酒精性肝病中醫(yī)用藥規(guī)律探討

1、收稿日期2010-12-17第一作者殷曉軒,副主任醫(yī)師,副教授,博士,從事中西醫(yī)結合肝膽疾病的研究,Tel :137*,E-mail :yinxx01通訊作者*尹常健,主任醫(yī)師,博士生導師,從事中西醫(yī)結合肝膽疾病的研究酒精性肝病中醫(yī)用藥規(guī)律探討殷曉軒1,尹常健2*(1.山東兗礦集團總醫(yī)院,山東鄒城273500;2.山東省中醫(yī)院,濟南250014摘要隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高,酒精性肝病的發(fā)病率逐年增高。目前,針對酒精性肝病的治療,中、西醫(yī)學均有一定的研究成果,同時又有各自的局限性,尋找一個更恰切的治療方案和規(guī)律是目前醫(yī)療界亟待解決的問題。在查閱文獻的基礎上,結合臨床實際,總結了酒精性肝

2、病中醫(yī)用藥規(guī)律,即臨床治療酒精性肝病應做到四個結合,即辨病與辨證相結合、中醫(yī)與西醫(yī)相結合、臨床與實驗相結合、藥物治療與養(yǎng)生保健相結合,只有如此,酒精性肝病才能會得到較為系統(tǒng)的治療,也才能收到較好的臨床療效。關鍵詞酒精性肝病;中醫(yī)藥;用藥規(guī)律中圖分類號R22文獻標識碼B文章編號1005-9903(201112-0285-03酒精性肝病(alcoholic liver disease ,ALD 在20世紀中末期高發(fā)于歐美等國,但近年隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高,ALD 在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,已成為僅次于病毒性肝病的第二大肝病病種。ALD 發(fā)病率高、對人體的損害大,復加酒精中毒后對神經(jīng)

3、系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的影響,使它已成為一種嚴重危害人民健康的疾病。另外,ALD 又常和乙型、丙型肝炎合并存在,起到疊加致病作用,更易發(fā)展成為肝硬化等,因此,我們當加強對ALD 的防治。目前,ALD 的宣傳和防治研究已成為當前面臨的重要課題。酒精性肝病包括酒精性脂肪肝(AFL 、酒精性肝炎(AH 、酒精性肝纖維化(AF 和酒精性肝硬化(AC ,部分AC 患者可演變?yōu)楦渭毎伟?HCC 。其中,酒精性肝損傷是最基本的病理變化狀態(tài),貫穿于酒精性肝病發(fā)生發(fā)展過程的始終。酒精性肝損傷除可在臨床上引起相應的癥狀體征外,丙氨酸氨基轉移酶(ALT 、天門冬氨酸轉氨酶(AST 、谷氨酰轉肽酶(GGT 和膽紅素(TBi

4、L 均是肝損傷最敏感的生化指標,這些指標不但是臨床上診斷肝損傷的重要依據(jù),對療效判定也有重要參考價值,因此,護肝降酶是肝損傷治療的重要環(huán)節(jié)和方法。1中醫(yī)學對酒精性肝病的認識中醫(yī)學中雖無“酒精性肝損傷”、“酒精性肝病”的病名記載,但在中醫(yī)歷代文獻中,對長期大量飲酒的危害性已有所認識,根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點,可將其歸屬于祖國醫(yī)學的“酒疸”、“酒癖”、“酒鼓”、“酒脹”、“傷酒”、“脅痛”等范疇。酒疸是本病發(fā)病過程中的一種兼夾證,其病名的提出最早見于金匱要略·黃疸病脈證治“心中懊憹而熱,不能食,時欲吐,名曰酒疸?！卑Y因脈治·內傷黃疸有:“酒疸之因,其人以酒為事,或飲時浩飲,

5、大醉當風入水,兼以膏粱積熱,互相蒸釀,則酒疸之證成矣。”指出了酒疸的成因及病理。對于其治療,金匱要略·黃疸病脈證治曰:“酒疸,心中熱,欲嘔者,吐之愈?！薄熬泣S疸,心中懊憹或熱痛,梔子大黃湯主之?！敝T病源候論·黃病又提出“故知酒疸,心中熱,欲吐者,當吐之則愈?！敝T病源候論·癖病提出酒癖的病名:“人有性嗜酒,飲酒既多,而食谷常少,積久漸瘦。其病遂常思酒,不得酒即吐,多睡不復能食,云是胃中有蟲使之然,名為酒癖也?！庇种赋銎洳∫蚣芭R床表現(xiàn):“夫酒癖者,因大飲酒后,渴而引飲無度,酒與飲俱不散,停滯于脅下,結聚成癖,時時而痛,因即呼為酒癖,其狀脅下弦急而痛”。圣濟總錄稱“論曰

