出血性疾病-DIC-課件

出血性疾病--DIC--課件第一頁，共91頁。概念：由于血管壁異常、血小板數(shù)量質(zhì)量改變、凝血和抗凝血功能障礙而表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕微外傷后出血不止或過多的臨床癥候群

特點：①自發(fā)性或輕微外傷出血難止；②出血常發(fā)生于多部位或非尋常部位，呈廣泛性或局部性；③病情反復(fù)發(fā)作，且持續(xù)時問較長；④不能解釋的手術(shù)或創(chuàng)傷時出血嚴(yán)重；⑤一般止血藥物效果差，血液制品效果佳；⑥部分病人有明顯的過去出血史或家族史。第二頁，共91頁。血管中流動的血液為什么不凝固？破損的血管為什么能止血？生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)第三頁，共91頁。血栓

止血、凝血

抗凝、纖溶

出血

止凝血

抗凝血

止凝血與抗凝血的平衡概述：第四頁，共91頁。正常止血機(jī)制兩個方面四個因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)第五頁，共91頁。凝血機(jī)制及主要相關(guān)因素的作用第六頁，共91頁。正常凝血機(jī)制血管因素血管收縮，破損口縮小、閉合血管內(nèi)皮細(xì)胞受損釋放血管性血友病因子（vWF）激活血小板—損傷部位粘附及聚集釋放組織因子（TF）啟動外源性凝血血管嚴(yán)重?fù)p傷內(nèi)皮下(基底)膠原暴露激活Ⅻ因子啟動內(nèi)源性凝血釋放凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM），調(diào)節(jié)抗凝系統(tǒng)。第七頁，共91頁。正常凝血機(jī)制血小板因素:粘附、聚集、釋放、變形—白色血栓（初級止血）釋放血栓烷A2(TXA2)—血管收縮—止血釋放血小板因子Ⅲ（PF3，膜磷脂

）

-外源性凝血在HMWK及PK存在下--Ⅻ、Ⅺ，內(nèi)源性凝血活化plt釋放血栓收縮蛋白—血塊收縮—擠出血清—穩(wěn)定血栓第八頁，共91頁。正常凝血機(jī)制凝血因子目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)凝血反應(yīng)是凝血因子通過酶促反應(yīng)而相繼被激活，以瀑布效應(yīng)形成纖維蛋白的過程第九頁，共91頁。正常凝血機(jī)制凝血因子Ⅰ-XIII，共12種（無Ⅵ）；Ⅰ-Fib;Ⅱ--prothrombin;Ⅲ-tissuefactor;Ⅳ--Ca+除Ca+外，均為蛋白質(zhì)血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a,如Ⅹ--Ⅹa以發(fā)現(xiàn)順序命名產(chǎn)生部位：主要在肝臟；Ⅲ--腦、肺；XIII--肝臟、血小板第十頁，共91頁。第十一頁，共91頁。凝血瀑布學(xué)說分階段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纖維蛋白生成內(nèi)外途徑的聯(lián)系

Ⅶ+Ⅲ+Ca+激活Ⅸ凝血酶的作用（后續(xù)）：自身激活；Ⅰ--Ⅰa;XIII--XIIIa;增強(qiáng)Ⅷ、Ⅴ活性；促plt聚集、釋放；激活XI;激活纖溶酶原（增強(qiáng)纖溶活性）第十二頁，共91頁。(一)內(nèi)源性凝血途徑

內(nèi)源性凝血途徑是指從FⅫ激活至FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3的形成（內(nèi)源性Ⅹ因子激活物Ⅹa）。

第十三頁，共91頁。內(nèi)源性凝血途徑Ⅻ

Ⅻa

表面接觸(膠原纖維、白陶土、玻璃表面)固相激活KKHMWKPK液相激活ⅪⅪaⅨⅨaⅨa－

Ⅷa－

Ca2+PF3ⅩⅩaⅩ因子激活物第十四頁，共91頁。(二)外源性凝血途徑

外源性凝血途徑是指從FⅢ釋放至FⅢ-Ⅶa-Ca2+(外源性Ⅹ因子激活物)的形成。第十五頁，共91頁。外源性凝血途徑組織損傷ⅢCa2+ⅫaⅡaⅦaⅦⅢ－Ⅶa－Ca2+

ⅩⅩaⅩ因子激活物第十六頁，共91頁。(三)共同凝血途徑包括三個階段：(1)凝血活酶的生成

(2)

凝血酶的形成（附：凝血酶作用：反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變，此種作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于凝血活酶；誘導(dǎo)血小板不可逆性聚集，加速其活化及釋放反應(yīng)；激活FⅫ

