容量和血液濃縮○長期利尿或大量利尿劑→低血容量○疼痛導致異常高血壓和異常過度通氣腦低灌注量腦低灌注壓高度血液濃縮●內(nèi)科疾病因素○房顫:合并房顫的老年人較非房顫老年人麻醉手術期間腦梗死高2.4倍

○二尖瓣狹窄和亞急性細菌性心內(nèi)膜○頸動脈椎動脈狹窄

目前三十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●麻醉管理相關因素

○非適度腦灌注壓：低血容量和低血壓○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓;過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2)○非適度血液稀釋度(HCT和Hb監(jiān)測)○過度通氣的利弊？

⊙目前認為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓(一般1~1.5h)⊙但不適度過度通氣：PaCO2<25mmHg時存在以下問題

◎增加了冠狀血管收縮的敏感性→誘發(fā)心肌缺血！

◎增加了腦血管收縮的強度→降低腦灌注壓和灌流量→誘發(fā)腦梗死！目前三十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●手術種類、血管病變與腦梗死發(fā)生手術種類腦梗死危險性(%)既往有TIA行CABA手術7.8單或雙側頸動脈狹窄≥50%行CABA手術2.5-5.0頸動脈阻塞者行CABA手術6.9頸動脈狹窄的頸部手術6.8有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術5.9○既往TIA者實施手術腦梗死發(fā)生率高○有頸動脈狹窄或閉塞者手術腦梗死發(fā)生率高○有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術腦梗死發(fā)生率高目前三十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●有關術后腦卒中流行病學的啟示◎術后卒中(腦梗死、腦血栓)的流行病學⊙無癥狀間歇期，并非術后即刻⊙兩個高峰期：○術后第一天:45%

○術后第二天:55%⊙高危因素○高齡、腦卒中史、TIA和房顫○手術種類:普外:0.08%~0.7%;頸動脈內(nèi)膜切除術2%~3%;頭頸手術:4.8%;

主動脈手術8.7%;心臟手術1.4%~9.7%

目前三十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆帕金森氏綜合征擇期手術病例

●男性,62歲,因“腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬行手術治療.

○現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療;近2周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可

○既往史:帕金森氏綜合征4年(美多巴+安坦;療效好);高血壓12余年,藥物治療

○麻醉前會診:神情;行動緩慢、無震顫;ECG:頻發(fā)室早.建議心內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)科會診

○心內(nèi)科會診:因心律失常建議術前停用左旋多巴.

目前三十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○麻醉和手術:常規(guī)全身麻醉下手術，術中生命體征穩(wěn)定，手術時間2h.○術畢異常:

◎術畢清醒,但反應差;拔管后輕度吞咽困難,2min后出現(xiàn)喉痙攣,即清除分泌物+加壓給氧+肌松藥,30min后患者清醒→"無異常"→送入ICU

◎患者30min后出現(xiàn)缺氧和CO2蓄積→"拔管過早"→面罩加壓給氧→隨后患者出現(xiàn)顯著震顫,肌強直、高熱、血壓升高、心律失常、意識消失→惡性高熱？

○搶救:對癥性搶救措施,48h后穩(wěn)定→但患者家屬在搶救期間拒絕交錢目前三十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○糾紛:⊙家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉科和ICU有何差錯？

⊙醫(yī)院:◎因心律失常停用左旋多巴沒錯！

◎停用左旋多巴出現(xiàn)NMS是并發(fā)癥！目前三十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點

○診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)

⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年)

⊙術前停用左旋多巴+安坦(術前兩天停藥)

⊙術畢吞咽困難、術后通氣量不足(吞咽肌和呼吸肌強直和運動障礙！)⊙停藥48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強直→高熱、心律失常+CPK升高15倍等

⊙搶救治療有效??？？？◆鑒定：

次要責任:①心內(nèi)科停用美多巴是導致NMS直接原因！

②麻醉科未告知停用美多巴導致NMS的風險！目前三十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆該類擇期手術的術前和麻醉思考

●原則上繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥(不停用！)○保持穩(wěn)定的血藥濃度→防治吞咽肌及呼吸機的功能障礙(震顫和強直！)

○防止NMS的發(fā)生！●建議術中和術后追加左旋多巴

○左旋多巴t1/2/的半衰期極短(一般2~3h)→可出現(xiàn)呼吸肌運動障礙和強直○術中和術畢每3~4h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦目前四十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)⊙一種藥物特異質反應

⊙誘發(fā)藥物:◎抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶)

◎停用中樞多巴胺激動或補充藥(左旋多巴、安坦)⊙機制：多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運動通路之間的神經(jīng)遞質⊙臨床表現(xiàn):

