如何書寫護理記錄1

如何書寫護理記錄[1]第一頁，共30頁。

2002年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

第二頁，共30頁。一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第三頁，共30頁。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。第四頁，共30頁。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。第五頁，共30頁。2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。

第六頁，共30頁。入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性第七頁，共30頁。3.護理記錄中，關鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。第八頁，共30頁。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。第九頁，共30頁。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應及時記錄。第十頁，共30頁。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。第十一頁，共30頁。4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

第十二頁，共30頁。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。第十三頁，共30頁。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。第十四頁，共30頁。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。第十五頁，共30頁。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。第十六頁，共30頁。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

第十七頁，共30頁。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。第十八頁，共30頁。護理問題

客觀資料

主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：第十九頁，共30頁。

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰第二十頁，共30頁。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)。第二十一頁，共30頁?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。第二十二頁，共30頁。五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

第二十三頁，共30頁。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。第二十四頁，共30頁。2008-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。

劉華2-1511AM

患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。

劉華2-2110AM術前記錄

患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。

劉華2-221pm術后記錄

患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。

劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