血流動力學監(jiān)測演示

（優(yōu)選）血流動力學監(jiān)測目前一頁\總數(shù)九十一頁\編于點學習目標掌握NBP、ABP、CVP的護理掌握血流動力學各項指標的正常值熟悉血流動力學監(jiān)測的方法及基本裝置了解肺動脈漂浮導管及PICCO技術目前二頁\總數(shù)九十一頁\編于點什么是血流動力學監(jiān)測由一組專業(yè)監(jiān)護人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣,氧合等數(shù)據(jù)進行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)主要反應心臟、血管、容量、組織的氧供氧耗目前三頁\總數(shù)九十一頁\編于點分類無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測：對機體沒有損害而獲得心血管參數(shù)有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測：經(jīng)體表插入各種探頭或?qū)Ч艿窖芑蛐那粊慝@得參數(shù)目前四頁\總數(shù)九十一頁\編于點注意單一指標不能反應血流動力學狀態(tài)重視血流動力學綜合評估分析數(shù)值的連續(xù)性變化結(jié)合癥狀、體征綜合判斷目前五頁\總數(shù)九十一頁\編于點護士的職責提供準確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)能安全使用監(jiān)測儀器目前六頁\總數(shù)九十一頁\編于點無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測心率與心律的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測癥狀：胸痛，氣急，乏力體征：意識狀態(tài)，皮膚顏色與溫度，紫紺，尿量體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部視診與觸診，聽診目前七頁\總數(shù)九十一頁\編于點

next目前八頁\總數(shù)九十一頁\編于點

聽診血壓

血壓表水銀柱搏動顯示收縮壓與舒張壓監(jiān)測結(jié)果在休克和使用縮血管藥物時不可靠目前九頁\總數(shù)九十一頁\編于點自動無創(chuàng)血壓測定（NBP）應用震蕩計法測量血壓，搏動的動脈血產(chǎn)生震蕩，并疊加在袖帶充氣后的壓力上。在每個壓力水平上測到兩次連續(xù)的震蕩，然后將其分析獲得動脈收縮壓，舒張壓及平均動脈壓。影響測量值的因素：*病人移動，寒戰(zhàn)，煩躁*心律失常，極快或極慢的心率*使用心-肺機*動脈壓力短時間內(nèi)迅速變化*嚴重休克或體溫極低時

目前十頁\總數(shù)九十一頁\編于點NBP并發(fā)癥尺神經(jīng)損傷肱二頭肌間隙綜合癥輸液受阻、SPO2監(jiān)測中斷目前十一頁\總數(shù)九十一頁\編于點注意事項袖帶：寬度為上臂周徑的1/2松緊度：兩橫指位置：平腋中線更換部位：6-8小時消毒：出院、轉(zhuǎn)科、死亡目前十二頁\總數(shù)九十一頁\編于點有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)血壓中心靜脈壓肺動脈漂浮導管PICCO目前十三頁\總數(shù)九十一頁\編于點有創(chuàng)血壓（ABP）目前十四頁\總數(shù)九十一頁\編于點適應癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術、大血管外科、臟器移植等可能術中大失血的手術；嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時目前十五頁\總數(shù)九十一頁\編于點禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術操作涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。目前十六頁\總數(shù)九十一頁\編于點動脈的選擇橈動脈--首選肱動脈足背動脈股動脈腋動脈目前十七頁\總數(shù)九十一頁\編于點用物準備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；3M透明敷貼消毒用物、治療巾、無菌手套沖洗裝置：肝素沖洗鹽水、5-10單位/毫升;加壓袋、壓力傳感器壓力模塊、數(shù)據(jù)線、監(jiān)護儀固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子目前十八頁\總數(shù)九十一頁\編于點測壓裝置目前十九頁\總數(shù)九十一頁\編于點目前二十頁\總數(shù)九十一頁\編于點穿刺前準備（一）ALLEN試驗（清醒病人）1、抬高前臂，術者用雙手分別摸到橈動脈、尺動脈。2、囑患者做3次握拳和松拳動作，壓迫阻斷橈動脈、尺動脈血流，直至手部便蒼白。3、放平前臂，解除尺動脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時間。目前二十一頁\總數(shù)九十一頁\編于點目前二十二頁\總數(shù)九十一頁\編于點Allen’s試驗正常：＜5-7S0-7S表示側(cè)枝循環(huán)良好8-15S提示可疑＞15S提示側(cè)枝循環(huán)不良禁選用橈動脈穿刺目前二十三頁\總數(shù)九十一頁\編于點（二）改良ALLEN試驗（昏迷病人）利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。方法：舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常，如不顯示即為異常目前二十四頁\總數(shù)九十一頁\編于點

體位準備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度目前二十五頁\總數(shù)九十一頁\編于點穿刺點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法：①從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.

