醫(yī)療保險管理制度

醫(yī)療保險管理制度、措施書目1、醫(yī)療保險管理制度2、醫(yī)保工作制度及管理措施3、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度4、醫(yī)保工作信息反饋制度一、醫(yī)療保險管理制度（一）機構(gòu)管理1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長由副院長擔(dān)當(dāng)），不定期召開會議，探討醫(yī)保工作。2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)?？啤保⑴鋫?名專職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。3．實行市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行狀況。5．剛好查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。6、加強醫(yī)療保險的宣揚、說明，設(shè)置“醫(yī)療保險宣揚欄”，正確剛好處理參保病人的投訴（已設(shè)置投訴箱），保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。（二）醫(yī)療管理制度1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時嚴(yán)格核對《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)覺就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證，剛好報告醫(yī)院醫(yī)?？疲t(yī)院醫(yī)?？苿偤蒙蠄笫嗅t(yī)保中心。2、診療時嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的原則。3．藥品運用需嚴(yán)格駕馭適應(yīng)癥。4．收住病人時必需嚴(yán)格駕馭入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正值的醫(yī)療行為；住院用藥必需符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，運用自費藥品必需填寫自費藥品患者同意書，檢查必需符合病情須要。5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。（三）藥房管理制度1．嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品選購 供應(yīng)制度選購 藥品。2、公布本院所運用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。（四）財務(wù)管理制度1．仔細(xì)查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費用管理的要求，精確無誤地輸入電腦。2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費用結(jié)算和連接工作，并按醫(yī)保規(guī)定供應(yīng)相關(guān)資料。3．新增醫(yī)療項目剛好以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，限制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。5．對收費操作上發(fā)覺的問題，做到剛好處理，并有相關(guān)處理記錄。6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費狀況，醫(yī)保窗口和財務(wù)室做到耐性接待，仔細(xì)說明，不推諉。（五）信息管理制度1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員剛好通知醫(yī)?？疲纱翱诠ぷ魅藛T利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員剛好通知醫(yī)?？疲舍t(yī)?？苼聿閷Γ_保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)覺問題，剛好和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施（一）、醫(yī)保工作制度1.仔細(xì)貫徹執(zhí)行市政府及市社保局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理方法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣闊參?；颊吖?yīng)優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2.在副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，仔細(xì)遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴(yán)格依據(jù)協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。3.堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)平安通暢。5.定期（每月）報送各項醫(yī)療保險費用執(zhí)行狀況報表。6.加強工作人員的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面駕馭醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。7.全院醫(yī)護人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。（二）、基本醫(yī)療保險管理措施1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清楚，記錄精確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所運用的藥品、診療項目相符，藥品與須要的數(shù)量相符，運用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。3、在診治、記賬時必需核對病歷和醫(yī)保卡，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)覺因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者運用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)剛好通知醫(yī)院醫(yī)保科。5、凡向參保人員供應(yīng)超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保書目內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的狀況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。7、按時向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，剛好結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費用，做到申報剛好、數(shù)據(jù)精確.8、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)平安。（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施1、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是否是醫(yī)保病人，假如是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是否為同一人，如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生擔(dān)當(dāng)。（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)保患者就診時，要按門診病歷書寫要求仔細(xì)書寫醫(yī)保專用病歷。（3）嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清楚，記錄精確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的運用常用藥和甲類藥。（5）堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品書目》中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（7）對門診持《慢性病卡》的病人，嚴(yán)格按慢性病的病種對癥用藥，仔細(xì)駕馭藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行懲罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。2、基本醫(yī)療保險住院管理措施（1）、嚴(yán)格駕馭出入院標(biāo)準(zhǔn)，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)開具《入院通知單》，住院處憑《入院通知單》、醫(yī)?？ㄞk理微機住院登記，同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。

（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應(yīng)核對住院者是否與《醫(yī)保證》、身份證相符。（3）、實行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必需住院。（4）、住院期間《醫(yī)療證》必需交醫(yī)院管理，（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。。（6）、建立會診制度，限制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。（7）、對進(jìn)行和運用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《運用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避開醫(yī)保病人個人擔(dān)當(dāng)?shù)馁M用增加。（8）收治住院病人必需符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的懲罰。3、基本醫(yī)療保險門診慢性病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必需仔細(xì)核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)保規(guī)定的慢性病病種用藥范圍開具處方。4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴(yán)格駕馭施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)并簽字、醫(yī)院醫(yī)保科審批，再報送市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的專科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險運用珍貴及自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員供應(yīng)超出醫(yī)保范圍以外的珍貴及自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的珍貴及自費藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《運用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。7、醫(yī)療保險管理獎懲管理方法：為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號）、《社會醫(yī)療保險服務(wù)管理暫行方法》（【2007】60號）及配套管理方法和市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實際狀況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理方法如下：一、嘉獎履行核卡職責(zé)，對冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報，避開社保基金損失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評分加1分。二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對干脆責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評分1—3分。①處方書寫不符合《處方管理方法》規(guī)定的；②供應(yīng)的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品書目范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥賜予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制運用范圍”藥品,不按限制范圍運用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉恍幸杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對干脆責(zé)任人責(zé)令其改正，賜予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分2—5分。①發(fā)覺運用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；②處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的；⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守15日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的；⑧違反物價政策，不按市物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對干脆責(zé)任人責(zé)令其改正，賜予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴(yán)峻者賜予當(dāng)事人行政處分：①發(fā)覺運用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本狀況和診療狀況，使病歷內(nèi)容與真實狀況不相符的；③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守，依據(jù)《滄州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順當(dāng)進(jìn)行。三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險管理水平，剛好了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的狀況，維護各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必需仔細(xì)執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保科于每季度結(jié)束前，對本季度醫(yī)保工作狀況進(jìn)行具體的總結(jié)，重點分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，今后應(yīng)實行的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點。2、醫(yī)院醫(yī)保科做好記錄和監(jiān)督、考核工作。四、醫(yī)保工作信息反饋制度為剛好反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院剛好駕馭狀況，實行有效措施進(jìn)行應(yīng)對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、醫(yī)保管理中心的信息，如會議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、看法、投訴等；3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報告、