呼吸系統(tǒng)應用解剖和生理課件北京協(xié)和醫(yī)院2

（優(yōu)選）呼吸系統(tǒng)應用解剖和生理課件北京協(xié)和醫(yī)院目前一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點上呼吸道占解剖死腔的50％，呼吸道阻力的45％。鼻腔：容積約20ml，三個鼻甲表面積達160cm2，形狀不規(guī)則，黏膜下豐富的毛細血管和黏液分泌，起加溫、濕化和過濾功能。達咽部氣體相對濕度80％以上。其內(nèi)氣體形成湍流，使異物沉落，大于15um顆?？杀磺宄Ｑ剩菏菤怏w進入下呼吸道門戶，也是食物必經(jīng)之路。正常咽功能可保證食物及口腔分泌物不流入呼吸道。氣管切開患者吞咽功能障礙，咽部分泌物易流入氣管內(nèi)，成為院內(nèi)獲得性肺炎的重要原因。氣管插管、氣管切開、應用呼吸機患者由于喪失上述功能，極易肺部感染。目前二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點下呼吸道自氣管向下逐漸分支，通常一分為二，每分一支，其總面積比上一級至少大20％左右。從氣管到末梢，通常分為23級。按功能分：

傳道氣道（0～16級）和呼吸區(qū)（17～23級）

胸外氣道和中心氣道（胸內(nèi)氣道和肺外部分主支氣管，其組織硬韌，有軟骨支撐，管徑受呼吸影響?。?/p>

大氣道和小氣道（吸氣狀態(tài)下管徑小于2mm者，包括部分小支氣管和細支氣管）。目前三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點支氣管分支示意圖目前四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點傳導氣道功能：傳導氣體，對吸入氣體進一步加溫濕化凈化。組織結構：黏膜：假復層纖毛柱狀上皮，含杯狀細胞，可分泌黏液；細支氣管為單層立方上皮，杯狀細胞減少；終末細支氣管，杯狀細胞和纖毛均消失。軟骨：“C”字形狀，越往下越不完全，到細支氣管則消失。平滑肌：隨支氣管分支、軟骨減少過程中，平滑肌逐漸增多，至細支氣管平滑肌最多。功能是通過口徑改變調(diào)節(jié)氣量。支氣管腺體：位于支氣管黏膜下層，中等大小支氣管中最多，分泌酸性及中性多糖、白蛋白及抗體，可直接分泌，也可由迷走反射誘發(fā)。粘液毯：內(nèi)層為稀薄的溶膠，外層為粘稠的凝膠，在纖毛波浪狀運動下（以1000-1500次/分），粘液以6-18mm的速度向喉頭推進，干燥或黏液分泌過量使纖毛運動消失。目前五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點氣管及各級支氣管的結構特點氣管：位置C6至T5、6之間，全長10～12cm，前后徑1.5～2.0cm，左右徑2.0～2.5cm，分叉位于T5上部，胸骨角或稍下，氣管插管時應注意以上參數(shù)。氣管軟骨環(huán)14～16個，氣管切開一般在2～4軟骨環(huán)進行。主支氣管：右主支氣管短而寬，偏斜較小，氣管插管或異物易進入；左主支氣管與軸線偏斜較大，但較細而長，引流效果差而易發(fā)生支氣管擴張。