脊髓損傷的康復

脊髓損傷的康復第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓損傷的康復課程安排課時數(shù)：9學時授課方式：理論講解、技術示范、觀看視頻資料教學目的1、掌握神經(jīng)損傷平面的確定方法2、掌握ASIA對脊髓損傷神經(jīng)功能的分級標準3、熟悉脊髓損傷的常用術語。4、熟悉脊髓損傷各期的康復治療方法。5、熟悉PT、OT、康復工程等技術在脊髓損傷患者中的應用6、熟悉中醫(yī)康復方法的應用7、熟悉脊髓損傷平面與功能預后的關系8、了解脊髓損傷的分類9、了解脊髓損傷并發(fā)癥的康復治療10、了解脊髓損傷的殘疾預防

第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓損傷的康復課程安排教學內(nèi)容1、脊髓損傷的概述及其分類。2、神經(jīng)損傷平面的評定標準。3、脊髓損傷程度的評定。4、脊髓損傷各期的康復治療方法。5、講解并示范PT、OT、康復工程等技術在脊髓損傷患者中的應用6、中醫(yī)康復方法的應用7、脊髓損傷平面與功能預后的關系8、脊髓損傷并發(fā)癥的康復治療9、脊髓損傷的殘疾預防10、觀看視頻資料

第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四對脊髓損傷病人希望您能夠為他做什么病人家屬希望您能夠為他做什么您希望自己能為病人做什么第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓損傷的康復目標1.運動恢復2.ADL恢復3.職業(yè)能力恢復4.生命質(zhì)量的提高------------------最大程度的獨立第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊柱功能：支撐軀干，保護脊髓25個脊椎頸椎7個胸椎12個腰椎5個骶椎1（5節(jié)）個脊髓解剖和生理第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓功能：神經(jīng)活動的上傳下達30個節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅韌的組織脊髓解剖和生理第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓橫斷面和結(jié)構白質(zhì)：神經(jīng)傳導束，包繞在中央灰質(zhì)周圍?；屹|(zhì)：神經(jīng)細胞體，前角-運動神經(jīng)細胞，后角-感覺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)和外側(cè)-中間神經(jīng)元，胸段脊髓包括交感神經(jīng)元。脊髓解剖和生理第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四交感神經(jīng)節(jié)脊髓解剖和生理第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓血供特點脊髓解剖和生理第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第一部分概述第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、流行病學特點工作能力、活動能力和生活自理能力喪失青壯年常見男性外傷性脊髓損傷-發(fā)達國家原因-國外車禍、運動損傷-我國高處墜落、砸傷、交通事故等。第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四二、定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指由于各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓結(jié)構、功能的損害，造成損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（運動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能）障礙。第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

三、脊髓損傷病因和病理

創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎?。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊柱骨折三、脊髓損傷病因和病理第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓損傷三、脊髓損傷病因和病理第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四即刻損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分三、脊髓損傷病因和病理第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)性損傷血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降--局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)三、脊髓損傷病因和病理第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四細胞改變的時間窗損傷后幾分鐘--血管內(nèi)皮細胞損傷--水腫損傷后12小時--巨噬細胞浸潤等炎性反應損傷后72小時--炎性反應達到高峰三、脊髓損傷病因和病理第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四細胞死亡過程巨噬細胞吞噬細胞碎片引起反應性神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生中央壞死區(qū)域囊性分解神經(jīng)元壞死軸突變性/分解損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變?nèi)?、脊髓損傷病因和病理第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓再生完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生頓挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓細胞有可能在一段時間之后恢復功能，造成脊髓損傷后各種復雜的功能預后情況三、脊髓損傷病因和病理第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)對本病的認識屬于“癱證”、“痿證”等范疇主要病因為外傷、溫病、痰核、癥瘕等主要病機在于督脈損傷、經(jīng)脈不通，腎陽虛衰，兼有瘀血。第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四四、分類

1、按損傷原因分類外傷性脊髓損傷（過伸性損傷、開放性損傷、揮鞭性損傷）非外傷性脊髓損傷（血管性、感染性、退行性、腫瘤）第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四四、分類

2、按損傷部位分類頸脊髓損傷（常造成四肢軀體的運動、感覺功能障礙，稱四肢癱，一般表現(xiàn)為上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害或喪失）胸、腰脊髓損傷（常造成軀干、下肢的運動、感覺功能障礙，而上肢未累及，稱截癱）四肢癱→頸脊髓損傷，四肢受累

