關(guān)于開展醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)實(shí)施方案

書山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。第第頁(yè)關(guān)于開展醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)實(shí)施方案

****人民醫(yī)院

各科室、病區(qū)：

為進(jìn)一步扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，強(qiáng)化“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的工作理念，進(jìn)一步提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，提高醫(yī)療平安意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療平安管理，根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《201*年201*年“以病人為中心”醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案的通知》以及江蘇省衛(wèi)生廳及市衛(wèi)生局的有關(guān)要求，制定我院“醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)”實(shí)施方案如下。

一、活動(dòng)目的

以“提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療平安管理”為主題，圍繞醫(yī)療效勞質(zhì)量與醫(yī)療平安各重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)查找、討論、培訓(xùn)、考核等有效措施，強(qiáng)化平安和責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，努力為人民群眾提供平安、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療效勞質(zhì)量。

二、實(shí)施步驟

（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段（2月上旬2月下旬）

1.利用院周會(huì)對(duì)醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)進(jìn)展發(fā)動(dòng)，傳到達(dá)每一位職工，在全院上下統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)，落實(shí)措施，形成“百日醫(yī)療平安活動(dòng)”的整體合力。

2.利用多種形式，宣傳開展“百日醫(yī)療平安”活動(dòng)的重要意義，形成“人人重視質(zhì)量、人人參與活動(dòng)”的良好氣氛。

（二）自查階段（3月上旬3月中旬）

1.各科室要對(duì)照201*年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求和本方案，開展醫(yī)療平安自查活動(dòng)，查找醫(yī)療平安隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，并實(shí)施整改。

2.“醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科醫(yī)療平安情況進(jìn)展全面檢查，特別是急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室、麻醉科（手術(shù)室）、藥劑科、供給室等重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室以及護(hù)理管理等。

（三）剖析整改階段（3月中旬4月中旬）

1.針對(duì)查找問(wèn)題及各科室在醫(yī)療平安工作方面存在的缺陷和教訓(xùn)以及對(duì)發(fā)生過(guò)的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故舉一反三，吸取教訓(xùn)，提出和落實(shí)整改措施。

2.各科要根據(jù)科室特點(diǎn)制訂切實(shí)可行的醫(yī)療平安持續(xù)改進(jìn)保證方案，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，創(chuàng)新管理措施，加強(qiáng)管理、檢查和監(jiān)視處理力度，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療平安無(wú)重大事故、無(wú)重大投訴糾紛的“雙無(wú)”目標(biāo)。

（四）總結(jié)提高階段（4月下旬5月上旬）

各科室要認(rèn)真組織專題總結(jié)，努力形成與完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。醫(yī)院要在科室總結(jié)的根底上，積極推廣成功經(jīng)歷，對(duì)在醫(yī)療平安百日專項(xiàng)活動(dòng)中做出顯著成績(jī)的科室和個(gè)人予以表彰。

三、措施要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院成立“醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，由****任組長(zhǎng)，****、****、****、****任副組長(zhǎng)，********、****、****、****、****、****為領(lǐng)導(dǎo)小組成員，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，****為辦公室主任。

實(shí)行“一把手”負(fù)責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施和督查。各科室要建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的管理組織，做到組織、人員、責(zé)任、任務(wù)“四落實(shí)”，切實(shí)把醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)抓緊抓好抓實(shí)。

（二）高度重視，提高認(rèn)識(shí)。各科室要通過(guò)學(xué)習(xí)結(jié)實(shí)樹立醫(yī)療質(zhì)量平安是醫(yī)療的生命線，堅(jiān)持質(zhì)量第一、平安第一、生命至上、以人為本的理念，科學(xué)診治、標(biāo)準(zhǔn)操作、優(yōu)化流程、細(xì)化效勞，全心全意為患者效勞，深入開展醫(yī)療平安大檢查，落實(shí)各級(jí)管理責(zé)任制。

（三）認(rèn)真開展自查自糾。各科室要圍繞“醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查”活動(dòng)內(nèi)容以及《溧水縣人民醫(yī)院科室（病區(qū)）百日醫(yī)療平安質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等，結(jié)合科室自身特點(diǎn)，認(rèn)真進(jìn)展剖析和自查自糾。對(duì)醫(yī)療糾紛易發(fā)人員、易發(fā)環(huán)節(jié)、易發(fā)時(shí)間進(jìn)展重點(diǎn)檢查，找出薄弱點(diǎn)，制訂實(shí)施切實(shí)可行的措施。

（四）采取有效措施，確保醫(yī)療平安。開展全員醫(yī)療平安教育活動(dòng)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理操作常規(guī)，切實(shí)提高醫(yī)療平安水平。

（五）加強(qiáng)檢查，催促落實(shí)。醫(yī)院將組織對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安工作進(jìn)展督查，特別是對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)展重點(diǎn)檢查，對(duì)自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療質(zhì)量平安隱患的人和事嚴(yán)肅處理。

（六）完善制度，落實(shí)責(zé)任。各只能部門和各科室要明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，確保醫(yī)療

平安工作的各項(xiàng)措施落實(shí)實(shí)處。要認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療平安責(zé)任制和責(zé)任追究制。對(duì)醫(yī)療缺陷引起的糾紛和存在的問(wèn)題，要做到“四不放過(guò)”，即問(wèn)題原因沒(méi)有查清不放過(guò)，對(duì)教訓(xùn)沒(méi)有吸取不放過(guò)，對(duì)整改措施未落實(shí)不放過(guò)，對(duì)責(zé)任沒(méi)有追究不放過(guò)。對(duì)醫(yī)療平安工作考評(píng)，要推行“四掛鉤”措施，即醫(yī)療平安效勞與科室醫(yī)療平安獎(jiǎng)掛鉤、與評(píng)比先進(jìn)掛鉤、與晉升晉級(jí)掛鉤、與科室負(fù)責(zé)人考核掛鉤，引導(dǎo)和鼓勵(lì)科室進(jìn)一步做好醫(yī)療平安效勞工作。

