麻醉與圍術期心血管藥合理應用

麻醉與圍術期心血管藥合理應用第1頁/共29頁麻醉與圍術期心血管藥合理應用第2頁/共29頁一、升壓藥的合理應用1．低血壓伴心動過速首先應了解低血壓的原因，盡快對癥下藥。一般有以下三種情況：(1)容量不足時低血壓伴心動過速，在用升壓藥的同時，補充容量，血壓回升隨后心率也逐漸減慢。

(2)心功能不全可有或無容量不足，監(jiān)測CVP降低，則在補液同時采用增強心肌收縮藥，如持續(xù)輸注多巴胺。(3)低血壓伴陣發(fā)性室上性心動過速：初量去氧腎上腺素靜脈注射0.5mg，20～30s注入，以后用量遞增，每次加藥量不超過0.1～0.2mg，一次量以1mg為限。第3頁/共29頁(4)過敏反應引起低血壓：輕、中度低血壓，可選擇去氧腎上腺素，單次靜注50～300μg，1min內起效，維持5～10min，持續(xù)輸注為20～50μg／min。嚴重低血壓時應用腎上腺素，過敏反應根據(jù)輕重程度分級應用腎上腺素，通常ASAI級病人不用腎上腺素，ASAII級病人靜注腎上腺素10～20μg/次，必要時追加。ASAIII級病人立即給予腎上腺素100～200μg，1～2min后可追加腎上腺素100～200μg/次，并連續(xù)輸注腎上腺素1～4μg/min；ASAIV級病人可靜注腎上腺素1～3mg/次（3min），并持續(xù)輸注腎上腺素4～10μg/min，心臟按壓并選擇時機除顫。根據(jù)患者的血壓變化調整腎上腺素用量。循環(huán)嚴重抑制時還可以持續(xù)靜脈輸注去氧腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素等。第4頁/共29頁2.低血壓伴心動過緩:應根據(jù)不同原因處理。(1)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產低血壓：發(fā)生低血壓時，可以選用麻黃素或去氧腎上腺素。麻黃素靜注，因心率增快，導致新生兒發(fā)生酸血癥。麻黃素或去氧腎上腺素對低血壓的升壓效果相當，但有研究去氧腎上腺素能更有效增加產婦的子宮胎盤血流,增加胎兒氧供,降低酸中毒的發(fā)生率。去氧腎上腺素以單次小劑量緩慢靜注較好，劑量為50～100μg/次，或靜脈連續(xù)輸注，25～50μg/min，劑量太大或靜注太快可引起心率減慢和血壓升高，甚至由于外周阻力增加，使得心輸出量降低。第5頁/共29頁布比卡因脊麻用量超過8mg時去氧腎上腺素會降低低血壓和惡心嘔吐的風險，但沒有證據(jù)表明會減少產婦或新生兒其他并發(fā)癥。多數(shù)學者根據(jù)研究認為剖宮產期間低血壓的治療，去氧腎上腺素的療效優(yōu)于麻黃素，而在預防低血壓方面兩者沒有差異。第6頁/共29頁(2)內臟牽拉引起低血壓伴心率減慢：如膽囊手術牽拉膽囊，可發(fā)生膽心反射，眼科手術牽拉眼球引起眼心反射，婦科手術時牽拉子宮，闌尾手術時牽拉闌尾及腹部手術探查時，都可能發(fā)生低血壓和心率減慢，但輕重程度不一。通常先靜注麻黃素5~15mg，血壓回升后，心率也會增快，如改善不明顯，同時靜注阿托品0.5mg。也可與新福林配合使用。如發(fā)生嚴重低血壓及心動過緩，尤其是老年和重危病人必須緊急處理，必要時可靜注腎上腺素2-10μg，以免發(fā)生心跳驟停。第7頁/共29頁(3)術前已有心動過緩病人，術中發(fā)生低血壓：老年或原有心臟病患者較為常見，可在麻醉和手術的不同時期發(fā)生，應加強ECG監(jiān)測。如果術前存在心動過緩，心率在50次/min左右，則考慮做阿托品試驗，采用阿托品0.02mg／kg，在1min內靜注完畢，記錄II導聯(lián)心電圖5min內最快、2、3、4、5、10、15、20min的竇性心率。陽性標準為用藥后竇性心率慢于或等于90次/min，可輔助診斷竇房結功能低下或病態(tài)竇房結綜合征。伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品試驗。阿托品試驗陽性，請心臟內科醫(yī)生會診，考慮安裝起搏器。第8頁/共29頁3.休克病人發(fā)生頑固性低血壓（1）絕大多數(shù)麻醉藥物都會影響心血管系統(tǒng)的調節(jié)，導致交感神經活性下降，血管平滑肌張力降低。另外，越來越多的患者使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），有時還聯(lián)合使用β－受體阻滯劑和鈣拮抗劑，這使得血壓維護受到損害。服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者在麻醉過程中出現(xiàn)低血壓，給予三次腎上腺素或去氧腎上腺素后仍無反應，而給予血管加壓素V1受體激動劑特利加壓素1min之內血壓顯著升高，且維持時間較長。但冠心病禁忌使用特利加壓素。