目前二十六頁\總數(shù)九十一頁\編于點消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤；目前二十七頁\總數(shù)九十一頁\編于點定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；目前二十八頁\總數(shù)九十一頁\編于點穿刺：穿透法

見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管目前二十九頁\總數(shù)九十一頁\編于點穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。目前三十頁\總數(shù)九十一頁\編于點置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。目前三十一頁\總數(shù)九十一頁\編于點連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。目前三十二頁\總數(shù)九十一頁\編于點固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。目前三十三頁\總數(shù)九十一頁\編于點動脈血壓（ABP）血液在血管內(nèi)流動時作用于血管側(cè)壁的壓力。正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg

平均動脈壓（MAP）=舒張壓+1/3脈壓意義：反映循環(huán)機能狀態(tài)

目前三十四頁\總數(shù)九十一頁\編于點有創(chuàng)動脈正常值年齡（歲）SBP(mmHg)DBP(mmHg)新生兒70~8040~50小于1011060~80小于4014070~80小于5015070~80小于6016080~90小于70170100注：小兒SBP=80+年齡*2，DBP=SBP*1/2~1/3;小于1歲的小兒SBP=68+月齡*2（單位mmHg）

目前三十五頁\總數(shù)九十一頁\編于點動脈血壓的意義SBP：代表心肌收縮力和心排血量DBP：反映外周血管阻力MBP：反映器官灌注MBP＜70mmHgtobrainMBP＜60mmHgtoheartMBP＜50mmHgtokidney目前三十六頁\總數(shù)九十一頁\編于點影響動脈血壓的因素每搏輸出量心率外周血管阻力大動脈彈性循環(huán)血量和血管容量比例目前三十七頁\總數(shù)九十一頁\編于點無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有5-20mmHg的差異（平均在14mmHg），上肢和下肢可有20-40mmHg差異。發(fā)現(xiàn)14mmHg以上的數(shù)值差異時無創(chuàng)：檢查袖帶大小及位置有創(chuàng)：檢查管路（扭折，氣泡，松動）*檢查三通（除去不必要的三通，打開通向病人的三通）*檢查波形傳輸*檢查換能系統(tǒng)（調(diào)零，檢查導線，檢查換能器）目前三十八頁\總數(shù)九十一頁\編于點動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析

正常動脈壓力波形：正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波.升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓，正常這60-90mmHg.從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。目前三十九頁\總數(shù)九十一頁\編于點波型分析

正常動脈壓波形1.收縮相超射支2.收縮相峰值3.收縮相下降支4.重搏切跡5.舒張相下降支6.舒張壓123456循環(huán)中心外周主動脈根部鎖骨下動脈腋動脈肱動脈橈動脈股動脈足背動脈不同部位動脈波形變化目前四十頁\總數(shù)九十一頁\編于點異常動脈壓波形分析高尖波：高血壓，主動脈瓣關閉不全圓鈍波：心肌收縮功能低落或血容量不足低平波：低血壓休克和低排綜合癥心律失常（房顫，早搏）不規(guī)則波目前四十一頁\總數(shù)九十一頁\編于點如何保證監(jiān)測的準確？換能器歸零換能器的位置保證波形傳輸準確監(jiān)測管道與導管的護理測量時的體位正確的分析目前四十二頁\總數(shù)九十一頁\編于點目前四十三頁\總數(shù)九十一頁\編于點并發(fā)癥血栓形成動脈栓塞、空氣栓塞出血、滲血、血腫全身或局部感染肢端壞死目前四十四頁\總數(shù)九十一頁\編于點防治1、Allen’s試驗陽性禁穿橈動脈2、嚴格無菌操作3、減少動脈損傷4、排盡空氣5、有血塊及時抽出6、及時更換測壓部位7、妥善固定，避免移動8、定時肝素鹽水沖洗目前四十五頁\總數(shù)九十一頁\編于點動脈測壓管護理加壓、密閉：無血及氣泡，三通僅在歸零或采血時打開固定：薄膜濕、松動、滲血時及時更換無菌操作：盡早拔除導管，留置一般3-5天，不超過7天觀察：灌注不良（溫度改變，有色斑）立即拔除測壓管更換測壓系統(tǒng)：壓力傳感器BIW，沖管液QD目前四十六頁\總數(shù)九十一頁\編于點中心靜脈壓（CVP）目前四十七頁\總數(shù)九十一頁\編于點

