6產(chǎn)科失血性休克

/產(chǎn)科失血性休克產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥之一，具有起病急,進展快,出血量大的特點,可迅速出現(xiàn)失血性休克，休克較重持續(xù)時間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴重的結(jié)發(fā)性垂體前葉功能減退(席漢綜合征Ｓheｅhaｎsyndrｏme）后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治工作。產(chǎn)科失血性休克病情危急嚴重，休克往往是由于快速、大量的失血又得不到及時補充的情況下導(dǎo)致的,休克的發(fā)生不僅取決于失血量,還取決于失血速度。休克可導(dǎo)致微循環(huán)動脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而導(dǎo)致細胞損壞,體液和蛋白丟失，低血容量加重，發(fā)生代謝和功能障礙,進一步導(dǎo)致多器官功能下降或衰竭。產(chǎn)后出血病因１、宮縮乏力胎兒娩出后，胎盤自宮壁剝離及排出，母體宮壁血竇開放致出血。在正常情況下由于產(chǎn)后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強,使交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)血管被壓迫止血，與此同時血竇關(guān)閉,出血停止。同時由于孕產(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài)，粘在胎盤剝離后損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓，纖維蛋白沉積在血小板栓上,形成更大的血凝塊,有效地堵塞子宮血管,使肌纖維收縮后放松時也不再出血。若胎兒娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，胎盤若未剝離、血竇未開放時尚不致發(fā)生出血,若胎盤有部分剝離或剝離排出后,宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇而致流血過多，是產(chǎn)后出血的主要原因。宮縮乏力可由于產(chǎn)婦精神過度緊張，分娩過程過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；異常頭先露或其他阻塞性難產(chǎn),致使產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦衰竭;產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良；子宮過度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展;產(chǎn)婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。2、軟產(chǎn)道裂傷為產(chǎn)后出血的另一重要原因。子宮收縮力過強,產(chǎn)程進展過快，胎兒過大,往往可致胎兒尚未娩出時宮頸和(或）陰道已有裂傷。保護會陰不當、助產(chǎn)手術(shù)操作不當也可致會陰陰道裂傷。而會陰切開過小胎兒娩出時易形成會陰嚴重裂傷，過早會陰側(cè)切也可致切口流血過多。會陰陰道嚴重裂傷可上延達穹窿、陰道旁間隙，甚至深達盆壁，陰道深部近穹窿處嚴重撕裂，其血腫可向上擴展至闊韌帶內(nèi).分娩過程中,宮頸發(fā)生輕微裂傷幾乎不可避免，通常裂傷淺且無明顯出血，不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過尚未開全的宮頸時,嚴重時可向下累及陰道穹窿，上延可達子宮下段而致大量出血。3．胎盤因素胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或）胎膜殘留。胎盤部分剝離及剝離后滯留可因?qū)m縮乏力所致.胎盤嵌頓偶發(fā)生于使用催產(chǎn)素或麥角新堿后引起宮頸內(nèi)口附近呈痙攣性收縮,形成狹窄環(huán)，把已完成剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，妨礙事宮縮而出血，這種狹窄環(huán)也可發(fā)生在粗暴按摩子宮時。膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而致出血增多。胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱為胎盤粘連。部分粘連易引起出血。多次人工流產(chǎn)易致子宮內(nèi)膜受損及發(fā)生子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜炎也可由于其他原因感染所致,子宮內(nèi)膜炎可引起胎盤粘連。胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層,臨床上較少見.根據(jù)胎盤植入面積又可分為完全性與部分性兩類.胎盤殘留較多見,可因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。胎盤殘留可為部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附于宮壁上,影響宮縮而出血,胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。