骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南

骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南第1頁(yè)/共28頁(yè)1.口服藥物對(duì)乙酰氨基酚選擇性COX－2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs＋米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多鴉片類2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸3.外用藥

辣椒素甲基水楊酸鹽骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療第2頁(yè)/共28頁(yè)關(guān)于選擇性COX-2抑制劑和NSAIDs的使用開(kāi)始治療時(shí)就應(yīng)當(dāng)合并使用Coxibs或NSAIDs以減輕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，改善關(guān)節(jié)功能Coxibs的療效與NSAIDs無(wú)差異，但是胃腸道不良反應(yīng)顯著降低NSAIDs治療RA時(shí)其嚴(yán)重胃腸道合并癥的發(fā)生率是治療OA時(shí)的一倍類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療第3頁(yè)/共28頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南(草案）第4頁(yè)/共28頁(yè)前言 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

第5頁(yè)/共28頁(yè)診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn) 病情和病程有個(gè)體差異：從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見(jiàn)常表現(xiàn)為對(duì)稱性腫脹、壓痛和晨僵最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)騼?nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周?chē)窠?jīng)等病變第6頁(yè)/共28頁(yè)實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%的患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）等對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的特異性診斷要點(diǎn)第7頁(yè)/共28頁(yè)X線檢查在疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相、雙足相、胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相RA的X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期診斷要點(diǎn)第8頁(yè)/共28頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期（一）I期*（早期）1X線檢查無(wú)破壞性改變2可見(jiàn)骨質(zhì)疏松II期（中期）1*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒(méi)有輕度的軟

骨下骨質(zhì)破壞2*可見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形3鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號(hào)者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第9頁(yè)/共28頁(yè)III期（嚴(yán)重期）1*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1*纖維性或骨性強(qiáng)直2III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期（二）標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號(hào)者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第10頁(yè)/共28頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷對(duì)不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查外，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷診斷要點(diǎn)第11頁(yè)/共28頁(yè)活動(dòng)性判斷疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白診斷要點(diǎn)第12頁(yè)/共28頁(yè)1987年（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)定義注釋1晨僵關(guān)節(jié)及其周?chē)┯哺兄辽俪掷m(xù)1小時(shí)（病程≧6周）2

3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)

節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≧6周)3

手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近瑞指間關(guān)節(jié)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≧6周)ARA(AmericanRheumatismAssociation)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第13頁(yè)/共28頁(yè)1987年（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)定義注釋4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≧6周)5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周?chē)衅は陆Y(jié)節(jié)6

類風(fēng)濕因子陽(yáng)性任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5％7

放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蟮暮笄拔幌嗌嫌械湫偷念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第14頁(yè)/共28頁(yè)診斷要點(diǎn)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎其他第15頁(yè)/共28頁(yè)治療方案---藥物治療NSAIDs 具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種第16頁(yè)/共28頁(yè)常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200 400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2

180 60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸

diclofenac

2 75-150 25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛

indometacin

3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400 200

2

阿西美辛

acemetacin

3

90-180 30-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸

etodolac

8.3

400-1000

400-10001關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第17頁(yè)/共28頁(yè)常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone

24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400 100-200

2

昔布類

塞來(lái)昔布

celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布

rofecxib

17

25

25

1關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

第18頁(yè)/共28頁(yè)DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥有改善和延緩病情進(jìn)展的作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---藥物治療第19頁(yè)/共28頁(yè)常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時(shí)間常用劑量給藥途徑 毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-2個(gè)月7.5-15mgQw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2個(gè)月1000mgBid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用來(lái)氟米特1-2個(gè)月50mgQd第1-3天20mgQd腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4個(gè)月250mgQd頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服肌注靜注口服口服口服第20頁(yè)/共28頁(yè)常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時(shí)間常用劑量給藥途徑毒性反應(yīng)羥氯喹2-4個(gè)月200mgBid偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-6個(gè)月3mgQd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。硫唑嘌呤2-3個(gè)月50-150mgQd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6個(gè)月250-750mgQd皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服口服口服口服第21頁(yè)/共28頁(yè)糖皮質(zhì)激素激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次治療方案---藥物治療第22頁(yè)/共28頁(yè)植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙治療方案---藥物治療第23頁(yè)/共28頁(yè)治療方案--外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)第24頁(yè)/共28頁(yè)治療方案--心理和康復(fù)治療應(yīng)該注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療在治