兒童哮喘診治進(jìn)展

兒童哮喘診治進(jìn)展第一頁(yè)，共58頁(yè)。DiedinViennabecausethereisnoeffective

treatmentforasthma1770-1827（57歲）貝多芬第二頁(yè)，共58頁(yè)。

1953-1995（42歲）DiedinThailandduetoacuteasthmaexacerbation鄧麗君第三頁(yè)，共58頁(yè)。中國(guó)哮喘患者死亡率在全球最高！在中國(guó)，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者會(huì)因哮喘死亡。第四頁(yè)，共58頁(yè)。AsthmaPrevalenceandMortalitySource:MasoliMetal.Allergy2004第五頁(yè)，共58頁(yè)。流行病學(xué)

Prevalence↑Deathrates↑(per10,0000）population)China

0.5-3.3%

worldwide

上海1990：1.79%2000：4.52%2013:7%歐洲及北美10%亞洲5%第六頁(yè)，共58頁(yè)。哮喘的負(fù)擔(dān)

哮喘是世界上最常見(jiàn)的慢性病之一許多國(guó)家的發(fā)病率在增加，尤其是兒童是缺課和缺勤的重要原因哮喘癥狀嚴(yán)重程度的增加使處于死亡危險(xiǎn)的人數(shù)也增加第七頁(yè)，共58頁(yè)。哮喘的定義一種呼吸道的慢性炎癥疾病許多細(xì)胞和細(xì)胞組分參與慢性類(lèi)癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和反復(fù)發(fā)作的喘鳴、胸悶、咳嗽和氣短廣泛的、不同程度的、通常可逆的氣流受限第八頁(yè)，共58頁(yè)。IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡第九頁(yè)，共58頁(yè)。哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)第十頁(yè)，共58頁(yè)。導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素變應(yīng)原空氣污染物呼吸道感染運(yùn)動(dòng)和通氣過(guò)度氣候改變二氧化硫食物添加劑、藥物第十一頁(yè)，共58頁(yè)。導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素 遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲(chóng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖第十二頁(yè)，共58頁(yè)?？人源⒑粑щy

尤其：活動(dòng)后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時(shí)產(chǎn)生哮鳴音

尤其：間歇性或多變

用力后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀第十三頁(yè)，共58頁(yè)。

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘的發(fā)病金字塔第十四頁(yè)，共58頁(yè)。哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑第十五頁(yè)，共58頁(yè)。哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyClinImmunol2002氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重第十六頁(yè)，共58頁(yè)。正常哮喘加重時(shí)上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔氣道炎癥：分布廣泛易變，經(jīng)常是可逆的氣流受限！第十七頁(yè)，共58頁(yè)。炎癥氣道重塑呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素第十八頁(yè)，共58頁(yè)。上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變第十九頁(yè)，共58頁(yè)。管腔上皮上皮下膠原沉積Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.輕度哮喘時(shí)的上皮下膠原沉積第二十頁(yè)，共58頁(yè)。Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.管腔上皮下膠原平滑肌哮喘時(shí)的平滑肌肥大第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。上皮受損PJeffery,in:Asthma,AcademicPress1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的氣道重塑：不完全可逆的改變第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。Chettaetal.Chest.1997;111:852-857.嚴(yán)重、中度、輕度哮喘病人和健康者上皮下層的個(gè)體和平均厚度302520151050嚴(yán)重

(n=6)

中度

(n=14)

輕度

(n=14)

健康者

(n=8)pp##p<0.001,健康者對(duì)哮喘病人即使輕度哮喘也會(huì)發(fā)生氣道重塑上皮下層厚度

(μm)上皮下層厚度(m)第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。哮喘的診斷病史、癥狀特點(diǎn)體格檢查肺功能測(cè)量測(cè)量變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)以確定危險(xiǎn)因素第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.年齡<3歲,喘息發(fā)作>3次2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)3.具有特應(yīng)性體質(zhì),如濕疹、過(guò)敏性鼻炎等4.父母有哮喘病史5.除外其他引起喘息的疾病符合1,2,5條即可診斷哮喘如喘息發(fā)作2次,并具備2,5條----可疑哮喘

第二十五頁(yè)，共58頁(yè)。兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.年齡>3歲,喘息呈反復(fù)發(fā)作者2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)3.支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病5.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性第二十六頁(yè)，共58頁(yè)?？人宰儺愋韵?CoughVariantAsthma)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月,常在夜間和清晨發(fā)作,運(yùn)動(dòng)后加重2.無(wú)感染征象,抗生素治療無(wú)效3.有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史,變應(yīng)原皮膚實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)特征,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷5.除外其他原因引起的慢性咳嗽第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。哮喘控制的分級(jí)

*任何時(shí)候發(fā)生急性發(fā)作都應(yīng)立即評(píng)估維持治療方案是否恰當(dāng)?任1周內(nèi)有1次發(fā)作此周定義為未控制?

5歲及以下兒童的肺功能結(jié)果可信度低.

