肝癌手術(shù)治療進(jìn)展

肝癌手術(shù)治療進(jìn)展第1頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

手術(shù)切除是首選治療手段

5年生存率：20-40%(總體)60%左右(5cm)

手術(shù)探查不能切除者行非切除手術(shù)治療

術(shù)前已明確不能切除者行非手術(shù)治療HCC現(xiàn)代治療模式第2頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提高切除率二期手術(shù)切除姑息性切除合并門(mén)靜脈癌栓的手術(shù)切除復(fù)發(fā)性HCC的再切除減少術(shù)中出血肝血流阻斷技術(shù)減少并發(fā)癥肝切除技術(shù)與肝斷面的處理手術(shù)切除方面的一些進(jìn)展第3頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)第一肝門(mén)阻斷

簡(jiǎn)便、最為常用

每次阻斷時(shí)間<15-20min

對(duì)肝功能影響較大單側(cè)肝門(mén)阻斷

不影響非切除側(cè)半肝血流，對(duì)肝功能影響小

阻斷時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)60min

相對(duì)費(fèi)時(shí)、技術(shù)要求第4頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)全肝血流阻斷

適用于腫瘤毗鄰、侵犯下腔靜脈而需行下腔靜脈壁切除修補(bǔ)者

控制出血效果好

受病人條件限制

對(duì)循環(huán)干擾大

阻斷時(shí)間不宜>30min第5頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)本院163例HCC肝血流阻斷切肝Pringle法118例(72%)

第一肝門(mén)持續(xù)阻斷60min仍安全

(HuguetC,etal.JAmCollSurg1994,178:454)

腸道靜脈血回流障礙腸菌移位內(nèi)毒素致腸粘膜損傷

第6頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)轉(zhuǎn)流泵體外靜脈轉(zhuǎn)流

適應(yīng)癥同全肝血流阻斷

控制出血效果好

對(duì)循環(huán)干擾小

阻斷時(shí)間可以很長(zhǎng)

操作復(fù)雜第7頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝血流阻斷技術(shù)術(shù)中降低CVP

肝靜脈是切肝過(guò)程中出血的重要來(lái)源且不易控制，降低CVP有利于減少肝靜脈系統(tǒng)的出血

肝切除中CVP<5cm水柱者出血量顯著低于CVP>5cm水柱者

(Melendez,etal.JAmCollSurg1998;187:620)(Jones,etal.BrJSurg1998;85:1056)

第8頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四切肝技術(shù)與肝斷面處理超聲刀(CUSA)的應(yīng)用聚焦超聲刀氬氣刀的應(yīng)用激光刀生物蛋白膠、化學(xué)粘膠的應(yīng)用第9頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四姑息性切除肝內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無(wú)法與主瘤一塊切除

手術(shù)切除禁忌？切除主瘤配合以下方法治療殘余瘤灶

瘤內(nèi)酒精、沸水注射

微波固化

射頻消融

冷凍治療第10頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四姑息性切除南京醫(yī)科大學(xué)附一院治療54例，1、3年生存率分別為61%、23%有關(guān)其適應(yīng)癥目前尚缺乏一致意見(jiàn)

主張7個(gè)以?xún)?nèi)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)主瘤可切除可行姑息性切除（日本）我們認(rèn)為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)超過(guò)3個(gè)以上不應(yīng)行姑息性切除第11頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合并門(mén)靜脈癌栓的手術(shù)切除

門(mén)靜脈主干癌栓，手術(shù)禁忌？

多數(shù)主張可切除瘤灶手術(shù)切除腫瘤－經(jīng)肝斷面取癌栓

少數(shù)認(rèn)為單純行門(mén)靜脈主干切開(kāi)取栓降低門(mén)脈壓力有利于肝動(dòng)脈栓塞化療第12頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

適應(yīng)癥

一般情況好，能耐受手術(shù)探查

肝功能代償期，無(wú)明顯黃疸、腹水

腫瘤估計(jì)可以切除

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移合并門(mén)靜脈癌栓的手術(shù)切除第13頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)方式

半肝切除腫瘤切除、肝切緣端門(mén)脈支取癌栓氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)門(mén)靜脈切除吻合術(shù)門(mén)靜脈切開(kāi)取栓術(shù)合并門(mén)靜脈癌栓的手術(shù)切除第14頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圖1-5第15頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第17頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第18頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第19頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合并門(mén)靜脈癌栓的手術(shù)切除第20頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有望治療后獲得二期切除

巨大腫瘤一期切除后剩余肝難以代償肝中央或肝門(mén)部肝癌緊貼或累及大血管腫瘤累及左右兩葉邊界清楚二期手術(shù)切除第21頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腫瘤縮小途徑

TACE最常用二期切除率15%左右術(shù)中肝動(dòng)脈插管栓塞化療冷凍治療全身性化療

(香港中文大學(xué)治療100例不能手術(shù)切除HCC，二期切除率18%)二期手術(shù)切除第22頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二期切除的指征

腫瘤直徑縮小40-50%腫瘤邊界清楚或包膜完整肝功能恢復(fù)正常全身性情況可耐受手術(shù)探查

影像學(xué)檢查提示在技術(shù)上有切除的可能二期手術(shù)切除第23頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四時(shí)機(jī)

一般以與初次治療間隔3-5個(gè)月為宜不過(guò)分強(qiáng)調(diào)腫瘤縮小程度，免喪失機(jī)會(huì)療效5年生存率達(dá)61-66%，可與小肝癌媲美二期手術(shù)切除第24頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)該注意

切忌濫用二期切除可一期切除的HCC

不宜術(shù)前行TACE（有爭(zhēng)議）發(fā)生轉(zhuǎn)移喪失切除機(jī)會(huì)不提高遠(yuǎn)期存活率

二期手術(shù)切除第25頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

減少?gòu)?fù)發(fā)的措施減少手術(shù)中擠壓腫瘤減少輸血手術(shù)前TAE術(shù)前門(mén)靜脈栓塞第26頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

減少?gòu)?fù)發(fā)的措施切除腫瘤手術(shù)附加治療

肝動(dòng)脈插管或/和門(mén)靜脈插管

手術(shù)后的TAE

術(shù)后全身化療

手術(shù)后的免疫治療（特異性、非特異性）第27頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四復(fù)發(fā)性HCC的再切除

HCC切除術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)趨勢(shì)

1年復(fù)發(fā)率可高達(dá)20-60%

3年復(fù)發(fā)率可高達(dá)57-81%

5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)85%積極地再手術(shù)切除可以顯著改善預(yù)后第28頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期四再切除指征腫瘤單發(fā)，或多發(fā)局限于某一葉無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

肝功能