；激活FⅩⅢ，加速穩(wěn)定性交聯(lián)纖維蛋白形成；激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性）(3)纖維蛋白的形成第十七頁，共91頁。ⅩⅩa

共同凝血途徑Ⅹa,Ca2+,ⅤaPF3凝血活酶Ⅱ(凝血酶原)Ⅱa(凝血酶)Ⅰ(纖維蛋白原)纖維蛋白單體(FM)可溶性纖維蛋白Ca2+Ca2+ⅩⅢa不溶性纖維蛋白(交聯(lián)纖維蛋白)第十八頁，共91頁。正常凝血過程（瀑布學(xué)說）第十九頁，共91頁。抗凝系統(tǒng)的組成及作用AT-Ⅲ:占生理性抗凝活性75%，由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞生成（主要滅活FXa及凝血酶）肝素：由肺或腸粘膜肥大細(xì)胞合成,與ATⅢ密切相關(guān)（滅活FXa及凝血酶；促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原活化劑—t-PA，從而增強(qiáng)纖溶活性）第二十頁，共91頁。內(nèi)皮細(xì)胞血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C（PC）系統(tǒng)蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶滅活FⅤa，F(xiàn)Ⅷa蛋白S＋＋血栓調(diào)節(jié)蛋白TM凝血酶第二十一頁，共91頁。組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素TFPI+FⅩa-TFPI復(fù)合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合體(tissuefactorpathwayinhibitor)第二十二頁，共91頁。纖溶系統(tǒng)的組成與激活纖溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等纖溶酶原激活物：t-PA(內(nèi)皮細(xì)胞合成）;u-PA（尿中分離）纖溶酶相關(guān)抑制物：α2-PI,α2-AP,α1抗胰蛋白酶，可抑制纖溶酶及t-PA第二十三頁，共91頁。第二十四頁，共91頁。第二十五頁，共91頁。第二十六頁，共91頁。出血性性疾病的發(fā)病機(jī)制及分類血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加復(fù)合因素第二十七頁，共91頁。血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常由血管壁結(jié)構(gòu)及其周圍支撐組織功能異常或受損所致遺傳性：臨床少見，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜、巨大海綿狀血管瘤獲得性：包括免疫性(過敏性紫癜)、感染性(敗血癥)、營養(yǎng)不良（維生素C或PP的缺乏）、代謝性（糖尿病或Cushing?。┑鹊诙隧摚?1頁。血小板質(zhì)與量異常數(shù)量減少①生成減少：指各種原因?qū)е戮藓思?xì)胞(血小板)生成障礙，如再生障礙性貧血、急性白血病、腫瘤骨髓浸潤等。②消耗過多：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、溶血尿毒綜合征(Hus)等。③破壞過多：如免疫性血小板減少性紫癜(ITP)。④分布異常：脾功能亢進(jìn)血小板增多癥常伴有血小板功能下降

見于反應(yīng)性血小板增多癥、骨髓增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征的克隆性血小板增多癥第二十九頁，共91頁。血小板功能缺陷先天性：①粘附異常(巨大血小板綜合征、血管性血友病等)；②分泌異常(灰色血小板綜合征、貯存池病等)；③活化異常(環(huán)氧化酶缺乏癥、TxA：合成酶缺乏癥等)；④聚集異常(血小板無力癥等)；⑤促凝功能缺陷(PR缺乏癥)。獲得性：如藥物、尿毒癥、免疫性疾病、肝病、白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病、異常蛋白血癥及抗血小板抗體等。第三十頁，共91頁。凝血因子質(zhì)與量異常

獲得性：多見，主要包括：①重癥肝?。喝狈w維蛋白原、凝血酶原、因子V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ、)皿等；②維生素K依賴性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X缺乏，見于膽道疾病、長期應(yīng)用廣譜抗生素、口服抗凝劑等。遺傳性：最多見的是血友病甲(因子Ⅷ缺乏)；其次為血友病乙(因子Ⅸ缺乏)

第三十一頁，共91頁。抗凝及纖溶系統(tǒng)異常主要為獲得性疾?。孩俑嗡厥褂眠^量；②香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒；③免疫相關(guān)性抗凝物增多；④蛇咬傷、水蛭咬傷；溶栓藥物過量等第三十二頁，共91頁。循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加因子Ⅷ抑制物①血友病性，指反復(fù)輸注因子Ⅷ產(chǎn)生抗體后致??；②非血友病性，見于妊娠、自身免疫性疾病、淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病、藥物反應(yīng)等。高肝素血癥見于肝素應(yīng)用過量、重癥肝病(肝素滅活能力下降)等。第三十三頁，共91頁。復(fù)合因素