第9頁/共29頁(2)麻醉和圍術期間出現(xiàn)頑固性低血壓，對兒茶酚胺反應不佳時，特利加壓素一次給藥1U是較好的治療方法，特別是使用腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的患者。特利加壓素靜脈給藥后轉化成賴氨酸加壓素，產生的血管加壓作用可持續(xù)6~8h。但是，特利加壓素減少內臟血流灌注及氧的輸送，應用時應謹慎，特別是有動脈閉塞性疾病的患者。第10頁/共29頁(3)感染性休克嚴重低血壓可用去甲腎上腺素，從小劑量開始，靜脈持續(xù)輸注0.01～0.02μg/（kg·min），一般不超過20μg/min，劑量太大不良反應增加，如腎和皮膚血管收縮導致少尿和低灌注。第11頁/共29頁但有些感染性休克患者血液中血管加壓素[AVP]濃度降低。感染性休克患者輸注AVP（0.01～0.04U/min）在給藥后數(shù)分鐘增加外周血管阻力和動脈血壓。如果患者治療前沒有出現(xiàn)無尿，使用血管加壓素治療后其尿量和肌酐清除率均有顯著增加。大劑量AVP（超過0.1U/min）可能引起腸系膜及腎臟缺血和心臟指數(shù)、氧輸送和氧攝取的減少。嚴重的血管擴張性休克患者使用低劑量AVP（0.01～0.07U/min）聯(lián)合去甲腎上腺素可以用于穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能。第12頁/共29頁(4)血管擴張性休克心肺轉流后發(fā)生低血壓休克，已發(fā)現(xiàn)這些患者血漿AVP濃度偏低（<10pg/ml）。轉流后低血壓和血漿AVP濃度過低的危險因素包括射血分數(shù)偏低和使用ACEI治療。接受左室輔助裝置的患者給予AVP由于外周阻力增加而心臟指數(shù)保持不變，可使血壓快速、顯著地升高。同樣，AVP（0.1U/min）對心臟移植后的血管擴張性休克也有效。心臟手術后的兒童患者嚴重低血壓也有使用AVP，在嚴重過敏性休克患者血管擴張、毛細血管通透性增加及相對低血容量引起心血管性虛脫患者，使用兒茶酚胺類藥物無效時而血管加壓素也有效，應用血管加壓素仍可維持血壓。AVP還可治療心衰患者磷酸二酯酶抑制劑引起的低血壓。第13頁/共29頁(5)對于出血患者，液體復蘇是搶救失血性休克的標準療法。但是失血性休克時間較長的患者，由于持續(xù)血管擴張、酸中毒以及受體下調和/或一氧化氮（NO）釋放，對液體容量及兒茶酚胺類血管加壓藥物治療的反應很差。研究表明AVP作為輔助血管加壓藥用于治療失血性休克導致的難治性低血壓，有助于恢復血循環(huán)。但是各項研究的給藥時間以及劑量相差很大，通常采用0.04U/min連續(xù)輸注。第14頁/共29頁4.治療低血壓時注意事項(1)加強用藥前后的血壓監(jiān)測將收縮壓<90mmHg或高血壓患者低于原血壓30%定義為低血壓，血壓<70mmHg時臟器血流減少，血壓<50mmHg時心肌血流銳減，易發(fā)生心跳驟停。嚴重低血壓時須行橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。第15頁/共29頁(2)治療引起低血壓的原因具體措施包括：①麻醉前糾正低血容量；②術中減少失血應及時輸血補液；③減輕機械性刺激以及對心臟和大血管的壓迫；④老年患者心血管代償功能不足，易發(fā)生低血壓。應根據(jù)CVP高低結合血壓、心功能監(jiān)測，決定補充乳酸鈉林格液或膠體液，但應注意輸注的容量和速度。只有在補足血容量的基礎上，應用血管收縮藥才能維持循環(huán)功能穩(wěn)定。第16頁/共29頁(3)糾正水電解質紊亂和酸血癥低鉀血癥和酸中毒時,使用升壓藥的效果較差。因此，及時進行血氣分析和酸堿測定，在應用血管收縮藥同時必須維持水電解質和酸堿平衡。第17頁/共29頁(4)注意血管收縮藥的使用方法按低血壓的嚴重程度選擇血管收縮藥，確定用藥劑量及途徑。①使用升壓藥應結合病情而異，不應無限盲目增加劑量；②從專用的輸液通路輸注血管收縮藥；③多數(shù)情況下應用輸液泵進行定量恒速靜脈連續(xù)輸注，以每分鐘每公斤體重計算用藥量，并根據(jù)臨床血壓變化及時進行調控；④防止輸注速度時快時慢，以免發(fā)生血壓波動，在更換輸液泵及搬動和轉運患者時須倍加注意。