上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中華脂肪肝網(wǎng)

肝硬化性心肌病

CirrhoticCardiomyopathy，CCM瑞金醫(yī)院心內(nèi)科凌天佑肝硬化患者常存在潛在的心肌損害，心臟對(duì)應(yīng)激/負(fù)荷的反應(yīng)能力減弱—肝硬化心肌?。–CM)在各類型的肝硬化中，都存在CCM心臟反應(yīng)能力減弱的程度在各類型的肝硬化患者中相似CCM較普遍，目前認(rèn)為大多數(shù)肝硬化患者存在不同程度的CCM在無(wú)應(yīng)激刺激時(shí)，肝硬化心肌病臨床上不易識(shí)別肝硬化患者外周血管擴(kuò)張，心室后負(fù)荷下降，從而“自動(dòng)治療”患者，避免了明顯充血性心力衰竭的出現(xiàn)。如果心臟存在明顯的應(yīng)激(運(yùn)動(dòng)/藥物負(fù)荷、手術(shù)等）,可能出現(xiàn)明顯的心功能不全表現(xiàn)。肝硬化心肌病的臨床特征觀察范疇：收縮功能舒張功能電生理變化結(jié)構(gòu)和組織學(xué)的異常血清生化改變收縮功能肝硬化患者心臟收縮功能受損肝硬化患者的心臟對(duì)多種生理性和藥物刺激的收縮反應(yīng)減弱研究發(fā)現(xiàn)，藥物/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，患者的左心室舒張末壓力顯著增加，正常情況下，心臟對(duì)舒張充盈增加的反應(yīng)是每搏輸出量的顯著增加（等長(zhǎng)/異長(zhǎng)調(diào)節(jié)）；但在這些患者中，每搏輸出量指數(shù)并未增加，甚至下降。極量運(yùn)動(dòng)時(shí)，與正常組相比，心輸出量增加↓ReganTJ,etal.JClinInvest1969;48:397–407GouldL,etal.JClinInvest1969;48:860–868KelbaekH,etal.AmJCardiol1984;54:852–855GroseRD,etal.JHepatol1995;22:326–332肝硬化患者的室壁順應(yīng)性降低肝硬化心肌病異常的程度與肝臟衰竭的程度相關(guān)與無(wú)腹水的患者相比，有腹水的患者收縮反應(yīng)性低下更為嚴(yán)重WongF,etal.Gut2001;49:268–275肝硬化患者對(duì)于生理刺激的異常心血管反應(yīng)

刺激物預(yù)期或正常的反應(yīng)觀察到的反應(yīng)運(yùn)動(dòng)心輸出量增加；肺楔壓不變變力性反應(yīng)減弱變時(shí)性反應(yīng)減弱肺楔壓增加進(jìn)食內(nèi)臟血流增加；心輸出量增加或不變內(nèi)臟充血過早開始心輸出量下降直立姿勢(shì)或傾斜心率加快；血壓穩(wěn)定心率加快反應(yīng)減弱血壓波動(dòng)Valsalva動(dòng)作心率減慢心率減慢反應(yīng)減弱深呼吸生理性竇性心律失常心率無(wú)變化冷刺激心率減慢心率減慢反應(yīng)減弱肝硬化患者藥物負(fù)荷下的異常心血管反應(yīng)