截癱→胸、腰脊髓損傷，上肢正常

第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四四、分類

3、按損傷嚴重程度分類完全性損傷：是指脊髓損傷平面以下的最低骶段（S4～5）的感覺、運動功能完全消失，可有部分保留區(qū)（會陰部的組織邊緣），但不超過3個節(jié)段。骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜交界處的感覺、肛門深感覺，骶部運動功能是通過肛門指檢時肛門外括約肌有無自主收縮來確認。不完全性損傷：指脊髓損傷平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺和運動功能。因脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害，臨床上有不同程度恢復的可能。第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床特點

1．感覺障礙

脊髓損傷平面以下感覺減退或消失完全性脊髓損傷患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床特點2．運動障礙

脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的肌力下降或隨意運動消失。脊髓損傷后出現(xiàn)脊髓休克期，在此期暫時表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。以后，高位脊髓損傷轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。長期缺乏活動后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導致關節(jié)攣縮，甚至骨關節(jié)畸形，造成下肢或四肢的隨意運動障礙或消失。

第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床特點

3.反射障礙

在脊髓休克期損傷水平以下有關中樞反射消失。休克期之后可出現(xiàn)反射亢進和病理反射。第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床特點4.膀胱直腸功能障礙因脊髓損傷平面及程度不同，可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁或反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。失神經(jīng)支配性膀胱功能障礙會嚴重影響患者日常生活護理，大小便失禁給患者帶來沉重的心理壓力，影響社交和日?；顒?。

第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床特點5.其他功能障礙性功能障礙較常見?？捎嘘栁?、陰道痙攣等。高位截癱可出現(xiàn)呼吸困難、排痰困難，可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈。第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床特點6.并發(fā)癥壓瘡、攣縮、疼痛、感染、結(jié)石，以及心理障礙等第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷綜合征一、中央束綜合征

二、半切綜合征

三、前索綜合征

四、后索綜合征、

五、脊髓圓錐綜合征

六、馬尾綜合征

七、脊髓震蕩

第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷綜合征---中央束綜合征

centralcordsyndrome常見于脊髓血管損傷血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷綜合征--半切綜合征2.半切綜合征：

Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉--損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失對側(cè)溫痛覺喪失第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷綜合征--前索綜合征

anteriorcordsyndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運動和溫痛覺喪失本體感覺存在第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷綜合征—后索綜合征

posteriorcordsyndrome脊髓后部損傷損傷平面以下本體感覺喪失運動和溫痛覺存在此癥最為少見第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷綜合征--脊髓圓錐綜合癥

conusmedullarissyndrome脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷膀胱、腸道和下肢反射消失偶爾可以保留骶段反射（球－肛門反射和排尿反射）第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷綜合征--馬尾綜合癥

caudaequinasymdrome椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道及下肢反射消失不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四六、脊髓損傷綜合征--脊髓震蕩

spinalconcusion暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致緩慢恢復過程提示反應性脊髓水腫的消退病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第二部分

康復評定

第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四在進行康復訓練之前，康復評定是重要的環(huán)節(jié)，就仿佛一種疾病的診斷，診斷清楚才能夠?qū)ΠY下藥，康復訓練的訓練計劃也是一樣。脊髓損傷患者的情況不是千篇一律的，尤其不完全性損傷更是各不相同，醫(yī)生需要根據(jù)檢查確定患者的神經(jīng)損傷平面，感覺和運動殘留的最低水平，由此判斷損傷的程度，哪些肌肉是可訓練的，哪些肌肉無訓練價值，針對每一個患者不同的表現(xiàn)來制定康復訓練計劃，以期達到最好的康復效果。

第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第二部分一、身體結(jié)構和功能水平的評定二、活動水平的評定

三、參與水平的評定第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、身體結(jié)構和功能水平的評定1、損傷程度的評定美國脊髓損傷學會（ASIA）的功能分級標準A—完全性損害。在骶段無任何感覺運動功能保留。

B—不完全性損害。在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4—S5）存在感覺功能，但無運動功能。

C—不完全性損害。在神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力小于3級。

D—不完全性損害。在神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌的肌力大于或等于3級。

E—正常。感覺和運動功能正常。

ABC級在損傷的神經(jīng)平面以下不具備實用功能，DE級在損傷的神經(jīng)平面以下具備實用的功能。

第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、身體結(jié)構和功能水平的評定2、神經(jīng)損傷水平的評定保留身體雙側(cè)正常運動和感覺功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。例如，若評定患者為C5損傷，意味著C5～C1節(jié)段仍然完好，C6～S5節(jié)段有損傷。第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、身體結(jié)構和功能水平的評定2、神經(jīng)損傷水平的要求