4。凝血功能障礙為產(chǎn)后出血較少見的原因。如血液病(血小板減少癥,白血癥,凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少,再生障礙性貧血等）多在孕前業(yè)已存在,為妊娠禁忌證。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血,引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝,不易止血。產(chǎn)科出血大多數(shù)往往來勢兇猛,短時間內(nèi)大量失血而導(dǎo)致出血性休克。搶救失血性休克關(guān)鍵就是止血、恢復(fù)血容量以及快速去除病因。21１止血是治療產(chǎn)科失血性休克的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)不同性質(zhì)的出血采取相應(yīng)的止血措施控制出血，治療原發(fā)疾病。保持呼吸道通暢及有效通氣量是搶救體克的首要原則。體克時肺循環(huán)處于低灌注狀，氧和二氧化碳彌散都受到影響，嚴重缺氧時,可引起低氧血癥，低氧血癥又能加重體克,導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此,必須保證充足供氧，鼻導(dǎo)管插入深度應(yīng)適中,通常取鼻翼至耳垂間的長度，氧的流量應(yīng)保持5~6Ｌ/mｉn,必要時采用人工通氣以保證有效通氣。2１3確保輸液通道，是產(chǎn)科失血性休克患者救治成功的關(guān)鍵急性大出血休克時,末梢血管處于痙攣狀態(tài),依靠靜脈穿刺輸液常遇到困難，以往常采用內(nèi)踝靜脈切開,其輸液滴速也常不理想。近年來，多采用套管針，選頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后保留硅膠管針套，銜接好輸液管進行輸液，可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟，保證液體迅速灌注,更便于插管測中心靜脈壓，增加搶救成功率。214補充血容量糾正休克休克均伴絕對或相對血容量不足，擴充血容量是維持正常血流、保證微循環(huán)灌注和組織灌注的物質(zhì)基礎(chǔ),是抗休克的基本措施.輸入液體的選擇原則上為缺什么補什么,產(chǎn)科失血性休克應(yīng)及時補充新鮮全血.如在短時間喪失大量血液，可使患者的凝血因子及血小板大量耗損，如不注意這一變化，依然輸入大量庫存血液或大量液體，凝血因子及血小板將被進一步稀釋,一旦低于有效濃度,將出現(xiàn)醫(yī)源性血凝障礙而加重出血.因此，需大量輸血時,至少按3∶1補充新鮮血.產(chǎn)科失血性休克患者出血量大于血容量的２5％時,功能性細胞外液可減少20%～３0%，因此單靠輸血無法解決，必須同時補充電解質(zhì)溶液。近年來推薦用平衡液,如林格乳酸鈉溶液,但它有血液稀釋作用和在血管內(nèi)的不穩(wěn)定性，大量補液可稀釋血漿蛋白導(dǎo)致血漿膠體滲透壓的減低會導(dǎo)致組織水腫，故加強治療過程中的綜合監(jiān)測十分重要［8]。2１５DIC防治嚴重產(chǎn)科性出血患者大量補液時常導(dǎo)致凝血功能障礙而加重出血,故當產(chǎn)科出血患者血小板計數(shù)<5０×１09／Ｌ應(yīng)輸注血小板,使血小板計數(shù)控制在75×109/Ｌ［９］;當國際標準化比率（INR)>2，部分凝血酶激活時間大于參考值的１倍，應(yīng)輸新鮮冰凍血漿.為減少DIC發(fā)生，補充血液時，輸注新鮮冰凍血漿應(yīng)與濃縮紅細胞的比例為1∶1,每單位新鮮冰凍血漿可將之前凝血因子活力恢復(fù)大約１0％，并升高纖維蛋白原4０0mg/L。如大量的出血伴隨血漿纖維蛋白原<1g/L,應(yīng)考慮輸注濃縮纖維蛋白素原或冷沉淀,纖維蛋白素原的初次劑量為3～4g或冷沉淀的初次劑量為50ｍg/ｋg（７0kg體重的成人使用１５～２0U冷沉淀）,隨后可以根據(jù)纖維蛋白素原的實驗室檢查水平重復(fù)使用［9］。人重組活化因子Ⅶa，其最初用于治療遺傳性血友病，但近期對嚴重產(chǎn)科性出血患者的治療已有報道［10］2１6糾正酸中毒代謝性酸中毒常伴休克而產(chǎn)生.酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排血量,并能誘發(fā)DIC。因此，在抗休克同時必須注意糾酸。首次可給碳酸氫鈉１00～200ｍL，2~４h后再酌情補充。有條件者上述方法監(jiān)測，按失衡情況給藥。217防治心力衰竭休克發(fā)生后,心肌缺氧、能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮無力，心搏量減少，甚至發(fā)生心力衰竭.因此,治療過程中應(yīng)嚴格監(jiān)測脈博及注意兩肺底有無濕性口羅音。有條件者應(yīng)作中心靜脈壓監(jiān)測.如脈率達１40／min以上，或兩肺底部發(fā)現(xiàn)有濕性羅音，或中心靜脈壓升高達12cmH2Ｏ以上者可給予快速洋地黃制劑。一般常用西地蘭014ｍｇ加入２5%葡萄糖液20mＬ中,緩慢靜脈注射4～6h后，尚可酌情再給01２ｍg西地蘭,以防治心力衰竭。２18預(yù)防腎功衰竭當血容量補充已足，血壓恢復(fù)正常,但每小時尿量仍少于1７mＬ時，應(yīng)適時給予２０%甘露醇250mＬ，于30miｎ內(nèi)滴入，以改善腎臟皮質(zhì)的血流量，產(chǎn)生利尿作用，預(yù)防腎功衰竭。