藥物預(yù)期或正常反應(yīng)觀察到的反應(yīng)血管緊張素-II每搏作功指數(shù)上升；肺楔壓不變每搏作功指數(shù)上升減少；肺楔壓上升酪胺血壓上升血壓反應(yīng)減弱異丙腎上腺素心率加快心率加快反應(yīng)減弱多巴胺搏出量增加搏出量無(wú)變化毒毛旋花甙心室收縮增強(qiáng)收縮無(wú)變化舒張功能舒張功能不全是肝硬化心肌病另一項(xiàng)突出的特征。幾乎在所有肝硬化患者中都被認(rèn)為存在一定程度的舒張功能不全。E/A比率肝硬化患者下降，反映舒張松弛受損，并由此減少了心室充盈。假性正?；F(xiàn)象左心室舒張流入血流減速時(shí)間肝硬化患者的減速時(shí)間顯著延長(zhǎng)與無(wú)腹水患者相比，腹水患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的舒張功能不全更嚴(yán)重；張力較高的腹水患者舒張功能不全的程度較重在大量穿刺抽腹水并輸入白蛋白后，舒張功能不全可部分改善提示肝臟衰竭的程度與肝硬化心肌病的嚴(yán)重度相關(guān)。PozziM,etal.Hepatology1997;26:1131–1137TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74電生理改變心電圖QT間期延長(zhǎng)30-60%的肝硬化患者存在QT間期延長(zhǎng)，隨肝臟疾病的嚴(yán)重度平行加重，并通常在肝移植后改善

電機(jī)械不同步電與機(jī)械收縮間的時(shí)間間期顯著增加變時(shí)性不全對(duì)于正常情況下伴隨心率適當(dāng)增加的刺激，肝硬化患者的心臟心率加快反應(yīng)減弱確切機(jī)制尚不明了

心腔內(nèi)徑及組織學(xué)許多肝硬化患者的心臟有結(jié)構(gòu)或組織學(xué)改變，但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚，對(duì)于右心室的報(bào)道各異肝硬化患者的心臟組織學(xué)改變包括心內(nèi)膜下和心肌細(xì)胞水腫，斑片狀的纖維化，心肌肥大，滲出，細(xì)胞核空泡化，以及異常的色素沉著InserteJ,etal.Hepatology.2003;38:589–598LunsethJH,etal.AMAArchInternMed1958;102:405–413血清標(biāo)記物研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的肌鈣蛋白I和許多利鈉肽升高，其機(jī)制仍不明確，目前大多數(shù)證據(jù)支持心臟不良應(yīng)激的假設(shè)。CCM的篩查PateronD,etal.Hepatology1999;29:640–643HenriksenJH,etal.Gut2003;52:1511–1517ZambruniA,etal.ScandJGastroenterol2007;42:642–647臨床影響：肝移植肝移植對(duì)心臟的影響：術(shù)中、術(shù)后前負(fù)荷降低，以及許多其它術(shù)中并發(fā)癥，如大出血，第三間隙液體丟失，或液體替換不足，可進(jìn)一步降低心臟輸出，危害已受損的心臟對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)。過度的液體替換或血液輸入可導(dǎo)致肺水腫，因?yàn)槌?fù)荷的心室不能對(duì)過強(qiáng)的應(yīng)激做出反應(yīng)。56%的移植受體在其術(shù)后住院期間，出現(xiàn)X線影像上可見的肺水腫。謹(jǐn)慎的液體治療術(shù)前心臟儲(chǔ)備不足可能與術(shù)后心輸出低下有關(guān)術(shù)前心臟儲(chǔ)備低的患者發(fā)生心肌抑制、低心指數(shù)、以及肝移植后死亡的可能性增加。但是，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前心室功能正常的患者術(shù)后也可出現(xiàn)左室心力衰竭沒有單個(gè)確定的試驗(yàn)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后低心輸出DonovanCL,etal.Transplantation1996;61:1180–1188肝移植后CCM患者心臟的變化還未完全為人所知術(shù)后即刻，全身性血管舒張和高動(dòng)力循環(huán)可突然好轉(zhuǎn)。初始24小時(shí)，心率、動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓，以及全身血管阻力改善肝移植后中期和長(zhǎng)期過程中的心功能變化仍有爭(zhēng)論，需要進(jìn)一步研究以闡明研究發(fā)現(xiàn)肝移植后6-12月內(nèi)，與CCM相關(guān)的心血管變化完全逆轉(zhuǎn)亦有研究發(fā)現(xiàn)肝移植后第一年內(nèi)，心臟舒張功能惡化Al-HamoudiW,etal.CanJGastroenterol2007;21(supplA):S029TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74TherapondosG,etal.LiverTranspl2002;8:690–700臨床影響：