臨床特征

控制(包括以下各項(xiàng))部分控制

(任1周內(nèi)有以下任1項(xiàng))

未控制日間癥狀無(wú)(2次/周)>2次/周

任何1周內(nèi)有3項(xiàng)以上的部分控制活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/覺(jué)醒無(wú)有緩解藥/急救治療無(wú)(2次/周)>2次/周肺功能PEFFEV1?無(wú)異常<80％預(yù)計(jì)/最佳值急性發(fā)作無(wú)1次以上/年*任1周內(nèi)1次?第二十八頁(yè)，共58頁(yè)。小兒哮喘試驗(yàn)室檢查

外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高痰液檢查：1.嗜酸細(xì)胞增多，并有脫顆粒2.合并感染時(shí)，而中性粒細(xì)胞比例增高3.嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）增高

第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。胸部X線(xiàn)檢查

肺部X線(xiàn)大多無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)

重癥哮喘和嬰幼兒哮喘急性發(fā)作時(shí)，兩肺透亮度增加

支氣管哮喘的鑒別診斷中,胸部X線(xiàn)檢查有較大價(jià)值第三十頁(yè)，共58頁(yè)。肺功能檢查

對(duì)于哮喘的診斷,鑒別診斷,病情的評(píng)價(jià)和療效判斷均有極大幫助第一秒用力肺活量(FEV1)測(cè)定在哮喘病診斷上具有很重要價(jià)值，常降低

FEV1實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(FEV1%pre)用來(lái)表示哮喘患者氣道閉塞程度

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1改善率>15%則認(rèn)為試驗(yàn)陽(yáng)性改善率=（吸藥后FEV1-吸藥前PEV1）/（吸藥前FEV1）×100%

第三十一頁(yè)，共58頁(yè)。氣道反應(yīng)性測(cè)定—支氣管激發(fā)試驗(yàn)

氣道反應(yīng)性測(cè)定,即測(cè)定FEV1下降20%時(shí)所需激發(fā)物的濃度和累積劑量,來(lái)判斷氣道反應(yīng)性的高低

氣道反應(yīng)增高是診斷支氣管哮喘的較為可靠的指標(biāo)

第三十二頁(yè)，共58頁(yè)。特異性過(guò)敏原診斷

體內(nèi)試驗(yàn)：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，是發(fā)現(xiàn)和明確哮喘的誘發(fā)病原因和協(xié)助診斷最基本、簡(jiǎn)便、快捷的方法

體外試驗(yàn)：血清特異性IgE測(cè)定

第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征每月≥1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽無(wú)季節(jié)變化的喘息癥狀持續(xù)至≥

3歲兒童的反復(fù)感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持續(xù)≥

10天使用抗哮喘藥物后癥狀改善第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。高度提示哮喘診斷的臨床癥狀癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重接觸長(zhǎng)毛動(dòng)物接觸化學(xué)霧粒/煙霧接觸花粉接觸屋塵螨溫度變化過(guò)度運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)呼吸道(病毒)感染藥物(阿司匹林,-R阻斷劑)強(qiáng)烈的情緒表達(dá)第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。兒童哮喘的診治的要點(diǎn)絕大多數(shù)≥5歲兒童發(fā)生的喘息是哮喘年齡越小,由其他原因?qū)е路磸?fù)喘息的機(jī)會(huì)越大雖有存在過(guò)度治療的可能性,應(yīng)用有效的抗炎和支氣管舒張劑比抗生素更有效地縮短喘息時(shí)間和病情的嚴(yán)重度≤5歲兒童確診的有效方法是短效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療哮喘癥狀日志（PEF）是哮喘管理的重要手段過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)和特異性IgE測(cè)定有助于識(shí)別危險(xiǎn)因素，有利于環(huán)境控制策略的推薦第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。病人如有下列主要危險(xiǎn)因素之一項(xiàng)者:①父母有哮喘②本人有濕疹或有下列次要危險(xiǎn)因素之兩項(xiàng)者:①外周血嗜酸性粒細(xì)胞>4%②非感冒的喘息③過(guò)敏性鼻炎至學(xué)齡期哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(≤3歲喘息者)

第三十八頁(yè)，共58頁(yè)?！?歲兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評(píng)估和體格檢查，在此年齡組兒童常用的確定哮喘診斷的方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療，如治療時(shí)臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，支持哮喘的診斷。用于年長(zhǎng)兒和成人的診斷方法，如氣道反應(yīng)性測(cè)定和氣道炎癥標(biāo)記物很難在此年齡兒童進(jìn)行，而作為主要的哮喘診斷和監(jiān)測(cè)手段的肺功能檢查在幼齡兒童并不可靠，4～5歲的兒童可以教會(huì)其使用峰流速儀，但是必須由家長(zhǎng)輔助以保證其正確使用。

兒童哮喘診斷和監(jiān)測(cè)的方法

第三十九頁(yè)，共58頁(yè)。

小兒哮喘鑒別診斷

呼吸道感染性疾?。喝缑?xì)支氣管炎,支氣管肺炎先天性喉喘鳴支氣管異物先天性心血管異常：嚴(yán)重的左向右分流心源性哮喘胃食管返流喉反神經(jīng)麻痹

肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病

第四十頁(yè)，共58頁(yè)。小兒哮喘的治療

(一)治療原則長(zhǎng)期,持久,個(gè)性化,規(guī)范化發(fā)作期:快速緩解癥狀,抗炎,平喘緩解期:長(zhǎng)期控制癥狀.抗炎.避免觸發(fā)因子,

降低氣道高反應(yīng)性,加強(qiáng)自我保健

第四十一頁(yè)，共58頁(yè)。(一)治療目標(biāo)

有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚至無(wú)任何癥狀防止哮喘的加重盡可能使肺功能維持在接近正常水平保持正常活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))的能力避免哮喘藥物的不良反應(yīng)防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止哮喘死亡,降低哮喘死亡率第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。防治避免暴露于危險(xiǎn)因素

選擇治療藥物

1.控制哮喘的藥物：（1）.糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)藥物

1）給藥途徑

A.吸入給藥:首選局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小全身性不良反應(yīng)較小第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。

吸入型糖皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物①氣霧劑第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。氣霧劑工作原理第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。精確