胃食管反流病診治進(jìn)展詳解演示文稿

胃食管反流病診治進(jìn)展詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)（優(yōu)選）胃食管反流病診治進(jìn)展目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)GERD全球循證共識（2006.8蒙特利爾）GERD最新全球定義(GlobalDefinition)GERD中國共識（2006.10三亞）目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)GERD定義“GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications”GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)反流癥狀引起患者不適

是GERD診斷的關(guān)鍵“反流相關(guān)癥狀影響患者正常生活時常會導(dǎo)致患者不適”“輕度癥狀每周發(fā)作2天或以上，中/重度癥狀每周發(fā)作1天或以上常會導(dǎo)致患者不適”目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)不適癥狀(troublesomesymptom)是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定反流相關(guān)的癥狀對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適輕度癥狀在1周中≥2天中度、重度癥狀在1周中≥1天時在臨床實(shí)踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)返流性食管炎A級食管粘膜破損,長徑小于0.5cm目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)返流性食管炎B級食管粘膜破損但長徑大于0.5cm,但病灶間無融合目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)返流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁 小于食管周徑75%目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)返流性食管炎D級食管粘膜破損融合,且范圍大于75％的食管壁目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)

非糜爛性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損最常見，約占GERD的70%目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)Barrett食管食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes發(fā)病機(jī)制目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)食道下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)NERD的發(fā)病機(jī)制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)acidpepsin

bicarbonateNerveending123Tightcell

junctionWidenedcell

junctionAcidiscentraltoGERDsymptomsAcid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawidening

ofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)acidpepsin

bicarbonate45Nerve

endingPenetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurther

mucosaldamage(5)AcidiscentraltoGERDsymptoms目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺燒心是指胸骨后燒灼感其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種：上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)診斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗(yàn)24hpH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗(yàn)其他目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)內(nèi)鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法診斷Barrett食管食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)PPI試驗(yàn)（1）擬診患者如不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者

PPI試驗(yàn)對第2、3種情況有重要輔助診斷價(jià)值，并同時啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)PPI試驗(yàn)（2）建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周服藥后癥狀明顯改善,考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無反流目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)24h食道pH監(jiān)測（1）24hpH＜4的次數(shù)（＜3.45）24hpH＜4超過5min的反流次數(shù)(＜47)pH＜4的最長時間(＜19.8min)24h內(nèi)pH＜4的時間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)（≥50％）(與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比)

DeMeester積分（總分＞14.72）

目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)24h食道pH監(jiān)測（2）有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系臨床上一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存在時應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性：無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)無線BRAVOpH膠囊目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)無線BRAVOpH監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)在體內(nèi)留置時間長（≥48h）減少了患者插管時的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動不便和尷尬感降低假陰性率目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價(jià)值目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗(yàn)性治療無效目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)治療GERD治療目的控制癥狀減少復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動劑目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療（1）抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程8～12周用法：step-

down，step-upH2受體拮抗劑快速抗藥反應(yīng)輕型患者目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療（2）促動力藥機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流單獨(dú)使用療效有限，輔助用藥胃復(fù)安多潘立酮西沙必利粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療（3）初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%，需維持治療PPI效果最好建議用藥1年或更長按需治療（on-demand）目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療（4）藥物治療進(jìn)展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)GABA受體激動劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體各種方法尚不成熟，遠(yuǎn)期療效不確切目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病包括全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、賁門固定術(shù)并發(fā)癥多，我國臨床報(bào)告極少目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪無異型增生，3~5年復(fù)查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，6~12個月復(fù)查1次胃鏡重度異型增生，強(qiáng)化內(nèi)鏡監(jiān)測，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或食管切除手術(shù)食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄者需行手術(shù)治療目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)與GERD相關(guān)的幾個問題目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)夜間酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm-8am)胃內(nèi)pH<4且持續(xù)超過1h的現(xiàn)象可能機(jī)制：夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低組胺在NAB發(fā)生中起重要作用夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)胃酸分泌CYP2C19基因多態(tài)性的影響Hp感染影響胃酸分泌目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)GERD與體重超重和肥胖是GERD的危險(xiǎn)因素GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在女性中，GERD患者超重和肥胖的情況高于健康人，男性則沒有區(qū)別超重并不增加GERD的發(fā)病率，肥胖則與其發(fā)生相關(guān)國內(nèi)的一項(xiàng)基于社區(qū)的研究則認(rèn)為體重指數(shù)與GERD無關(guān)LucaPirettaetal..WJG2007;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG2008;14,265-71陳