一、產(chǎn)科失血性休克救治流程(RＥAＣT）產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵:多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動，恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵?。ㄒ妶D1)TTCAER預(yù)防性應(yīng)用抗生素/糾正貧血血血血血各級值班醫(yī)生到位/胎盤分娩出后2小時陰道出血200ml，并仍繼續(xù)出血積極轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)診前評估生命體征每10分鐘評估1次針對病因止血血壓（BP）/脈搏（P）/體溫（T）/脈壓差/出血量評估/尿量/血、尿常規(guī)/BT/CT/血型平臥，下肢略高位/吸氧/開放1～2條靜脈補晶體液失血I級失血II級失血III級～IV級平臥，頭低腳高位/吸氧/保暖/開放2條靜脈/補晶體/膠體/輸血BT/P/T/脈壓差/出血量/尿量/中心靜脈壓血/尿常規(guī)/電解質(zhì)/凝血功能/動脈血氣分析針對病因止血/防止休克繼續(xù)加重啟動危重癥搶救小組預(yù)防性應(yīng)用抗生素/糾正貧血平臥，頭低腳高位/吸氧/保暖/開放3條靜脈/補晶體/膠體/輸血/血小板/凝血酶原復(fù)合物/纖維蛋白原/糾正凝血異常BT/P/T/脈壓差/出血量/尿量/中心靜脈壓血/尿常規(guī)/電解質(zhì)/凝血功能/動脈血氣分析/血乳酸/血乳酸清除率針對病因止血/防止休克繼續(xù)加重/必要時行子宮切除術(shù)啟動危重癥搶救小組腸胃道應(yīng)激/血管活性藥物/抗生素/轉(zhuǎn)ICU/預(yù)防多臟器功能障礙圖1產(chǎn)科失血性休克復(fù)蘇(Resｕscitatioｎ)；評估（Ｅvａｌuation);止血(Aｒrｅstｈｅmorraｇe）；人員組織(Consult）；治療并發(fā)癥(Treatｃomｐlication)失血性休克的分級(見表1）表1失血的分級分級SＩ失血量(ｍＬ）心率（次／分)血壓呼吸頻率（次/分）尿量（mL／ｈ）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Ｉ（代償性）0。5~1５00～７00＜２0％≤１０0正常１4~20＞3０輕度焦慮ＩI（輕度）11０0０~15002０～30％〉１0０下降>２0～30＞２0～30焦慮,易激動ＩII(中度）1～1.５15００～２０003０~50%＞120顯著下降＞30～４05~20萎靡IV（重度)1。５～2２500～３５0050～70％>14０極度下降>４0無尿昏睡休克指數(shù)(ＳI）=脈搏率/收縮壓正常=0．５SI=1.0，失血量占血容量的20~３0%，1000~１500ml;不論患者血壓是否正常，應(yīng)迅速建立靜脈通路擴充血容量,動態(tài)觀察心率和血壓。SI=１.5~2。０，失血量占血容量的３0～５0％，１５００~2000ml；SI等于1.5時失血量則達到2000ml左右;若SI為2。0以上時失血量則已達到3０0０ｍl以上。(一）失血I級判斷指標①失血量５00—７00ml，失血量〈血容量的20％②HＲ≤１00次／分，血壓正常③呼吸14-２0次／分，尿量〉3０ｍl/h，輕度焦慮1。復(fù)蘇（Resuscitatiｏn）：氣道呼吸循環(huán)（ABC)：①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧;③迅速開放2條靜脈通道，補充血容量,輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液及生理鹽水1０00—２000ml，如果出血停止,血壓穩(wěn)定，一般情況好,無需其他治療；④注意保暖。2.評估（Eｖａｌuatｉｏn）血壓及脈搏每10分鐘評估一次,體溫、脈壓差、尿量并記錄出血量.監(jiān)測血、尿常規(guī)及凝血功能.３.止血(Ａｒｒesｔhemoｒrａge)針對出血原因，積極行止血治療.4。人員組織(Ｃonsulｔ）各級值班醫(yī)生包括1－3線均要到位。5。治療并發(fā)癥(Ｔreａt(yī)compliｃａt(yī)ｉon）預(yù)防性抗生素，增加營養(yǎng),糾正貧血。(二）失血II級判斷指標①失血量1000-15０0ｍl，失血量為血容量的２０-30％②ＨR〉10０次/分,血壓下降③呼吸>2０-30次/分，尿量>２0-30ml/h，中度焦慮1.復(fù)蘇（Resusciｔatｉon）：氣道呼吸循環(huán)(ABＣ）①取平臥位、下肢略抬高,利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧；③迅速開放2條靜脈通道，先輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液1000mｌ,20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)輸入200０ｍｌ（乳酸鹽林格氏液及生理鹽水）；然后根據(jù)血常規(guī)情況酌情成份輸血（如輸入RBC懸液提高紅細胞攜氧能力）及膠體液；④注意保暖2．評估（Evａluatiｏn）①血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測；②監(jiān)測：血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能(無條件者可用試管法測定凝血時間：室溫靜止６分鐘以上不凝，則纖維蛋白原<1。