◎椎體外系癥狀(震顫和肌強直加重！)◎高熱、意識障礙◎心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失?！駽PK顯著升高☆1984年報道:死亡率于為10%☆1989年報道:同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭→死亡率更高！目前四十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆暈厥●男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術治療.○現(xiàn)病史:3d前因勞動時突然暈倒導致左股骨干骨折.近5年來勞累后偶感胸悶、氣短，休息后好轉，未做檢查;進食差,睡眠無異常.○既往史:無心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.○麻醉前訪視:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜

音,ECG顯示左室高電壓、T波地平(請結合臨床！),余無異常目前四十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8~S5○異常:追加劑量2%lido10ml5min后,BP70/50mmHg,P110次/min,病人訴心慌→加快輸液+eph10mg→靜注dapa2mg+cedi0.2mg→胸悶、呼吸急促→ECG示室性心動過速？(150次/min)→BP60/40mmHg+意識消失→緊急插管→心臟驟?！饟尵?心肺腦復蘇→1.5h后放棄搶救.○嚴重糾紛:⊙家屬:麻醉事故！("病人進手術室時好好的+手術未做")

⊙醫(yī)院:

麻醉意外！(猝死！)（麻醉選擇和實施無差錯?。┠壳八氖揬總數(shù)七十三頁\編于二十點◆尸檢:肥厚性心肌病！◆鑒定:主要責任:①麻醉前評估不足和準備不足:暈厥的原因是什么？②麻醉處理和搶救多處錯誤→導致病人死亡！目前四十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點★術前為何不實施心臟超聲心動圖及Holter檢查★麻醉選擇和處理存在差錯○麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉⊙緊張、疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻！

⊙椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！○麻醉處理：⊙β激動劑+強心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！⊙血容量的補充+心率和心律的控制存在不足！目前四十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○心肌活動度、心肌病變(特別是梗死后室壁瘤)○心肌?。簲U張型心肌病、肥厚型心肌病

●超聲心動圖的診斷價值：心肌病變●擴張型心肌?。褐心暌陨匣颊叨嘁姟鸩±砩?射血分數(shù)↓↓、心肌擴張伴外周血管阻力↑、外周血管血栓形成○圍術期最常見并發(fā)癥：急性心功能衰竭○圍術期致命性并發(fā)癥：心律失常和猝死目前四十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點

擴張型心肌病目前四十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○術前準備：β拮抗劑、擴管藥和糾正低鉀、低鎂⊙EF%<30%伴心律失常為手術相對禁忌癥○麻醉和圍術期關注重點：⊙防治心衰:避免心肌抑制、強心藥(洋地黃)使用;適度前負荷(充盈壓)⊙心律失常的防治：鉀和鎂補充、胺碘酮使用⊙抗血栓(抗血小板凝聚藥拜阿司匹林或潘生丁)目前四十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●肥厚型心肌病：青壯年患者多見○病理生理:左心室特別是室間隔和流出道肥厚、舒張期心室容積量↓

○圍術期最常見并發(fā)癥：缺氧發(fā)作(胸悶、暈厥)○圍術期致命性并發(fā)癥：猝死目前四十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○評估圍術期高危猝死因素：

⊙Holter檢查非持續(xù)性室速、超聲心動圖左室厚度>30mm

⊙家族親屬年輕猝死的家族史

⊙無法解釋的暈厥史○手術和麻醉關注：避免左室流出道痙攣

⊙緊張、疼痛所致的心動過速

⊙強心藥和β激動劑(洋地黃和多巴胺)⊙失血和擴血管藥(硝酸甘油)所致低血壓

目前五十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○術前準備：猝死的防治⊙預防性使用β拮抗劑(倍他洛克)+鈣拮抗劑(異搏定、硫氮卓酮)⊙ICD安置○圍術期重點：

⊙麻醉首選全身麻醉⊙避免兒茶酚胺釋放：緊張和鎮(zhèn)痛不全⊙低血壓的防治：擴容治療+選用α受體激動劑⊙β激動劑+強心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！

目前五十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○暈厥⊙突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒,并在短時間內(nèi)自然恢復.⊙原因:

◎心源性暈厥:SSS綜合征、心動過緩-過速綜合征;F4和肥厚性心肌病缺氧發(fā)作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。

◎腦源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、尿毒癥性中毒等

◎反射性暈厥:頸動脈竇性暈厥、體位性低血壓、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥

◎其它:過度換氣綜合征(哭泣性暈厥)、低血糖，嚴重貧血等◆該類擇期手術的麻醉思考

●麻醉評估：分析暈厥的原因！+提出防治措施！目前五十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○麻醉對策:⊙明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病)

⊙相應麻醉前準備和處理！

⊙麻醉前告知風險！

⊙采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤！目前五十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆心血管系統(tǒng)◆既往心梗擇期手術病例