目前六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點氣管及各級支氣管的結構特點隨支氣管分支，軟骨環(huán)減少，平滑肌增多，胸內(nèi)壓對支氣管內(nèi)徑影響增加，尤其肺氣腫患者，當胸內(nèi)壓大于50cmH2O時支氣管可被壓閉。一個細支氣管分成18個一級終末細支氣管，總截面積大增，氣管截面積5cm2，至呼吸道末端達1000cm2，面積增加200倍之多。小氣道為內(nèi)徑小于或等于2mm的支氣管，僅占呼吸道阻力的1/10，橫截面積大，使氣流流速變慢，均勻進入肺泡；管腔窄、壁薄、無軟骨支撐，易發(fā)生黏液阻塞、炎癥。DPB和支氣管擴張易影響此部分而導致低氧血癥。目前七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點呼吸區(qū)呼吸性細支氣管（17～19級）：由細支氣管向肺泡過渡階段，上皮由立方轉為扁平，整個表面均有氣體交換功能。最后一級呼吸細支氣管可達數(shù)十萬，總截面積大增，氣流速度下降，氣體運輸主要靠彌散作用進行。肺泡管（20～22級）：一個呼吸性細支氣管至少有40個肺泡管和囊，每個肺泡管約有20個肺泡，成人肺泡直徑約300um。肺泡囊（23級）：最后一級分支，為盲端。目前八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺泡結構和功能：全肺約3億個肺泡，總面積70m2，有擴張性和彈性。肺泡－毛細血管膜：厚度1um，通透性大，肺水腫、肺炎時因液體量增多，厚度增大，氣體交換減少。毛細血管內(nèi)皮的胞漿突起間存在裂隙，血容量增多，毛細血管流體靜脈壓增高時，裂隙可以擴張，液體外滲增加。肺泡上皮的胞漿突起間的裂隙遠較前者小，可有效防止間質(zhì)內(nèi)液體進入肺泡。通氣血流比率：4L/5L=0.8。目前九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺泡結構和功能：氣體的彌散量與該氣體的彌散系數(shù)、彌散面積、氣體在不同介質(zhì)中的分壓差成正比，與氣體交換膜的厚度成反比氧氣分壓差為60mmHg,二氧化碳為5mmHg，而二氧化碳的彌散速度較氧氣快20倍，故二氧化碳較氧氣更易于排出體外。肺泡隔有孔氏小孔，直徑10～15um。肺氣腫時小孔擴大，隔組織破壞，融合成少數(shù)大肺泡，但肺泡膜面積大大減少，換氣功能下降。細支氣管與鄰近細支氣管所屬肺泡之間的通氣側支稱Lambert通路。病理情況下，細支氣管之間可能形成側支通路，稱為Martin通路。目前十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺泡肺泡細胞：I型肺泡細胞：扁平，覆蓋96％肺泡面積，與血管內(nèi)皮融合。II型肺泡細胞：分泌細胞，與表面活性物質(zhì)生成有關。毛細血管內(nèi)皮細胞：除氣體交換外尚有代謝功能。巨噬細胞：吞噬功能，可生成、釋放多種細胞因子，在肺部疾病發(fā)病過程中起重要作用。肥大細胞：分泌多種代謝活性物質(zhì)。目前十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺的雙重血液供應