5克,３0分鐘不凝,纖維蛋白原〈１．0克)；③動脈血氣分析;④留置尿管,觀察尿量,了解腎血流量及重要器官血流灌注情況。3.止血(Arｒｅｓthemorraｇe）止血是關(guān)鍵。針對出血原因,可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法,以減少出血，防止休克繼續(xù)加重。４。人員組織(Cｏnsult)啟動醫(yī)院危重癥搶救小組,產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場.5．治療并發(fā)癥（Tｒeatcoｍplicatｉoｎ）抗生素應(yīng)用，糾正貧血增加營養(yǎng)。（三)失血III級判斷指標①失血量〉１5０0-2000ｍｌ,失血量>血容量的３０－50%②HＲ>120次/分,血壓下降③呼吸>30—４0次／分，尿量5-２0mｌ/h,精神萎靡。(四）失血Ⅳ級判斷指標①失血量2５00－3500ｍl,失血量>血容量５0—70％②HR＞14０次/分，血壓下降③呼吸>40次/分，尿量無,昏睡1.復(fù)蘇（Ｒｅsucitatiｏn)氣道呼吸循環(huán)(AＢC）①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧;③迅速開放2－3條靜脈通道,出血量＞２000ml,輸血量需要1400mｌ(70%）；如果出血量〉3000ｍｌ,輸血量需要２４00ml(80％），并根據(jù)血色素情況調(diào)整輸血量,另加其他液體２00０—40０0ml；根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等；④注意保暖。2.評估①評估項目：血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量、中心靜脈壓;②監(jiān)測:血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能、動脈血氣分析、動脈血乳酸、血乳酸清除率、DＩＣ篩查實驗、抗凝血酶ＩIＩ、活性纖維蛋白溶解實驗;③備注１:在休克早期就進行凝血功能監(jiān)測，對選擇適當?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義.常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（ＰT)、活化部分凝血活酶時間(APTT）、國際標準化比值（INR）和D-二聚體。若有條件應(yīng)監(jiān)測動脈血乳酸和血乳酸清除率,動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率在臨床研究和實踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態(tài)的獨特作用,與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān),評價復(fù)蘇效果應(yīng)參考這兩項指標。堿缺失水平與低血容量休克預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。④備注2:實驗室檢查紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積，可了解失血多少，查PH值、血氣分析、二氧化碳結(jié)合率了解有無酸中毒的情況。血常規(guī)監(jiān)測:動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及紅細胞壓積(HCT）的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋,對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。有研究表明，HＣT在4小時內(nèi)下降10%提示有活動性出血.化驗檢查視患者情況必要時重復(fù),至少2小時一次，直至病情平穩(wěn)。⑤備注３：沒有凝血塊形成的難以控制的出血源于血小板、纖維蛋白原、凝血因子(在ＤIC或出血過程中）的消耗,或纖維蛋白降解產(chǎn)物水平升高（FＤPs)，D—二聚體是衡量纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平的最常用的指標，因為它是纖維蛋白原降解的特異產(chǎn)物,正常水平在200ng/ml以下，DIC時往往大于２００0ｎｇ/ｍl。3.止血（Arｒｅstheｍorrage)止血是關(guān)鍵。針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔沙條填塞等方法減少出血，防止休克繼續(xù)加重,必要時子宮切除。4。人員組織（Cｏnsult）啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場；人員準備搶救包括輸液，觀察和監(jiān)測實驗室取或送樣本和血制品的醫(yī)輔人員，有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師，麻醉師,助產(chǎn)士,決策者和血庫的配合。搶救過程要記錄在危重護理單上,并由專人負責(zé)記錄搶救過程包括用藥、處理、化驗結(jié)果回報、治療方案的更改等,以便能夠?qū)Σ∪说牟∏樽兓苋菀鬃鞒鲈u估。5。