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流對(duì)于肝硬化患者，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流器(TIPS,transjugularintrahepaticportosystemicshunt)的置入對(duì)心臟血液動(dòng)力學(xué)有顯著影響。心律失常、心力衰竭、心肌缺血、以及急性肺水腫等TIPS后心臟失代償可能可以解釋為門靜脈血液突然移入全身靜脈中導(dǎo)致前負(fù)荷急劇增加。有研究觀察到TIPS置入后28天測(cè)得的E/A≤1是多變量分析1年死亡率的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，8.9；95%CI,1.9-41.5;p=0.005）。（n=32例）在這項(xiàng)研究中，E/A≤1的患者中大于50%在TIPS置入后第一年死亡，與之相比，E/A>1的患者100%存活。對(duì)于TIPS或其它的主要治療后的死亡率預(yù)測(cè)因子應(yīng)進(jìn)一步研究CazzanigaM,etal.Gut2007;56:869–875臨床影響：腎功能不全心臟泵功能不全，通過減少腎臟灌注，在肝腎綜合征的發(fā)病中起到重要促進(jìn)作用，或至少是主要的允許作用Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2003;38:1210–1218Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2005;42:439–447致病機(jī)制興奮路徑的活動(dòng)減少:肝硬化的鼠模型的研究顯示心肌細(xì)胞β-腎上腺素信號(hào)通路的多重缺陷，包括受體密度下降，Gs蛋白水平下降，腺苷酸環(huán)化酶及下續(xù)cAMP的產(chǎn)生減少;心肌細(xì)胞漿膜雙層脂質(zhì)組成的改變，膜流動(dòng)性下降妨礙了蛋白質(zhì)受體嵌入膜的功能，如鈣通道和β-腎上腺素受體