中心靜脈壓（CVP）血液從全身靜脈回流至右心房,右房壓就是CVP

正常值5-12cmH2O3-8mmHg目前四十八頁\總數(shù)九十一頁\編于點中心靜脈壓右心室的前負荷反映循環(huán)容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn)目前四十九頁\總數(shù)九十一頁\編于點用物準備深靜脈穿刺針：BD、ARROW單、雙腔消毒用物、一次性穿刺包、手術衣沖洗裝置：肝素沖洗鹽水、5-10單位/毫升、一次性壓力傳感器（BD、益心達）壓力模塊、數(shù)據(jù)線、監(jiān)護儀目前五十頁\總數(shù)九十一頁\編于點測量部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈目前五十一頁\總數(shù)九十一頁\編于點影響因素（1）.病理因素：CVP升高鑒于心力衰竭，房顫，肺梗死，支氣管痙攣，輸血輸液多，縱隔壓迫，張力性氣胸及血胸，慢性肺部疾患，心包壓塞，縮窄性心包炎，腹內(nèi)壓增高的各種疾病及先天和后天心臟病。CVP降低見于失血和脫水及周圍血管擴張如過敏性休克。（2）.神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮時CVP增高。（3）.藥物因素：用血管活性藥都影響CVP。（4）.其他：缺氧、肺血管收縮、氣管插管、氣管切開。病人掙扎、控制呼吸時胸內(nèi)壓增加、腹內(nèi)壓增高的手術等均使CVP升高。麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉是血管擴張，CVP降低。目前五十二頁\總數(shù)九十一頁\編于點中心靜脈壓（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量過多，心包填塞，正壓通氣，氣胸，連枷胸，腹腔壓力↑，導管位置不當，零點位置錯誤,縮血管藥物應用CVP↓：心臟充盈不佳，血容量不足目前五十三頁\總數(shù)九十一頁\編于點CVP波形目前五十四頁\總數(shù)九十一頁\編于點CVP各波形意義A波：由右心房收縮產(chǎn)生，EKGP波之后C波：三尖瓣關閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血X波：右心房舒張時容量減少V波：心室收縮射血時房室瓣關閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力Y波：三尖瓣開放，右心房排空A與V應幾乎相同目前五十五頁\總數(shù)九十一頁\編于點中心靜脈壓和動脈壓變化的處理原則中心靜脈壓

動脈壓

原因

處理原則

低

低

血容量嚴重不足

快速補液

低

正常

血容量輕度不足

適當補液

高低

心功能不全

強心輸氧利尿

高

正常

容量血管過度收縮

肺循環(huán)阻力升高

擴張血管

正常

低

血容量輕度不足或

心功能不全

快速補液實驗

區(qū)別原因后處理

高目前五十六頁\總數(shù)九十一頁\編于點影響波形傳輸?shù)囊蛩毓艿蓝氯艿捞L太多連接處連接不緊密管道中有血或氣泡換能器損壞目前五十七頁\總數(shù)九十一頁\編于點并發(fā)癥感染心律失常出血和血腫氣胸和血胸氣栓血栓神經(jīng)和淋巴損傷血管及心臟穿孔目前五十八頁\總數(shù)九十一頁\編于點護理嚴格無菌操作，預防CRBSI確保深靜脈通暢，回血好保持深靜脈和測壓管的密閉深靜脈敷料及時更換，CVP壓力傳感器BIW更換，輸液器及稀肝素鹽水QD更換妥善固定，防止脫開目前五十九頁\總數(shù)九十一頁\編于點肺動脈漂浮導管漂浮導管目前六十頁\總數(shù)九十一頁\編于點肺動脈導管監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導管的結(jié)構(gòu)和用途（1）結(jié)構(gòu)漂浮導管管腔分四個部分：①導管頂端開口供測量肺動脈壓和取血標本②導管近端開口（距離頂端30㎝），用于測量RAP或CVP，及供測量心排量時注射鹽水③第三腔與氣囊相通，可充1~1.5ml，充氣時氣囊隨血流漂至肺動脈④第四腔距導管頂端2㎝，內(nèi)有一熱敏電阻，能靈敏反映血溫變化圖5Swan-Ganz漂浮導管的結(jié)構(gòu)目前六十一頁\總數(shù)九十一頁\編于點Swan-Ganz導管監(jiān)測的目的

