第七章精神分裂癥和其他精神病性障礙

第七章精神分裂癥和其他精神病性障礙第一頁，共39頁。

課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握:掌握精神分裂癥概念、主要臨床特征及診治原則熟悉:熟悉其病因與發(fā)病機制

了解:精神分裂癥分類

第二頁，共39頁。

教學(xué)重點與教學(xué)難點

重點:掌握精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、各型特點診斷和鑒別診斷、治療原則。

難點:在今后的臨床工作中能及時發(fā)現(xiàn)和識別精神分裂癥，并能提供合理的干預(yù)措施。

教學(xué)方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第三頁，共39頁。精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰、智能良好。多起病于青壯年（成年早期），緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，有50%的病人曾試圖自殺，10%病人最終死于自殺，病人遭受意外傷害的幾率也高于常人，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第四頁，共39頁。一、流行病學(xué)

國際情況1、發(fā)展中國家的平均患病率低于發(fā)達國家。2、發(fā)病時間15—25歲。3、個人生活痛苦和混亂。第五頁，共39頁。我國情況在成年人口中的終生患病率為1%左右。1.城市高于農(nóng)村：1982年，國內(nèi)12地區(qū)調(diào)查顯示：城市居民時點患病率為6.06‰，農(nóng)村為3.42‰；總患病率（包括已愈和未愈者）城市為7.11‰，農(nóng)村為4.26‰。：1982年調(diào)查顯示：經(jīng)濟水平低的居民平均患病率為10.16‰，經(jīng)濟水平高的為4.75‰。最低社會階層的患病率最高；無職業(yè)的人群患病率明顯高于在業(yè)人群。：12地區(qū)協(xié)作調(diào)查資料表明：女性總患病率為7.07‰，男性為4.33‰。以35歲以上年齡組明顯，男女之比為1:1.6。第六頁，共39頁。歷史1857年法國科學(xué)家Morel首先報到1874年Kahlbaum提出了緊張癥1911年瑞士精神病學(xué)家Bleuler提出“精神分裂癥”4A癥狀。聯(lián)想障礙情感異常矛盾意向內(nèi)向性第七頁，共39頁。二、病因和發(fā)病機制第八頁，共39頁。（一）遺傳因素：1.

精神分裂癥患者親屬中的患病率比一般居民高得多，與病人的血緣關(guān)系越近，患病率越高。4.分子遺傳學(xué)研究：英國Sherrington

第九頁，共39頁。（二）神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常

中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，額葉也有類似表現(xiàn)。CT,MRI研究發(fā)現(xiàn)30%~40%精神分裂癥病人有腦室擴大或溝回增寬等其他腦結(jié)構(gòu)異常。第十頁，共39頁。（三）神經(jīng)生化方面異常：1.中樞多巴胺功能亢進假說：2.5—羥色胺假說：3.氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：（四）軀體生物學(xué)因素（五）社會心理因素

第十一頁，共39頁。三、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀1、情緒改變2、認知改變3、對自我和外界的感知改變4、行為改變5、軀體改變第十二頁，共39頁。（二）顯癥期癥狀(1)感知覺障礙：（2）思維障礙（3）其他思維聯(lián)想障礙（4）情感障礙(5)意志與行為障礙第十三頁，共39頁。陽性癥狀：在急性階段，精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、思維形式障礙、行為紊亂和失控。陰性癥狀：慢性階段，精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、孤僻內(nèi)向為主。第十四頁，共39頁。四、臨床分類1、單純型

本型占住院病人的1%---4%。青少年起病，緩慢隱襲，持續(xù)進展，臨床特點：日益加重的孤僻、被動、活動減少，生活懶散，情感逐漸淡漠、行為退縮，脫離現(xiàn)實，逐漸人格衰退，一般無幻覺、妄想。病程至少2年，治療效果差，預(yù)后不良。第十五頁，共39頁。2、青春型

本型占住院病人的10%左右，青春期起病，急性或亞急性起病，臨床特點：語言增多，內(nèi)容荒謬離奇，想入非非，思維凌亂，甚至破裂，情感改變突出，膚淺、不協(xié)調(diào)、喜怒無常，表情做作，幼稚、愚蠢?；糜X妄想片段不固定。陰性癥狀出現(xiàn)早，發(fā)展迅速，預(yù)后不良，易出現(xiàn)過早衰退。第十六頁，共39頁。3、緊張型

本型占住院病人的10%左右，青年或中年起病，急性起病，病程呈發(fā)作性。臨床特點：緊張性興奮和緊張性木僵，兩者可交替出現(xiàn)。自發(fā)緩解較其他類型多，預(yù)后較好，對治療敏感。第十七頁，共39頁。4、偏執(zhí)型（妄想型）

占住院病人的50%以上，起病年齡較晚，多在青壯年或中年起病，起病形式緩慢，妄想逐漸形成。妄想內(nèi)容以關(guān)系、被害為主，伴有幻聽。治療效果尚好。第十八頁，共39頁。類型起病年齡起病形式臨床特點預(yù)后單純型青少年緩慢，持續(xù)進展。孤僻被動、情感淡漠行為退縮治療效果差，預(yù)后不良青春型青春期急性或亞急性情感變化突出預(yù)后不良緊張型青年或中年起病急，發(fā)作性病程緊張性興奮、緊張性木僵對治療效果敏感，預(yù)后較好偏執(zhí)型青壯年或中年緩慢起病，逐漸形成幻覺、妄想治療效果尚好預(yù)后較好第十九頁，共39頁。發(fā)病、病程和預(yù)后：