6、胃弱之人,因飲酒過度,謂之酒癖”。指出體質因素對本病的影響。醫(yī)學入門·鼓脹證治中根據(jù)病因病機的不同,把傷于酒者稱為酒脹。景岳全書首倡酒鼓之病名,并指出其預后較差,為“諸鼓之中,則尤以酒鼓為最危難治之證”。根據(jù)其臨床證候特點,可將酒精性脂肪肝歸屬于中醫(yī)學“傷酒”、“脅痛”之范疇,酒精性肝炎、酒精性肝纖維化可屬“酒癖”之內容,而酒精性肝硬化則依照“酒脹”、“酒鼓”治療。2辨證治療是選藥的基礎目前,肝臟疾病的診斷是建立在病毒學、組織學、病理學、免疫學及分子生物學等現(xiàn)代醫(yī)學微觀研究基礎上的,中醫(yī)采取望聞問切的觀察方法固然存在直觀和籠統(tǒng)的弊病,無法對病變實質作出確切的分析與判斷,但臨床上我們用

7、中醫(yī)藥治療肝臟疾病仍然必須在辨證論治的原則指導下進行,因為辨證論治屬于整體治療范疇,療效是總體的,往往并不局·582·限于單單追求某一客觀指標的改變,中醫(yī)整體觀和宏觀調治是有臨床優(yōu)勢的。任延明1認為辨證可依醫(yī)宗必讀之論,分為初、中、末三期論治。初期:根據(jù)病邪的偏盛偏衰分為三型論治:氣滯濕阻,選方小柴胡湯加砂仁、虎杖、厚樸、蒼術、葛花等藥物;濕熱蘊結,用茵陳蒿湯加梔子、車前草、黃芩、黃連、澤瀉等藥物;氣滯血瘀,用失笑散加金鈴子散加桃仁、紅花、赤芍、香附、郁金等藥。中期分為濕熱內盛、肝郁脾虛、痰氣交阻、瘀血內停四型,治以清熱解毒、理氣活血、祛濕化痰,兼顧補虛。可分別采用龍膽瀉肝

8、湯、逍遙散、二陳湯、膈下逐瘀湯加減。末期:辨證應以顧虛為主,臨床上分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛三型。分別采用生脈散、濟生腎氣丸合附子理中丸、六味地黃丸合膈下逐瘀湯加減。葉永安等2認為酒精性肝病早期以肝郁痰阻、肝經(jīng)郁熱多見;中期多見肝膽濕熱、食滯痰阻及氣滯血瘀;晚期則多見肝脾血瘀、脾虛水停、脾腎陽虛及肝腎陰虛等多種證型。在治療上,早期宜調肝理氣、化濕、清熱解毒;中期重在調肝理氣、活血化痰消積;晚期在行氣活血、化濕利水的同時要兼顧正虛的一面。在辨證的基礎上,酌加補氣、溫陽、滋陰之品。調肝理氣藥多用柴胡、香附、青皮、陳皮、厚樸等;活血多選用桃仁、紅花、赤芍、三棱、莪術、王不留行、當歸、丹參等;化

9、痰濕用茯苓、苡仁、陳皮、半夏等;用枳椇子、葛花、黃芩、黃連解酒毒;用西洋參、生曬參、黨參、沙參、冬蟲夏草、黃芪、白術、茯苓、肉蓯蓉、仙茅等補虛。酒精性肝病病變在肝,但涉及到胃、脾、腎、膽等臟腑,產生的病理產物有氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒等,這些病理產物反過來又加重原有的臟腑病變。在治療時只有兼顧到肝胃、肝膽、肝脾及肝脾腎,調整好氣血陰陽的平衡才能取得良好效果。3審因論治是用藥的核心總結近年中醫(yī)藥的療效分析來看,中藥具有保護肝細胞、減輕肝組織炎癥、抗肝纖維化、抗脂肪變性、調節(jié)免疫功能等多項作用,中藥復方在抗肝損傷治療方面有確切的效果,經(jīng)恰當治療,肝細胞的炎癥可以不同程度地減輕,并可促進肝細胞的