肺循環(huán)：由肺動脈主干及其分支、毛細血管和肺靜脈組成具有高容量、低阻力、低壓力的特點。肺動脈壓和肺血管阻力僅為周身循環(huán)的1/7～1/10?？蛇^濾和清除血中栓塞性物質(zhì)、滅活血液中某些化學物質(zhì)。

支氣管循環(huán)：包括支氣管動脈和靜脈，是肺、氣道和胸膜等的營養(yǎng)血管。支氣管動脈起自胸主動脈或肋間、鎖骨下或乳內(nèi)動脈，與支氣管伴行至呼吸性細支氣管水平，形成毛細血管網(wǎng)。支氣管動脈的血液部分經(jīng)支氣管靜脈注入體循環(huán)的靜脈而入右心房，另一部分由肺靜脈入左心房，產(chǎn)生正常的解剖性右至左分流。肺循環(huán)與支氣管循環(huán)常有潛在的交通支，能時相調(diào)節(jié)或相互補償，使兩者的血流量保持平衡。

由于肺組織雙重供血，肺血管阻塞時不易梗死。目前十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺血管床阻塞程度與其病理生理關系目前十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺的淋巴引流肺淋巴管：可分淺深兩組。淺淋巴管：位于臟層胸膜深面，收納肺周圍部的淋巴，流向肺門淋巴結。深淋巴管：起于肺小葉間結締組織和小支氣管壁的淋巴毛細管網(wǎng)，收納肺深部淋巴再向肺門匯集成一些大的淋巴管入肺門淋巴結。右肺和左肺大部分淋巴通過右淋巴導管，左肺部分淋巴通過胸導管到達鎖骨下和頸內(nèi)靜脈交叉點進入全身靜脈系統(tǒng)。氣管旁淋巴結的淋巴引流可達鎖骨上淋巴結。肺內(nèi)淋巴組織對肺泡壁顆粒的清除、感染的播散和腫瘤的轉移有重要臨床意義。目前十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺的神經(jīng)分布支氣管及肺接受內(nèi)臟運動和內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配內(nèi)臟運動神經(jīng)包括胸2～6交感神經(jīng)節(jié)的纖維和迷走神經(jīng)，主要調(diào)節(jié)氣管、支氣管與血管平滑肌收縮及腺體分泌；交感神經(jīng)興奮能使支氣管擴張、血管收縮和抑制腺體分泌。迷走神經(jīng)興奮使支氣管收縮、血管擴張和增加腺體分泌。內(nèi)臟感覺神經(jīng)分布于氣管、支氣管粘膜上皮、血管外膜以及臟層胸膜，接受這些部位的感覺性沖動。肺牽張感受器可通過迷走神經(jīng)傳入纖維向中樞傳導神經(jīng)沖動，控制呼吸運動。目前十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點胸膜胸膜為單層間皮細胞覆蓋在結締組織上的結構。胸膜血供：臟層胸膜血供來自肺動脈壁層胸膜可分為肋、縱隔和橫膈部分。肋胸膜的血供來自肋間動脈，縱隔胸膜的血供來自心包-膈動脈，膈肌部分胸膜也接受肋間動脈、上隔動脈和膈肌動脈的血液。胸膜神經(jīng)分布：

壁層胸膜有感覺神經(jīng)末梢分布，臟層胸膜無痛覺神經(jīng)分布，因此胸部疼痛由壁層胸膜發(fā)生病變或受刺激引起。胸膜腔：正常情況下為潛在的腔隙，含有微量液體，呼吸時起潤滑作用。目前十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點呼吸系統(tǒng)的主要功能呼吸功能：防御功能：1、物理防御：鼻腔過濾；粘液毯；上皮屏障；噴嚏、咳嗽；α1-抗胰蛋白酶。2、吞噬細胞防御：顆粒；微生物；遞呈抗原至淋巴細胞。3、免疫防御：淋巴組織；IgA等。肺的非目前十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點呼吸系統(tǒng)影像解剖目前十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段命名右肺

尖段S1上葉后段S2前段S3中葉外側段S4內(nèi)側段S5尖（上）段S6內(nèi)側（心）底段S7下葉前底段S8外側底段S9后底段S10左肺

尖段S1后段S2上葉前段S3上舌段S4下舌段S5尖（上）段S6內(nèi)側底段S7下葉前底段S8外側底段S9后底段S10尖后段S1＋2內(nèi)前底段S7＋8目前十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點

氣管、支氣管目前二十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點氣管、支氣管目前二十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點氣管、支氣管目前二十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點氣管、支氣管目前二十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點氣管、支氣管目前二十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺葉（右）目前二十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺葉（左）目前二十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（右上葉）目前二十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（右中葉）目前二十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（右下葉）目前二十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（左上葉）目前三十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（左下葉）目前三十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前三十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前三十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前三十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前三十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前三十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前三十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前三十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前三十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前四十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前四十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前四十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺段（CT）目前四十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點縱隔（CT）目前四十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點縱隔（CT）目前四十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點縱隔（CT）目前四十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點縱隔（CT）目前四十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點縱隔（CT）目前四十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點縱隔（CT）目前四十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點縱隔（CT）目前五十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點呼吸生理肺通氣肺換氣呼吸的調(diào)控目前五十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點胸廓的機械運動由胸椎、胸骨、肋骨、肋間肌、膈肌組成，在神經(jīng)支配下隨意有規(guī)律進行呼吸運動。肋間肌：外肌收縮肋骨上舉，內(nèi)肌收縮肋骨下垂。吸氣時外肌收縮，內(nèi)肌弛緩；平靜呼氣時外肌弛緩，內(nèi)肌并不收縮；用力呼氣時內(nèi)肌收縮。吸氣?。弘跫　⒗唛g外肌。呼氣肌：肋間內(nèi)肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌。膈?。浩届o呼吸時膈肌移動度1cm左右，深呼吸可達7cm。如呼吸運動主要由于膈肌活動，則腹壁的起落動作顯著，成為腹式呼吸。用力吸氣時，除加強肋間外肌和膈肌收縮外，輔助吸氣?。ㄐ劓i乳突肌、斜角?。┮矃⒓邮湛s。用力呼氣時，肋間內(nèi)肌和腹壁肌肉收縮。