早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學改變鑒別某些心衰、休克病人的病因指導嚴重血液動力學障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進行科研觀察目前六十二頁\總數(shù)九十一頁\編于點心輸出量測定為溫度稀釋法連續(xù)溫度稀釋法（1992）漂浮導管原理目前六十三頁\總數(shù)九十一頁\編于點漂浮導管適應證1、左心功能不全(EF＜40％或CI＜2.0L/min.m2)2、低心排綜合征3、心源性、低血容量、感染性、嚴重創(chuàng)傷性休克4、右心衰、肺動脈高壓5、血流動力學不穩(wěn)定目前六十四頁\總數(shù)九十一頁\編于點禁忌癥急性感染性疾病細菌性心內(nèi)膜炎CLBBB頻發(fā)室性心律失常嚴重肺動脈高壓活動性風濕病嚴重出血傾向嚴重缺氧目前六十五頁\總數(shù)九十一頁\編于點用物準備一次性穿刺包、消毒物品2%利多卡因、冰生理鹽水無菌手術衣、敷貼漂浮導管及穿刺鞘1套壓力傳感器2套肝素鹽水2、壓力包2目前六十六頁\總數(shù)九十一頁\編于點漂浮導管及穿刺鞘目前六十七頁\總數(shù)九十一頁\編于點用物準備具有有創(chuàng)壓力和心排量監(jiān)測指標的監(jiān)護儀：壓力模塊及導線2套、CCO模塊及導線1套目前六十八頁\總數(shù)九十一頁\編于點插管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈股靜脈目前六十九頁\總數(shù)九十一頁\編于點漂浮導管穿刺目前七十頁\總數(shù)九十一頁\編于點漂浮導管固定目前七十一頁\總數(shù)九十一頁\編于點漂浮導管應用目前七十二頁\總數(shù)九十一頁\編于點漂浮導管應用目前七十三頁\總數(shù)九十一頁\編于點漂浮導管監(jiān)測內(nèi)容中心靜脈壓右房壓肺動脈收縮壓、肺動脈舒張壓肺動脈嵌壓心排血量、心臟指數(shù)外周血管阻力等目前七十四頁\總數(shù)九十一頁\編于點中心靜脈壓（CVP/RAP）上下腔靜脈與右房交界處的壓力影響因素：*血液容量與流速*血管彈性*右心各腔的充盈與收縮力*胸腔內(nèi)壓力正常值：3-8mmHg目前七十五頁\總數(shù)九十一頁\編于點肺動脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時肺動脈內(nèi)的壓力正常值：20-30mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環(huán)變化*間接反映左室功能PAP↑：肺高壓，肺梗，低氧，容量過多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）目前七十六頁\總數(shù)九十一頁\編于點肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈瓣關閉時肺循環(huán)的壓力正常值：7-12mmHG意義：直接反映左心室功能，尤其在左室舒張期（肺瓣關閉，二尖瓣開放）PADP=LVEDP=PAWP目前七十七頁\總數(shù)九十一頁\編于點肺動脈嵌壓（PAWP）肺動脈嵌頓后測得的壓力正常值：6-12mmHg意義：反映左室充盈最準確的指標PAWP=PADP=LVEDPPAWP＞20mmhg時可見肺淤血PAWP＞30mmhg時出現(xiàn)肺水腫。目前七十八頁\總數(shù)九十一頁\編于點心排血量（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分CO=HR×SV

意義：判斷心臟泵功能目前七十九頁\總數(shù)九十一頁\編于點心臟指數(shù)（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSA意義：比CO更準確反映心輸出目前八十頁\總數(shù)九十一頁\編于點外周血管阻力（SVR，PVR）外周循環(huán)/肺循環(huán)阻力，心室泵血需克服的阻力正常值SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5意義：后負荷的測量指標目前八十一頁\總數(shù)九十一頁\編于點并發(fā)癥1、靜脈穿刺并發(fā)癥：空氣栓塞、動脈損傷、局部血腫、神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)麻痹、血胸、氣胸2、送入導管時的并發(fā)癥：心律失常、導管打結(jié)、導管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)、肺動脈痙攣3、保留導管時的并發(fā)癥：氣囊破裂、導管折斷、肺動脈穿孔、肺栓塞、全身感染等目前八十二頁\總數(shù)九十一頁\編于點護理無菌操作嚴密觀察心律、血壓變化嚴密觀察各波形的變化保持管路通暢，持續(xù)2-4ml/分肝素鹽水沖管妥善固定目前八十三頁\總數(shù)九十一頁\編于點PICCO目前八十四頁\總數(shù)九十一頁\編于點什么是PiCCO技術？pulseindicatorcontinouscardiacoutput目前八十五頁\總數(shù)九十一頁\編于點1.什么是PiCCO技術?PiCCO技術是經(jīng)肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合，用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管原理:肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合應用:測量血液動力監(jiān)測和容量管理優(yōu)點:使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管目前八十六頁\總數(shù)九十一頁\編于點中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

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