10、修復和再生,且有抗脂質過氧化的作用。綜合現(xiàn)在的中醫(yī)藥方藥,大致分為如下幾個部分:單味藥物的應用、協(xié)定方經(jīng)驗方的應用、辨證分型治療、中藥提純劑的應用等;在治法的選擇上,有清熱解毒、清熱利濕、芳香化濕、活血化瘀、滋陰養(yǎng)血、健脾益腎等。酒精性肝病往往無明顯的臨床證候,使辨證和確立治法感到困難,各種治法依據(jù)有時界限并不分明,這時,我們根據(jù)酒毒為濕熱之邪的特性,結合肝臟疾病往往以肝之陽氣升降失常、氣血運行不暢以及陰血虧損為基本特點,常從肝病的生理病理特點為切入點,將理氣、理血作為治療肝病的核心所在,適時配伍清熱解毒、清利濕熱、清熱涼血、活血化瘀、滋陰養(yǎng)肝、健脾益腎等藥物,臨床療效滿意。4靈活加減是提高療

11、效的關鍵辨證用藥固然重要,但關鍵還要靈活加減,方能不拘泥一方一法,療效才能得以提高3。比若在肝郁脾虛型病人中,浮腫明顯者加仙人頭、扁豆皮、黃芪皮、澤蘭、車前子;胃納差,伴嘔吐者,加青竹茹、生姜;浮腫久治不消,或消而復腫,肝功損害,A/G倒置者,加用補腎藥物,以脾腎雙補為法,如熟地黃、黑豆、菟絲子、魚膘膠珠、冬蟲夏草、甘枸杞,久服可收良效;長期大便溏泄,小便清長者,多為脾陽不振,清氣下陷為患,可加用升麻、防風、粉葛,仍不應,可考慮姜附等溫化之劑。緣于“肝得桂則枯”,非必要時,溫熱藥選擇中不使用桂枝和肉桂。再比如在氣滯血瘀型病人中,瘀血不散,結于脅下,每多見有低熱,可加胡連、白薇、十大功勞葉,無濕

12、象者可加沙參、生地黃;鼻衄、牙衄者,多為血熱妄行,可加炒生地黃、茜草根炭、生側柏葉;脾亢,白細胞減少,血小板低于5萬者,周身皮膚可見瘀斑,脾臟腫大明顯者,可加生瓦楞子、水紅子、雞內金粉(沖、鱉甲(先煎半小時再下諸藥,大棗5枚;脅痛不移(有少數(shù)病人脅痛如指肚大小,范圍局限,固定不移,多為死血作痛,可適當加入破血通絡藥物:炒水蛭、山甲珠、劉寄奴、凌霄花、六路通、絲瓜絡、王不留等;正氣虛弱,機體衰微,應攻補兼施,上方可隨癥加入黨參、茯云苓、白術、甘草、黃芪等扶正藥。不可一味攻伐,以防損傷正氣;瘀去大半而止,續(xù)以丸藥緩圖,丸劑取效雖緩,但其攻堅、消瘀、消積之力強,一日多次服用,效力持久,為瘀證善后治療

13、之大法,可用化堅丸(三棱30g,莪術60g,西紅花30g,生大黃90g,共為細末,水泛為丸,每日3次,以利為度。5中西藥互參,做好搭配用藥目前,中西醫(yī)結合治療酒精肝面臨著巨大的機遇與挑戰(zhàn)。研究表明4,西醫(yī)長于從微觀認識疾病,藥物針對性強,特別是在單純降酶方面優(yōu)于中藥;而中醫(yī)藥的優(yōu)勢在于辨證施治,整體調控,中藥的多靶點特性可在多系統(tǒng)、多層次上發(fā)揮治療作用,因此,在改善癥狀、保護肝細胞、促進肝細胞修復及抗肝纖維化方面具有較強優(yōu)勢。故中、西醫(yī)學取長補短,可增強療效。在中西藥搭配應用時,注意平衡兩者之間的主次和地位。西藥靶向作用集中,機制單純而明確,中藥注重整體調節(jié),多靶點用藥是其特長。因此,在急性、

14、亞急性重癥肝病時,當以西藥靜脈用藥等為主,中藥旨在配合西藥增效減毒,或作用在疾病相對次要方面;緩解期,當以中藥為主,用以調節(jié)肝臟的疏泄功能,保護肝體,防止肝變,臨床當靈活應用。6注重中藥的現(xiàn)代藥理研究近年來,各科研所將中藥的有效成分進行了開發(fā)與研究,除了制成了如甘利欣、甘平、舒肝寧、醒腦靜、水飛薊素等一大批中成藥外,還將部分常用中藥材的免疫調節(jié)作用、保肝降酶作用、利膽作用、對纖維組織的降解作用、抗病毒作用以及抗腫瘤作用進行了歸納與總結。在辨證用藥的基礎上,有意識地參照現(xiàn)代藥理研究,更有針對性的選擇藥物,對提高療效、更精當?shù)挠盟?有著較大的影響。依據(jù)文獻報道6,列舉如下:增強免疫的藥物有豬苓、附