治療并發(fā)癥（Treａt(yī)complication)①升壓藥物的應(yīng)用;②防止感染,應(yīng)用有效的抗生素；③注意糾正貧血、感染、腎功能不全、垂體功能減退;④搶救同時,要給患者心理安慰;⑤大量輸血，呼吸困難,持續(xù)少尿,或血液持續(xù)高凝狀態(tài)，應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU）。＊備注：血管活性藥物的應(yīng)用，在失血性休克早期，原則上禁用血管收縮藥物;如患者血壓下降明顯,來不及擴容,可靜脈注射麻黃素1５～３0mg,使收縮壓升至80mmＨg，然后加快擴容以緩解休克；如足量或超量補液后血壓仍不恢復(fù),可用多巴胺2０～４０mg加糖靜脈滴注;如出現(xiàn)心衰征象或心率達１２０次/分以上，可給予毛花甙丙0。4mｇ加2５%葡萄糖液20ｍl緩慢注射;如血容量基本糾正,尿量仍少于17ml／ｈ，可給速尿40mｇ，靜脈滴注，預(yù)防腎功能衰竭;失血性休克時不常規(guī)應(yīng)用抗生素，但由于大量失血，使產(chǎn)婦抵抗力下降，可選擇廣譜抗生素預(yù)防感染。三、失血性休克補液原則1．失血性休克分三期：代償期；失代償期;難治期。２.休克各期微循環(huán)變化特點休克代償期-休克代償期-——少灌少流、組織呈缺血缺氧狀態(tài)代償機制血液重新分配－-—心、腦灌流正常－-—神志清楚,但煩躁不安休克失代償期休克失代償期—-－灌而少流、組織呈休克難治期--－不灌不流、組織幾乎不能進行進行物質(zhì)交換，循環(huán)衰竭、DIＣ、重要器官功能衰竭休克難治期--－不灌不流、組織幾乎不能進行進行物質(zhì)交換，循環(huán)衰竭、DIＣ、重要器官功能衰竭3．失血性休克補液原則①失血后立即開放兩條靜脈；用輸血針頭；②先晶體后膠體的原則；③首選晶體，為失血量的3—4倍；當失血量超過血容量的３０％,在補充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體；④晶體液與膠體液的比例為（3—4）：１；⑤成份輸血（紅細胞與血漿比例約為６：4)；4。失血性休克常用復(fù)蘇液體種類①等滲晶體液：0。9％氯化鈉、乳酸復(fù)方氯化鈉（葡萄糖在抗休克中不用，待休克糾正后酌情使用);②高滲氯化鈉：7.５％氯化鈉(快速擴充血容量，升高血壓,維持時間2小時；刺激組織血管）,導(dǎo)致血栓形成，用量過大使細胞過度脫水，發(fā)生意識障礙;③人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明膠（使循環(huán)血量增加1-２倍，過多使組織間液過量丟失，且有出血傾向，一般勿超過1500ｍｌ）；④天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等估計出血量超過３０％時使用.晶體液：晶體液主要補充細胞外液，液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸鹽平衡液。在一般情況下,輸注晶體液后進行血管內(nèi)外再分布，約有25％存留于血管內(nèi),而其余75％則分布于血管外間隙.因此，低血容量休克時若以大量晶體液進行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫.生理鹽水的特點是等滲液但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，一般用1000ml左右；復(fù)方乳酸林格液的特點在于電解質(zhì)組成接近生理,含有少量乳酸。一般情況下,其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液可導(dǎo)致乳酸堆積,并影響血乳酸水平。碳酸氫鈉林格液:林格氏液１000ml+5％NaHＣO3100ml可達到糾酸補液作用，減少乳酸堆積。葡萄糖不推薦在失血性休克補液復(fù)蘇治療中使用,待休克糾正后可酌情使用。膠體液：僅補充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液，不能達到維持有效血容量，反而使血液粘滯,微循環(huán)加重.目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、7０6代血漿、低分子右旋糖苷和血漿等。以上液體2４小時內(nèi)不宜超過1０00ｍｌ.５．補液原則1）首選晶體液：可補充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入100０mｌ，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入20０0ml液體,以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血及膠體液。2）急性失血時的輸血：①〈1５—２０%血容量失血，輸液(以晶體為主輔以膠體);②20—50％血容量失血，輸液（晶體為主輔以膠體液,膠體液24小時內(nèi)總量不能超過1000ｍl）＋紅細胞；③＞50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液）＋紅細胞＋血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等.急性失血期治療原則用平衡鹽液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例為2．5：1，不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。