彌散性血管內(nèi)凝血。重癥肝病性出血。第三十四頁，共91頁。彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)

概念：彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜的病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。(我國彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006))第三十五頁，共91頁。致病因子凝血因子和血小板被激活大量促凝物質(zhì)入血凝血酶增加,廣泛微血栓形成大量凝血因子和血小板被消耗繼發(fā)纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)出血\休克\器官功能障礙\溶血性貧血特征：凝血功能失常(先高凝后低凝)DIC的概念關(guān)鍵：凝血酶增加出血\休克\器官功能障礙\溶血性貧血關(guān)鍵：凝血酶增加第三十六頁，共91頁。第三十七頁，共91頁。DIC的原因和發(fā)病機(jī)制DIC病因主要有四大病因：感染性疾病惡性腫瘤產(chǎn)科意外創(chuàng)傷及手術(shù)第三十八頁，共91頁。感染性疾病

21736.84%惡性腫瘤

16628.18%產(chǎn)科意外

10117.15%創(chuàng)傷及手術(shù)

427.13%病因DIC發(fā)病數(shù)占DIC發(fā)病總數(shù)百分率589例DIC患者的病因分析醫(yī)源性因素366.11%其它274.58%注:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院血液病研究所提供第三十九頁，共91頁。DIC發(fā)病機(jī)制

凝血酶↑↑組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活促凝物質(zhì)入血第四十頁，共91頁。組織、細(xì)胞損傷Ⅶa-TF復(fù)合物大量TF入血組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)外傷、大手術(shù)、產(chǎn)科意外、感染、腫瘤細(xì)胞的壞死等啟動外源性凝血系統(tǒng)參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)第四十一頁，共91頁。胎盤蛻膜2000腦50肺臟50肌肉20肝臟10組織組織因子活性（μ/mg）組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)第四十二頁，共91頁。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)血管內(nèi)皮損傷缺氧、酸中毒、Ag-Ab復(fù)合物、感染、內(nèi)毒素等。第四十三頁，共91頁。血小板聚集抗凝作用減弱纖溶活性降低血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)DIC的發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)促凝作用增強(qiáng)PGI2、NOADPnaseTFPITM肝素類+AT-Ⅲ

tPA、PAITFⅫa補(bǔ)體系統(tǒng)激肽系統(tǒng)第四十四頁，共91頁。

RBC的大量破壞

動因：免疫性溶血

作用：

ADP血小板激活紅細(xì)胞膜磷脂(濃縮局限凝血因子

IIa凝血酶)血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活第四十五頁，共91頁。血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活WBC的破壞和激活

釋放組織因子樣物質(zhì)

PMN中性粒細(xì)胞

,M單核

LPS內(nèi)毒素,IL-1,TNFTF血小板的激活多為繼發(fā)性的第四十六頁，共91頁。促凝物質(zhì)入血急性胰腺炎(胰蛋白酶)：Ⅻ→Ⅻa,Ⅱ→Ⅱa

羊水栓塞：Ⅻ→Ⅻa

異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細(xì)胞)：Ⅻ→Ⅻa

外源性毒素（蛇毒、蜂毒）：Ⅱ→Ⅱa，X→Xa，加強(qiáng)FV的活性。第四十七頁，共91頁。DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖血細(xì)胞破壞或激活促凝物質(zhì)內(nèi)凝系統(tǒng)激活血管內(nèi)皮損傷等Ⅻa組織損傷組織因子外凝系統(tǒng)激活凝血酶增加DIC廣泛微血栓形成第四十八頁，共91頁。DIC病因與機(jī)制小結(jié)病因很多，主要有四大病因機(jī)制復(fù)雜，主要有四大機(jī)制病因常通過多種機(jī)制引起DIC第四十九頁，共91頁。嚴(yán)重感染內(nèi)毒素細(xì)胞因子：TNF,IL-1等血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷白細(xì)胞被激活血小板活化、聚集組織損傷壞死釋放TF↑

TM凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、肝素分泌↓tPA↓、PAI-1↑激活ⅫDIC第五十頁，共91頁。影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴(yán)重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙應(yīng)用纖溶抑制劑不當(dāng)?shù)谖迨豁?，?1頁。吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)：施瓦茲曼現(xiàn)象可能是由內(nèi)毒素引起DIC的一種特殊形式。將革蘭陰性菌培養(yǎng)上清液（含內(nèi)毒素）或殺死的菌體注入家兔皮內(nèi),使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能“封閉”，8-24小時后,再由靜脈注射同種或另一種革蘭陰性菌,4-8小時左右可見第一次注射的局部皮膚發(fā)生出血壞死。若兩次均為靜脈注射,則動物兩側(cè)腎皮質(zhì)呈現(xiàn)壞死,最終死亡（DIC發(fā)生）。以上分別是局部和全身性Shwartzman現(xiàn)象。