約1/2病人在20~30歲發(fā)病，起病以慢性和亞急性居多，約占2/3。

早期癥狀：早期癥狀以性格改變和類神經(jīng)官能癥癥狀最為常見。精神活動逐漸變得遲鈍。對人冷淡、獨自呆坐、生活懶散等?；蛘弑憩F(xiàn)為失眠、頭痛、注意力不集中、情緒不穩(wěn)等。

第二十頁，共39頁。病程：

大約1/3的病人可獲得臨床痊愈，即不再存有精神病理癥狀；另一些病人可呈發(fā)作性病程，在反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會功能下降，臨床上呈現(xiàn)不同程度的精神殘疾狀態(tài)；另有一小部分病人病程為漸進性發(fā)展，每次發(fā)作都造成人格的進一步衰退和瓦解，導(dǎo)致患者長期、反復(fù)住院治療第二十一頁，共39頁。預(yù)后：

與臨床特點和治療有關(guān)。一般起病較急、有明顯誘因，病前性格無明顯缺陷，家族遺傳史不明顯，病程間斷發(fā)作，治療較早者預(yù)后較好。第二十二頁，共39頁。五、診斷與鑒別診斷（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素1起病2前驅(qū)期癥狀3癥狀學(xué)第二十三頁，共39頁。（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1癥狀標(biāo)準(zhǔn)2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)3病程標(biāo)準(zhǔn)4排除標(biāo)準(zhǔn)（三）鑒別診斷1腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙2心境障礙3神經(jīng)癥第二十四頁，共39頁。六、病程與預(yù)后精神分裂癥在初次發(fā)病緩解后有不同的病程變化。臨床判定預(yù)后的相關(guān)因素1、起病年齡越早，預(yù)后越不好；2、起病形式。起病急性預(yù)后好，起病緩慢預(yù)后不好；第二十五頁，共39頁。3、病前性格。病前性格開朗外向預(yù)后好，性格內(nèi)向，有分裂癥人格者預(yù)后差；4、家族史；5、臨床癥狀以陰性癥狀為主，或荒謬離奇或伴有強迫癥狀預(yù)后差；6、具有情感癥狀者預(yù)后好；7、以往未經(jīng)過系統(tǒng)治療者預(yù)后不良。第二十六頁，共39頁。精神分裂癥病程變化良好社會心理功能差時間發(fā)病前期前驅(qū)期進展期穩(wěn)定期/復(fù)發(fā)期第二十七頁，共39頁。陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊張癥精神分裂癥癥狀及特點陰性癥狀情感淡漠言語貧乏意志缺乏快感缺失社會退縮社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧認知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如,抽象思維)

共病

物質(zhì)依賴

軀體疾病心境癥狀

抑郁

焦慮

強迫

自殺

躁狂第二十八頁，共39頁。七、治療與康復(fù)（一）藥物治療精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程。（二）心理治療心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。（三）心理與社會康復(fù)臨床癥狀消失，自知力恢復(fù)，僅達到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。第二十九頁，共39頁。精神分裂癥的完整治療第三十頁，共39頁。急性期治療目標(biāo)

有效地控制精神癥狀快速控制激越，消除陽性癥狀部分改善情感癥狀、陰性癥狀及認知癥狀減少危害（個人、家庭、社會）縮短住院時間（藥物選擇、藥物用法、其它治療）減少殘余癥狀，為鞏固與維持治療打下基礎(chǔ)第三十一頁，共39頁。1.急性期系統(tǒng)藥物治療：早期、足量、足療程。急性期治療應(yīng)維持2~6個月1）氯丙嗪2）奮乃靜3）氟哌啶醇4）三氟拉嗪5）氯氮平6）長效制劑：氟葵酯第三十二頁，共39頁。2.繼續(xù)治療和維持治療：繼續(xù)治療：在急性期精神癥狀已經(jīng)得到控制后，宜繼續(xù)用治療劑量持續(xù)一個月左右，以期繼續(xù)獲得進步。維持治療：采用維持治療，對減少復(fù)發(fā)和再住院很有價值。第一次發(fā)作后，藥物維持治療2年；第二次發(fā)作藥物維持時間更長（5年）。藥物劑量漸減，3~6個月后逐漸減到治療量的1/2~2/3，如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量到1/4或1/5。3.合并治療：原則上盡可能使用一種抗精神病藥物。第三十三頁，共39頁。維持期治療目標(biāo)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或預(yù)防原已穩(wěn)定的病情再度惡化，進一步改善癥狀（陰性、情感、認知損害癥狀）提高藥物治療的依從性（如何選藥？）恢復(fù)社會功能，盡早回歸社會提高患者及家屬應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激的（社會適應(yīng)）能力第三十四頁，共39頁?？咕癫∷幬锏木S持治療精神癥狀消失三個月（慢性復(fù)發(fā)患者消失6個月）以上，自知力恢復(fù)完整，可以考慮減低藥物劑量減藥宜緩慢，維持劑量通常為最小有效治療劑量，繼續(xù)治療３～５年（多次復(fù)發(fā)患者可能需要更長時間甚至終生用藥）對于依從性不好的患者可選用長效制劑第三十五頁，共39頁。維持治療的理由維持治療期自行停藥1年內(nèi)，54％的患者病情復(fù)發(fā)2年內(nèi)，75%的患者病情復(fù)發(fā)而堅持維持治療的患者僅有17%病情復(fù)發(fā)第三十六頁，共39頁。非典型抗精神病藥物綜合評價綜合評價指標(biāo)：STEPS1安全（Safety&Tolerability）2療效（Efficacy）3經(jīng)