第18頁/共29頁(5)聯(lián)合應用聯(lián)合用藥的目的是增強藥效，并減輕不良反應。包括：①兩種血管收縮藥聯(lián)合應用，如小劑量縮血管作用強的去甲腎上腺素與間羥胺合用；②血管收縮藥與增強心肌收縮藥合用，推薦去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用增加心輸出量；③血管收縮藥與小劑量擴血管藥聯(lián)合應用；④血管收縮藥與小劑量腎上腺皮質激素合用。第19頁/共29頁二、降壓藥的合理應用1、高血壓伴心動過速：可選用降壓又減慢心率的藥物，①艾司洛爾：為選擇性β1受體阻滯劑，可減慢心率和降低血壓。與擴張血管藥合用，能有效控制術后高血壓。使用劑量為300～500μg/(kg·min)。②拉貝洛爾：阻斷β1、β2和α受體作用。降壓效應主要通過阻斷α受體引起外周血管擴張所致。靜注1min后出現(xiàn)作用，10min達峰值，分布相半衰期為18min。靜注拉貝洛爾0.1～0.2mg/kg，成人一般5～10mg/次，根據(jù)治療效果調整劑量。應密切監(jiān)測血壓和心率。劑量大和注射太快可發(fā)生嚴重低血壓和心動過緩，支氣管哮喘和各種緩慢型心律失?；颊卟灰耸褂美惵鍫?。第20頁/共29頁2、高血壓伴心動過緩：年老、體弱、心功能不佳的患者可用硝酸甘油降壓，因其對心臟無抑制作用，靜脈給藥作用迅速，可使冠狀動脈擴張，降低心室前和后負荷，血壓降低，停藥后無反跳性血壓升高，使用劑量為3～5μg/(kg·min)開始靜注，逐漸增加劑量。停藥后數(shù)分鐘內作用即消失。不良反應有心動過速、頭痛、嘔吐等。第21頁/共29頁也可用基本不影響心率的降壓藥，如①尼卡地平：尼卡地平使周圍血管擴張而降壓，同時也擴張腦血管及冠狀血管，還可維持心肌收縮及心輸出量而不產生心動過速。停藥后5～30min即可使血壓恢復，也不產生反跳性高血壓，且有防治術后腦水腫的效應。單次靜注劑量為10～30μg，靜脈持續(xù)輸注劑量為3～6μg/(kg·min)，尼卡地平劑量較大時也可使心率增快。②烏拉地爾：具有周圍α拮抗及中樞調節(jié)腦內5-羥色胺受體雙重作用機制，使血管擴張，也可用于控制性降壓而無交感活性，也不影響顱內壓。緩慢靜注12.5～25mg，間隔2min可重復注射一次。第22頁/共29頁3.圍術期高血壓危象的處理⑴高血壓危象：動脈血壓急劇升高而引起的以眼底視乳頭水腫伴急性腎功能不全為主要表現(xiàn)的嚴重臨床綜合征，血壓異常升高伴隨著一些比較敏感的重要臟器的損害，如頭痛、惡心嘔吐、視力模糊，心絞痛、心律紊亂、左心衰竭、無尿、蛋白尿、管型及血肌酐升高等。不及時處理將危及生命，急癥高血壓危象應在1h內降低血壓但不需要降到正常值。只要舒張壓達到140mmHg～150mmHg和/或收縮壓大于220mmHg無論有無癥狀均應視為高血壓危象，應及時治療。首選利尿藥同時應用降壓藥。第23頁/共29頁⑵治療方法①釆取及時有效的措施迅速降壓，以防止心腦腎等重要臟器的進一步損害，選擇的藥物應具有快速高效、僅對阻力血管有作用而對其他平滑肌或心肌無作用，對中樞或自律性神經無作用和不良反應小等特點。常用藥物有硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平和拉貝洛爾等。第24頁/共29頁硝酸甘油靜脈輸注，開始速率為1μg/(kg·min)，觀察效應，再調節(jié)劑量一般達3～6μg/(kg·min)就能使血壓降至所需要的水平。停藥后血壓回升較硝普鈉為慢，平均需9min(4～22min)。短時間降壓，可緩慢靜脈注射50μg，1～3min出現(xiàn)降壓作用，持續(xù)時間為5～10min，需要時可重復注射。如降壓效果還不理想，可用尼卡地平等降壓藥。第25頁/共29頁硝普鈉靜脈輸注，開始0.5～5μg/(kg·min)，2～3min后血壓下降，降壓速度直接與輸注速度有關，調整劑量后，一般于4～6min就可使血壓下降于預期目標。停藥后一般在1～10min血壓即回升。硝普鈉必須在有經驗的上級醫(yī)師指導下使用，同時應用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以便及時根據(jù)血壓調節(jié)劑量，以免發(fā)生低血壓。第26頁/共29頁高血壓危象的降壓幅度首先應在30～