●女性,69歲,冠脈支架術后因膽囊炎反復發(fā)作1周擬行手術治療.○現(xiàn)病史:2年來勞累后反復心前驅壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠和左前降支重度狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術,效果較好;1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時轉入普外擬行手術治療.○既往史:高血壓病史10余年；膽結石膽囊炎病史4年.○麻醉會診:⊙肥胖;BP140/96mmHg;ECGT波低平;心臟彩超:左室活動幅度低+EF45%

⊙麻醉風險大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！○心內(nèi)科會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！

目前五十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g⊙麻醉:2%prop2mg/kg→BP70/40mmHg,P100次/min,給予eph10mg→methoxa2mg

→BP升至170/110mmHg,P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早→lido70mg+prop100mg

→室速→BP逐漸下降,P進行性減慢→緊急插管+dapa→心臟驟?！褤尵?心肺腦復蘇→心臟無法復跳！家屬:心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉！肯定是麻醉事故！醫(yī)院:麻醉誘導期間心肌梗死復發(fā)！麻醉意外！×目前五十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆專家意見:

擬行手術治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯誤！

主要責任:①圍手術期心梗的風險估計和注備不足?、诼樽硖幚砗蛽尵冗^程中用藥原則性錯誤！目前五十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆心梗史擇期手術的時機和思考

●心梗患者非心臟手術麻醉時機:

○擇期麻醉和手術時機原則上：4W后！

⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術禁忌窗⊙但心梗后需4W恢復心功能⊙心肌應激性在1~4W內(nèi)最高(避免心律失常！)

目前五十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●對CTA或冠脈造影的再認識○CTA或冠脈造影提示冠心病極高危:延期且充分準備!

⊙左主干90%以上(全閉！)

⊙右主干同時左冠前降支或回旋支70%以上(多支病變！)

⊙心功能不全或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!)

⊙缺血性心律失常(未控制)目前五十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●冠脈狹窄>70%：實施冠脈內(nèi)支架術

冠狀動脈支架術藥物治療：拜阿司匹林50mg+波立維75mg+目前五十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆冠脈支架術后擇期手術的時機和思考●手術和麻醉時機：支架手術后1M內(nèi)原則上不實施擇期手術！

○支架術后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需3~4W!○2~4W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)

!○繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！●麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！

○支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！○原則上降低氧耗+增加氧供！目前六十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點○圍術期重點關注:防治急性冠脈綜合癥

●冠脈狹窄<50%：不實施冠脈內(nèi)支架術,藥物治療

目前六十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆急性高危冠脈綜合征

●以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征●高危冠脈綜合征高危人群:○既往心絞痛病史患者○近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！⊙X綜合征:①有勞累型心絞痛癥狀

②心電圖運動試驗陽性(ST段缺血型下移≥0.1mm)

③冠狀動脈造影正常；④多見于絕經(jīng)期婦女目前六十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點⊙代謝綜合征:

①腹部肥胖或超重

②致動脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低)

③高血壓④胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常

目前六十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆該類擇期手術的時機和合理準備

●麻醉手術時機：原則上推遲手術！○行Holter監(jiān)測、CTA或冠狀動脈造影!○預防性內(nèi)科藥物：

⊙β受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平

⊙使用拜阿司匹林和波立維！目前六十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆極高危猝死病例

●現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因膽囊炎擬行手術.術前反復咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖維支氣管鏡檢查.

○既往史:5年因勞累時心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！○體檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無異常.肺濕啰音○麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈,ECG顯示偶發(fā)室性早搏;麻醉前靜推atr0.1mg；lid表面麻醉+靜注Pro,患者意識消失后行纖支鏡檢查---

○異常:當纖支鏡刺激隆突進入支氣管時患者嗆咳,即追加pro1mg/kg患者平靜→推進至擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%→出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→退鏡→面罩給氧+靜推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室顫---

○轉歸:緊急心肺腦復蘇，搶救1.5h后放棄救治---

目前六十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點●尸檢:致心律失常性右室心肌??！◆專家意見:主要責任！

普外科檢查前未診斷出致命性疾病+未預防性用藥或安置自動除顫儀！

麻醉科本次麻醉術前準備不足，未告知其風險！醫(yī)院:心源性猝死！家屬:尸檢！×目前六十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點⊙青年高危心源性猝死:ECG多異常！(易忽視的而本應重視的ECG異常者)

○心肌病：尤其是特發(fā)性心肌病

○重癥病毒性心肌炎：病毒感染+多發(fā)生心律失常！

○致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動過速或左束支傳導阻滯、右心室肥厚伴局部擴張

○B(yǎng)rugada綜合征:心臟結構正常、ECG特征性的“三聯(lián)征”:右束支阻滯、

Ｖ1－V3

ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速目前六十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十點◆該類擇期手術的時機和思考

●麻醉和手術時機：原則上推遲