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損第五十二頁，共91頁。蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF肝功能嚴(yán)重障礙第五十三頁，共91頁。孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱血液高凝狀態(tài)第五十四頁，共91頁。休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損微循環(huán)障礙第五十五頁，共91頁。分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期致病因子凝血因子和血小板被激活大量促凝物質(zhì)入血凝血酶增加,廣泛微血栓形成大量凝血因子和血小板被消耗繼發(fā)纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)出血\休克\器官功能障礙\溶血性貧血DIC的分期第五十六頁，共91頁。典型DIC的3個時期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激活，凝血酶，微血栓形成。凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活，凝血因子和血小板大量消耗。纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生。實驗室檢查血液凝固性升高降低明顯降低凝血酶時間（TT),凝血酶原時間(PT)，血小板粘附性。血小板，F(xiàn)bg,TT，PT。血小板，F(xiàn)bg,TT，PT

，F(xiàn)DP，3P試驗(+)，D-二聚體。第五十七頁，共91頁。DIC的分類非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）（高凝期前）顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC

可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù)非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）(我國彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006))第五十八頁，共91頁。四大臨床癥狀出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血第五十九頁，共91頁。出血特點*廣泛性*出血程度不一*不能用原發(fā)病來解釋*常規(guī)止血藥效果不好腦膜炎球菌血癥并發(fā)DIC膿毒血癥并發(fā)DIC機(jī)制*凝血物質(zhì)被消耗而減少*纖溶系統(tǒng)激活內(nèi)源性激活途徑外源性激活途經(jīng)第六十頁，共91頁。水解纖維蛋白(原)及凝血酶等凝血因子激肽系統(tǒng)激肽釋放酶各種病因纖溶酶原纖溶酶內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶ⅫaDIC時纖溶系統(tǒng)的激活纖溶酶原激活物（tPA）增多組織細(xì)胞變性壞死纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP/FgDP):抗凝作用第六十一頁，共91頁。器官功能障礙微血栓形成DIC缺血性器官功能障礙臟器功能衰竭腎--腎功能不全肺--呼吸功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥垂體--席漢綜合癥組織器官血栓發(fā)生率%皮膚70腦60肺50腎50垂體后葉50腎上腺30心臟20腸系膜20第六十二頁，共91頁。休克DIC微血栓形成激肽系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)廣泛出血心肌損傷有效循環(huán)血量↓回心血量↓微血管舒張通透性增加心輸出量↓全身微循環(huán)障礙休克血容量↓第六十三頁，共91頁。微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia,MHA)Poikilocyte(DIC),Bloodsmear,May-Giemsastain,x1000裂體細(xì)胞（紅細(xì)胞碎片）特征:

外周血中可見一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞（裂體細(xì)胞，schistocyte）第六十四頁，共91頁。原因與機(jī)制DIC時紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂：紅細(xì)胞被纖維蛋白絲切割，紅細(xì)胞被“擠壓”出血管外而破裂RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）DIC病因(如內(nèi)毒素等)的作用：紅細(xì)胞變形能力降低第六十五頁，共91頁。DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：PreDIC時，TM明顯升高，與正常對照及僅有DIC基礎(chǔ)疾病而無DIC發(fā)生傾向者比較有顯著性差異。組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）及纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）:均產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞，是診斷PreDIC敏感指標(biāo)之一第六十六頁，共91頁。DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早釋放的片段它的存在標(biāo)志凝血活酶已經(jīng)形成，凝血酶原的激活已經(jīng)啟動。約97%PreDIC患者血F1+2升高。纖維蛋白肽A（FPA）：是纖維蛋白原在凝血酶的降解作用下，釋放的第一個肽片段，PreDIC患者FPA顯著升高。第六十七頁，共91頁。DIC診斷常用分子標(biāo)志可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）：纖維蛋白單體與FDP結(jié)合形成SFMC，SFMC是凝血及纖溶激活的重要標(biāo)志物。組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）：PreDIC時TF顯著升高，但TFPI水平變化不大，故TF/TFPI值增大。第六十八頁，共91頁。DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶抗凝血復(fù)合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物。是凝血酶生成的早期分子標(biāo)志。D-二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。纖溶酶-纖溶酶抑制物（PIC）第六十九頁，共91頁。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP或FgDP)