15、子、麝香、黃連、黃芩、柴胡、虎杖、茵陳、牛黃、五味子、人參、三七、甘草、冬蟲夏·682·草、白芍、何首烏、當歸、桃仁、牛膝、靈芝、赤芍、白術、七葉膽、茯苓、葛根、蟾酥、連翹、水牛角、麥冬、茜草、板藍根、蒲公英、女貞子、雞血藤、鹿茸、旱蓮草、田基黃、郁金、紅花、天花粉、生姜;抑制免疫的藥物有苦參、防己、黃芩、柴胡、當歸、桃仁、梔子、靈芝、山豆根、赤芍、茯苓、葛根、紫草、麥冬、女貞子、雞血藤、土茯苓、北豆根、垂盆草、郁金、天花粉、黃柏、生姜;有抗炎保肝降酶作用的有黃芩、柴胡、茵陳、牛黃、人參、三七、大黃、丹參、甘草、龍膽草、白芍、當歸、桃仁、姜黃、梔子、靈芝、山豆根、赤芍、絞股

16、藍、地黃、茯苓、車前子、紫草、連翹、女貞子、郁金、香附、陳皮、豬苓、黃芪、虎杖、五味子、何首烏、白術、白花蛇舌草、蒼術、牡丹皮、枸杞子、大青葉、厚樸、黨參、蒲公英、土鱉蟲、旱蓮草、田基黃、垂盆草;有抗肝纖維化、抗肝硬化作用的有防己、黃芪、三七、大黃、丹參、甘草、冬蟲夏草、桃仁、茯苓、厚樸、川芎、紅花等;有利膽作用的中藥有熊膽、黃連、黃芩、柴胡、虎杖、茵陳、牛黃、三七、大黃、龍膽草、姜黃、梔子、白術、白花蛇舌草、金錢草、大青葉、陳皮、蒲公英、香附、青皮等。7避免應用肝毒藥物不得不重視的是,據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實,許多中草藥對肝臟具有一定的毒性,因此,臨床上應謹慎選藥,杜絕肝毒性藥物。在諸多肝臟毒性藥

17、物中,一類是直接損害肝臟,引起中毒性肝病的藥物,如黃藥子、蒼耳子、蓖麻子、川楝子、花粉、寄生、貫眾、蒲黃、半夏、雷公藤等;第二類為導致膽紅素代謝障礙的藥物如大黃、川楝子、澤瀉、四季青等;第三類為能誘發(fā)肝癌的中藥如石菖蒲、小茴香、青木香、炒麥芽、川椒、桂皮、八角、木通、訶子、硝石等。臨床中應注意正確辨證使用,或者少用、不用,以避免肝臟的醫(yī)源性損傷。8生活調理勝于良藥81戒酒及防治酒精依賴AH治療的首要措施就是戒酒。AH患者7年生存率在減飲或戒酒者中為80%,而在繼續(xù)戒酒者中僅為50%。但戒酒并非對所有AH患者均有效,部分患者戒酒后肝炎征象持續(xù)存在,至少25%的患者在5年內并發(fā)肝硬化7。堀江義則等

18、8根據(jù)日本國內的酒精性肝病調查情況,提出飲食生活的改變與酒精性肝損害有密切關系,其中酒精性肝損害比率與酒精消耗量呈正相關。因此,在治療上唯一可靠的治療方法是戒酒,82運動療法游茂林等9認為輕度酒精性肝炎因肝損害程度輕,肝功能基本不受影響,又沒有明顯臨床特征,很難察覺,患者通過適當?shù)倪\動康復方法,可提高肝臟的免疫能力,促進自身功能恢復,對酒精消化及肝損恢復有促進作用。83營養(yǎng)支持堀江義則等8根據(jù)日本國內的酒精性肝病調查情況,提出飲食生活的改變與酒精性肝損害有密切關系,在營養(yǎng)攝取方面,飲食攝取能量與累計飲酒量呈有意義負相關,飲酒量伴隨飲酒年數(shù)而增加,飲食則呈低攝取傾向,常出現(xiàn)蛋白質比、糖質比、維生素比、鈣比等均顯著低下的低營養(yǎng)狀態(tài),而營養(yǎng)不良又可加劇酒精性肝損傷