附件一。衛(wèi)生部201*年201*年“以病人為中心”醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案。

****人民醫(yī)院

二00九年三月六日

擴(kuò)展閱讀：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201*〕64號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，_______生產(chǎn)建立兵團(tuán)衛(wèi)生局，部直屬有關(guān)單位，原衛(wèi)生部部屬醫(yī)科大學(xué)，部屬（管）醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)黨的十七大精神，繼續(xù)扎實(shí)推進(jìn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療效勞質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療平安管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，經(jīng)研究，決定自201*年12月至201*年4月在全國(guó)開展“以病人為中心”醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。本次活動(dòng)的目標(biāo)是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療平安隱患，提高醫(yī)療平安意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療平安管理，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量；活動(dòng)重點(diǎn)是按照我部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（201*年版）》、《201*-201*年“以病人為中心”醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》及201*年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療平安自查。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查的根底上，組織開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療平安的督導(dǎo)檢查，并將活動(dòng)開展情況于201*年3月21日前以書面形式報(bào)我部醫(yī)政司。我部將適時(shí)對(duì)各?。▍^(qū)、市）醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)開展情況進(jìn)展抽查。

現(xiàn)將《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司陳虎

聯(lián)系電話/p>

傳真/p>

電子郵箱：mohyzsylc@163.com

二○○八年十二月四日

201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療平安管理，配合開展201*年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，經(jīng)研究，決定開展201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實(shí)黨的十七大精神，堅(jiān)持以科學(xué)開展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，通過(guò)開展醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療平安隱患，提高醫(yī)療平安意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療平安管理，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供平安、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生效勞的總體目標(biāo)。

二、活動(dòng)范圍

全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

三、活動(dòng)原那么

（一）醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)與201*年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結(jié)合。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合201*年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作，按照本方案有關(guān)要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

（二）醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（201*年版）》及201*年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，自查醫(yī)療平安薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實(shí)情況。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查的根底上，組織開展對(duì)醫(yī)院醫(yī)療平安工作的督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部適時(shí)對(duì)各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療平安百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)開展情況進(jìn)展抽查。

四、活動(dòng)內(nèi)容

（一）總體要求。

1.開展全員醫(yī)療平安教育，提高醫(yī)療平安意識(shí)。

2.落實(shí)醫(yī)療平安監(jiān)視、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

3.建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療平安事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

4.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

5.有明確的患者平安目標(biāo)，并組織實(shí)施。

6.醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理體系。有專門的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理部門，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安指標(biāo)，分解到科室與專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安指標(biāo)的分析。

7.領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安工作。工作重點(diǎn)明確，有具體政策出臺(tái)，并有措施及督導(dǎo)落實(shí)的內(nèi)容。

（二）檢查重點(diǎn)。

1.急診科。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間嚴(yán)密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞；加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)；加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診效勞及時(shí)、平安、便捷、有效，提高急診分診能力。

2.重癥監(jiān)護(hù)病房。重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間嚴(yán)密協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，合理使用資源；加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及mrsa等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控；落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，標(biāo)準(zhǔn)全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

3.新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障平安；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

4.血液凈化室。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障平安；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案；血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

5.手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制定診療方案，并進(jìn)展定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案；實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，輸血標(biāo)準(zhǔn)，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的麻醉復(fù)蘇全程觀察；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和標(biāo)準(zhǔn)要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療平安、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；有危重病人搶救流程，標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

6.藥劑科。藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理標(biāo)準(zhǔn)，能為患者提供平安、及時(shí)、有效的藥學(xué)效勞；建立突發(fā)事件藥品供給與藥事管理機(jī)制；建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作；健全臨床用藥的監(jiān)視、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物平安性監(jiān)測(cè)、藥物不良反響與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；提供合理用藥咨詢效勞，積極推廣個(gè)體化給藥方案；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與平安保管；不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

7.手術(shù)室與中心供給室。手術(shù)室與中心供給室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

8.護(hù)理管理。

（1）護(hù)理管理組織。嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機(jī)制。

（2）護(hù)理人力資源管理。有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原那么與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者平安，病房護(hù)士與床位比至少到達(dá)0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比到達(dá)2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少到達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)方案。

（3）有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法和持續(xù)改進(jìn)方案。有根底護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

（4）臨床護(hù)理管理。表達(dá)人性化效勞，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理效勞。根底護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供標(biāo)準(zhǔn)效勞。對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前訪視和術(shù)后支持效勞制度與程序。提供適宜的康復(fù)和安康指導(dǎo)。各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

（5）危重癥患者護(hù)理管理。對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄標(biāo)準(zhǔn)完整。護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)展重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)；保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用；保障對(duì)危重患者實(shí)施平安的護(hù)理操作；保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

（6）有護(hù)理過(guò)失報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

重點(diǎn)檢查護(hù)理單元質(zhì)量與平安管理（急診、手術(shù)室、供給室、透析室）。

9.病理科。病理科布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員構(gòu)造合理，管理標(biāo)準(zhǔn)，滿足臨床工作需要；空氣中甲醛濃度符合要求，病理廢液處理符合要求；建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度；病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度；提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定；環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

10.醫(yī)院感染管理。根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理方法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；根據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求；落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供給室等；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)工程的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)暴露防護(hù)制度；對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)展審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)展效果監(jiān)測(cè)；開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物；加強(qiáng)衛(wèi)生平安防護(hù)工作，保障職工平安。

五、組織實(shí)施

（一）醫(yī)院自查