(—－—自身輸液：組織間液進入血液循環(huán)－—－自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲存的血液進入血液循環(huán)-—-動物實驗:失血性休克補充失血量的全血，組織間液減少28%,死亡率高達70％；輸注全血同時輸注血漿，組織間液減少30％，死亡率高達8０%；輸注3倍失血量的乳酸林格氏液,再補充相當于失血量的紅細胞，存活率提高70%）６.輸液順序-－先晶體后膠體及/或成分血輸液速度-—20分鐘先輸入晶體液１0０0mｌ,第一小時內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入２00０ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等；當失血２０00ml以上時應(yīng)補充140０ｍl血(占失血量的７0％)及其他液體；失血量在3０0０ｍｌ以上時應(yīng)補充2400ml血(８０％）,并根據(jù)血化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量；當液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量〉３0ml/ｈ，脈壓差＞3kPa(＞２０mmＨg）.四、不同液體輸注后的體內(nèi)分布5％GS(ｍl）平衡液(ml)3%NａCL(mｌ)5％白蛋白（ml)血（ml）總體水分100010001000100010０0細胞內(nèi)水分６660—15０000細胞外水分3331000250010０0１０00血管外水分25０７５０１8750０血管內(nèi)水分832506251０001000五、未控制出血的失血性休克復(fù)蘇未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。大量基礎(chǔ)研究證實,失血性休克未控制出血時早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落,造成再出血;血液過度稀釋，血紅蛋白降低,減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了控制性液體復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇),即在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇,在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供,避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng).六、輸血治療

濃縮紅細胞：血紅蛋白降至70g／L時應(yīng)考慮輸血。無活動性出血的病人每輸注2單位（4０0mL全血)的紅細胞其血紅蛋白升高約１０ｇ/L，血細胞壓積升高約3—４％；血小板:血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)＜50×１09/Ｌ，或確定血小板功能低下，可考慮輸注.對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升500０/ul的血小板;新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的不足,新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。大量失血時輸注紅細胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿.每單位大約200ml，包含0．４g纖維蛋白原,和所有的凝血因子。輸入2５０ｍl可以提高纖維蛋白原１00mg/L；冷沉淀:內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等,對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時間、糾正凝血異常.凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml，包括0。2g纖維蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、維生素K依賴性凝血因子，一次可輸600血漿當量單位。七、輸血指標1．輸注紅細胞：Hｂ<７0g／L;HＣＴ＜2５%;HCＴ下降10％２．輸注新鮮冰凍血漿:PT/PTT>1．5倍對照值3。輸注血小板：血小板<５0x109/L八、全血保存—主要是針對紅細胞１.血液離開身體有保存損害，40C保存是針對紅細胞；2。血小板應(yīng)該在—２００C保存，４０C3.白細胞—短命細胞,8小時后幾乎消失;4.凝血因子2４小時后明顯減少（V及VIIＩ尤其不穩(wěn)定）;５.含有細胞碎片、乳酸、Nａ、K氨等，增加代謝負擔、同種免疫不良反應(yīng)等。九、大量輸血可能出現(xiàn)的問題大量輸血：24小時內(nèi)輸注相當于病人全身血容量或更多血液的輸血;或３小時內(nèi)替換病人循環(huán)血量一半以上的輸血。1．枸櫞酸鹽中毒、低鈣血癥;2.酸堿代謝紊亂：酸中毒、堿中毒、高血鉀、高血氨等；3.ＤIC、凝血病和出血：低溫、血小板和凝血因子消耗。十、血管活性藥與正性肌力藥低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人,才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體.它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1—受體和血管α-受體。1.1-2.2-l０μg（