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物（FDP/FgDP）。肽A、BDFb(g)nYX片段EDFDP/FgDP作用：抗凝

X、Y、D片段：與纖維蛋白單體（FM）聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成

Y、E片段：抗凝血酶作用大部分FDP：與血小板膜結(jié)合，抑制血小板粘附、聚集第七十頁，共91頁。

“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗（檢查FDPX片段的存在，反映纖溶亢進(jìn)）

魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。

D-二聚體檢查（是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物

）

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體FDP在DIC診斷中的意義第七十一頁，共91頁。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：2001年全國第五屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。第七十二頁，共91頁。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：3、實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時有三項以上異常）：1）PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降；2）纖維蛋白原或進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L；3）3P試驗陽性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高（性）；4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化或APTT延長10秒以上；5）疑難或其他特殊患者應(yīng)有下列2項異常：凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（陽性）；或TFPI水平下降。第七十三頁，共91頁。肝病合并DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、PLT＜50×10E9/L或有2項以上血小板活化產(chǎn)物（β血小板球蛋白β-TG、血小板第四因子PF4、TXB2、血小板P選擇素GMP-140）升高。2、纖維蛋白原＜1.0g/L。3、血漿因子Ⅷa活性＜50%。4、凝血酶原時間延長5秒以上或呈動態(tài)性變化。5、3P試驗陽性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高。6、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。另：白血病并發(fā)DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性DIC實驗室診斷（略）第七十四頁，共91頁。DIC治療DIC治療原則：序貫性、及時性、個體性及動態(tài)性主要治療包括：1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因；2、阻斷血管內(nèi)凝血過程；3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平；4、抗纖溶治療；5、溶栓治療；6、對癥及支持治療。近年來傾向序貫方式治療，在前一項治療未獲滿意療效時進(jìn)行下一項治療。第七十五頁，共91頁。一、治療原發(fā)病及消除誘因原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護(hù)和恢復(fù)單核-巨嗜細(xì)胞功能可預(yù)防DIC發(fā)生、發(fā)展。第七十六頁，共91頁。二、抗凝治療是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。第七十七頁，共91頁?？鼓委煟阂唬└嗡兀鹤钪饕目鼓委熕幬镞m應(yīng)癥：1）DIC早期；2）血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向；3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。用法：應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10U/(kg·h)]為主，近年來部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1800～3100U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.第七十八頁，共91頁。低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用，雖然國內(nèi)外對此尚缺乏大規(guī)模的III期臨床實驗，但不少文獻(xiàn)充分肯定了低分子肝素的作用。用法：預(yù)防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長；治療：每日200IU/kg，分二次皮下注射，用藥間隔時間8-12小時，療程5-8天。第七十九頁，共91頁?？鼓委煟憾┛鼓福ˋT）抗凝血酶(antithrombin,AT)是循環(huán)中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危險，故其用于治療DIC是相當(dāng)合理的。近來的動物和人體臨床實驗證明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低C反應(yīng)蛋白和白介素6水平），這些特性可以用于DIC特別是膿毒癥致DIC的治療。在一項Ⅱ期臨床實驗中，使用AT(90～120U/kg)超過4d的患者，28d生存率明顯高于對照組。AT已被列為治療膿毒癥致DIC的一線治療方案之中.用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐日遞減，療程5-7天。第八十頁，共91頁?？鼓委煟喝┗罨鞍證（APC）機(jī)制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反應(yīng)，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制單核細(xì)胞分泌TNF、IL-6，下調(diào)TF的生成及釋放；3）增強(qiáng)纖溶活性；4）其他，粒細(xì)胞與內(nèi)皮黏附抑制、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄。用法：12-18或24-30持續(xù)靜滴4天。適應(yīng)癥：膿毒癥誘發(fā)的臟器功能障礙。膿毒癥性休克。膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征第八十一頁，共91頁?？鼓委煟核模┧嗡貫閺?qiáng)力凝血酶抑制劑。主要用于急性DIC，特別是其早期，或血栓形成為主型DIC患者。最近的DIC動物實驗及人臨床前期實驗證實，rH能削弱內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血激活，但對臨床預(yù)后的影響尚無報道。用法：5ug/kg.h，持續(xù)靜滴，療程4-8日。第八十二頁，共91頁?？寡“逅幬镅“寰奂鞍殡S的釋放反應(yīng)在血栓形成中具有重要作用，在DIC治療中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的釋放具有重要意義。主要制劑：雙嘧達(dá)莫、阿司