目前五十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓變化胸內(nèi)負壓：平均－6.7cmH2O，隨呼吸周期變化。直立位時，由于肺的重力作用，胸膜腔頂端的負壓大于底部，差距約－5.3cmH2O，對靜脈、淋巴回流及右心充盈有影響，以上壓力梯度也是氣胸好發(fā)于上肺的原因。肺內(nèi)壓：正常人呼吸暫停、聲帶開放、氣道通暢時，肺內(nèi)壓（肺泡內(nèi)壓）與大氣壓相等。吸氣時，胸內(nèi)負壓增加，牽引肺擴張，肺容量增加，肺內(nèi)壓下降，與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度，使空氣進入肺泡。呼氣時，胸內(nèi)負壓減少，肺回縮，肺容量減小，肺內(nèi)壓升高，氣體排出。目前五十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點呼吸阻力彈性阻力來自肺、胸廓彈性成分和肺泡表面張力。肺彈性阻力始終趨于回縮。胸廓彈性阻力與不同呼吸狀態(tài)有關。大小用順應性表示，順應性是彈性阻力的倒數(shù)。順應性（C）＝容量變化（V）/壓力變化（P）非彈性阻力主要來自氣道，少部分來自組織阻力。氣道阻力與其長度、直徑、氣流速度、氣流狀態(tài)有關。小氣道正常狀態(tài)下不占阻力主要成分，但管徑變化大，病理狀態(tài)下小氣道阻力是產(chǎn)生呼吸困難的主要原因。目前五十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點靜態(tài)肺容量潮氣量（VT）：平靜呼吸時每次吸入或呼出的容量。約400～500ml。深吸氣量（IC）：平靜呼氣末所能吸入的最大氣量。補吸氣量（IRV）：平靜吸氣末所能吸入的最大氣量。補吸氣量（ERV）：平靜呼氣末所能呼出的最大氣量。功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。殘氣量（RV）：最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。肺活量（VC）：最大吸氣末緩慢而完全呼出的最大氣體量。VC＝IRV＋VT＋ERV。肺活量（TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣體量。TLC＝VC＋RV。目前五十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點肺容量測量及組成目前五十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點動態(tài)肺容量用力肺活量（FVC）：深吸氣后用力呼氣在最短時間內(nèi)將全部肺活量呼出為FVC，第1、2、3秒呼出的氣量為時間肺活量。FVC與呼吸速度和時間有關。常用FEV1及FEV1/FVC%，可鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。最大呼氣中期流速（MMEF25%-75%）：一次用力呼氣過程中，呼氣在VC水平的呼氣流速。MMEF25%-75%與用力無關，主要反映肺泡彈性回縮力和氣道阻力。流速－容積曲線（F-V）:流量為縱軸，容積為橫軸，記錄一次用力呼氣過程中不同肺活量水平的呼氣流速。V25、V50、V75分別代表25％、50%、75%VC水平的呼氣流速，V25、V50可作為反映小氣道病變的敏感指標。最大通氣量（MVV）：以最快頻率和最大幅度呼吸1分鐘的通氣量.反映呼吸肌和體力強弱、胸廓、氣道、肺組織的狀態(tài)。每分靜息通氣量（MV）：靜息狀態(tài)下每分出入肺的氣量。MV=VT×f。目前五十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點通氣功能的臨床應用

VCMVVFEV1.0%RVRV/TLC阻塞性N或↓↓↓↓↓↑↑↑↑限制性↓↓↓或NN或↑↓N或↑混合性↓↓↓不等不等目前五十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點F-V曲線臨床