①脊髓損傷水平主要以運動損傷平面為依據(jù)，但T2～L1節(jié)段，運動損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。②用關鍵肌和關鍵點的方式使運動和感覺平面的評測標準化。③確定損傷平面時，該平面關鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關鍵性肌肉的肌力必須≥4級。④損傷平面的記錄:若感覺水平和運動水平兩者不一致，則以兩者中節(jié)段高的水平為準。第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四運動平面確定最低的正常運動平面身體兩側(cè)可以不同每個節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支配肌力為３級的關鍵肌確定運動平面該平面以上的關鍵肌肌力必須正常第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四關鍵肌神經(jīng)定位可在仰臥位檢查運動平面積分：增加評估可比性肌力0～5分，然后將所得的分值相加正常者兩側(cè)總積分為100分第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四運動水平檢查及評定運動評分法（ASIA）右側(cè)評分平面代表性肌肉左側(cè)評分5555555555C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌橈側(cè)腕伸肌肱三頭肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四頭肌脛前肌足母長伸肌腓腸肌5555555555第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四感覺檢查28個皮節(jié)的關鍵點，每個關鍵點要查兩種感覺即針刺覺和輕觸覺，按3個等級分別評定打分。0缺失1障礙2正常NT無法檢查第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四感覺平面的確定感覺平面指保持正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。由于兩側(cè)不一定在同一平面，故用右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段這兩個節(jié)段來判斷神經(jīng)平面。觸覺2分，針刺覺2分，雙側(cè)共8分，總共224分。第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四感覺平面的確定C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關節(jié)頂部C5肘前窩橈側(cè)C6拇指C7中指C8小指第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四感覺平面的確定T1肘前窩尺側(cè)T2腋窩頂部T3第三肋間鎖骨中線T4第四肋間鎖骨中線T5第五肋間鎖骨中線T6劍突水平第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四感覺平面的確定T7第七肋間鎖骨中線T8第八肋間鎖骨中線T9第九肋間鎖骨中線T10臍T11第11肋間（在T10-T12之間）鎖骨中線T12腹股溝韌帶中點第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四感覺平面的確定L1在股前中點上L2大腿前中部L3股骨內(nèi)上髁L4內(nèi)踝足背L5第3跖趾關節(jié)S1外踝S2腘窩中點S3-5坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛周區(qū)第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四脊髓損傷的評估第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、身體結(jié)構和功能水平的評定3、脊髓休克的評定

脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久不意味完全性損傷此期間無法對損害程度作出正確的評估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才能表現(xiàn)脊髓休克不是預后征象第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、身體結(jié)構和功能水平的評定3、脊髓休克的評定

球（海綿體）－肛門反射是判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、身體結(jié)構和功能水平的評定4、痙攣評定

--------Ashworth量表0級：無肌張力增加-1級：輕微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力-2級：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加-3級：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運動容易-4級：肌張力明顯增加，被動運動困難-5級：受累部分肢體強直性屈曲或伸直第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、身體結(jié)構和功能水平的評定第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、身體結(jié)構和功能水平的評定5、其他功能的評定

脊髓損傷的患者在身體水平的康復評定，還包括神經(jīng)源性膀胱的評定、性功能障礙的評定、心肺功能的評定、心理障礙的評定等方面。詳見《康復評定學》的有關章節(jié)。第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四二、活動水平的評定

日常生活活動能力(activitiesofdailyliving,ADL)功能獨立性測量（functionalindependencemeasure,FIM）來評定截癱-改良的Barthel指數(shù)四肢癱患者用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegicindexoffunction,QIF）來評定。第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四Barthel指數(shù)評定內(nèi)容：進食10分小便10分洗澡5上廁所10修飾5床椅轉(zhuǎn)移15穿衣10行走15大便10上下樓10第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四Barthel總分為100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。評分結(jié)果：<20分：生活完全需要依賴；20-40分：生活需要很大幫助；40-60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理;第63頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四三、參與水平的評定參與水平的評定方面很難有一個絕對的統(tǒng)一的標準。目前應用較多的為生活質(zhì)量的評定（參見腦卒中的康復）。第64頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四WHO生活質(zhì)量簡明問卷1、你怎樣評估你的生活質(zhì)量2、你滿意自己的健康狀況嗎3、你覺得身體的痛苦及不適在多大程度上防礙你處理