心臟抑制系統(tǒng)的活性增加:包括內(nèi)源性大麻素，以及生理活性氣體如一氧化氮（NO，nitricoxide）和一氧化碳（CO，carbonmonoxide）心肌細(xì)胞賠收縮的主仗要興奮性泊和抑制性匆影響，以及肝硬害化時(shí)的變鹽化肝硬化心衛(wèi)肌病的發(fā)離展中潛在劣的病理生改理機(jī)制M?l幣ler艘S,悼et利al償.H執(zhí)ear淺t2霉002逃;87枕:9–封15因?yàn)闆]嘴有確切拆的診斷質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，礎(chǔ)也沒有媽許多關(guān)箏于治療濟(jì)策略的典研究，植所以目救前難以總做出關(guān)樓于診斷厭和治療險(xiǎn)的特定暑建議。治療在沒有礙心血管秤應(yīng)激的抄穩(wěn)定情劫?zèng)r下，秋稍有亞效臨床的無(wú)舒張和核收縮功襪能異常狡不需要銅積極治醋療因?yàn)轱@著仿的外周血斧管擴(kuò)張，姻肝硬化患皆者幾乎通折過“自動(dòng)飯保護(hù)”避惑免了發(fā)展飽為嚴(yán)重或謎明顯的心越力衰竭。但在引起映顯著心臟頁(yè)應(yīng)激的情迎況下，如斧敗血癥、倡外科手術(shù)勁、或TI貫PS置入虹，心室儲(chǔ)面?zhèn)涞呐R界盾狀態(tài)可能臣無(wú)法掩蓋伏，從而由貼潛伏狀態(tài)妻轉(zhuǎn)化為嚴(yán)旅重的心力到衰竭。因嘴此，臨床桐醫(yī)生必須輪對(duì)這些情冶況下心臟積惡化的可代能性保持致警惕。如果開略始出現(xiàn)諸明顯的輪心力衰脫竭，治貧療措施恒一般與拼非肝硬棕化性心遷功能不滿全相似懂，包括受臥床休河息、吸皺氧、謹(jǐn)績(jī)慎地使楊用利尿呼劑。對(duì)于使哭用藥物扒降低后報(bào)負(fù)荷仍燃有爭(zhēng)議與非肝烈硬化患徹者充血朽性心衰低時(shí)外周聯(lián)循環(huán)血鴉管收縮酸不同，券肝硬化哲患者外嚷周血管龜擴(kuò)張顯奔著，因賺此可能晌對(duì)降低昏前負(fù)荷持與后負(fù)盼荷的藥尺物耐受燙性較低箱。尤其男是血管源擴(kuò)張劑提如血管商緊張素殃轉(zhuǎn)換酶坡抑制劑帶，在一腫些患者判中可能篇引起血童壓嚴(yán)重諒降低洋地黃和家其它心臟監(jiān)糖苷沒有捏益處；對(duì)協(xié)于酒精性墾肝硬化患賤者，短效宋毒毛旋花睛甙不能有盛效增強(qiáng)心椅臟收縮變力性斥β-腎譜上腺素慌激動(dòng)劑宜如異丙濾腎上腺賢素和多毯巴胺，搞因?yàn)棣虏?腎上使腺素信案號(hào)傳遞瞎的缺陷駛，對(duì)肝效硬化心強(qiáng)肌病患宏者無(wú)益對(duì)大多非柄肝硬化性跑充血性心細(xì)力衰竭患飛者，推薦湖應(yīng)用β-值腎上腺素燃的對(duì)抗劑忠而不是激螞動(dòng)劑，灣肝硬化心富肌病的數(shù)述據(jù)非常少條。長(zhǎng)期使伶用是否改封善收縮功謝能不全或軌電生理異笛常仍是未梅知的醛固酮拮擊抗劑研究發(fā)現(xiàn)取，沒有明歉顯充血性婚心力衰竭敬的肝硬化略患者使用攻醛固酮拮遺抗劑坎利陰酸鹽6個(gè)緞月后，左農(nóng)心室心腔詠容積和室牛壁厚度減窗小。舒張?jiān)锕δ芤草p丑度改善，燙但是這未止達(dá)到統(tǒng)計(jì)貫學(xué)顯著性新?？赡苄枥ㄒL(zhǎng)期談的治療以字顯示確切裂的、有統(tǒng)榴計(jì)學(xué)顯著統(tǒng)性的改善小。Poz窗zi折M,雀et屑al.賴Am呆J瞧ast秒roe逗nte只rol脂20羨05;搶100楊:11胖10–附111漁6常位肝湊移植雖奶然在術(shù)時(shí)后即刻闊和早期歸可引起近心臟顯照著的應(yīng)硬激，但股在移植騎后6-紅12月褲的中期靈過程中熔，心臟氏異常逐仙漸恢復(fù)廁。因此策肝硬化唇心肌病灣看來(lái)是精肝硬化靜許多并店發(fā)癥中尾的一個(gè)沾，通過通肝移植月可得到智改善。進(jìn)一步撲發(fā)展統(tǒng)一的診籃斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制喇和治療策僵略的不斷泰研究謝謝！再灌注睬后綜合足征定義為綿在再灌猜注后的襪初始五溜分鐘內(nèi)其平均動(dòng)耕脈壓至工少有1叢分鐘降綠低30較%，伴鵲隨心率年下降。再灌注后激綜合征發(fā)裳生在至多驚30%的詞術(shù)后患者燒中，可能附導(dǎo)致心臟滋停搏。該綜合叨征確切奧的病因讀未知；爛可能繼腥發(fā)于代性謝異常質(zhì)，如酸堡中毒、跪高鉀、裝或其它用因素如舞移植產(chǎn)達(dá)生的心織臟抑制澡細(xì)胞因葵子，如屑腫瘤壞訓(xùn)死因子鼓-（TNF膝-）Myer府sRP塔,Le曬eSS撐.Li黃ver牽Tran這s