抗慢性充血性心力衰竭藥

抗慢性充血性心力衰竭藥CHF：是多種病因引起的心肌收縮性降低，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機體的需要所產(chǎn)生的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)出動脈系統(tǒng)供血不足和靜脈系統(tǒng)淤血的一系列血液動力學改變和相應的癥狀和體征。影響心功能的生理因素：收縮性、心率、前負荷、后負荷、心肌耗氧量等。心輸出量調節(jié)因素1、心率2、收縮性3、心肌供氧4、前負荷5、后負荷第一節(jié)——CHF的病理生理學及治療CHF藥物的分類心功能障礙（收縮功能，舒張功能）

①⑧輸出量神經(jīng)激素④心肌β1受體⑦血管收縮鈉水貯留⑤血容量靜脈淤血阻抗后負荷②心縮力順應性血管肥厚、重構⑥心肌肥大、重構⑥回心血量前負荷③一、CHF時心肌功能及結構變化（一）心肌功能變化1、收縮功能障礙：心肌收縮力減弱，細胞內收縮成分減少，細胞對能量利用障礙2、舒張功能障礙：心室充盈異常，心室舒張受限，不協(xié)調，心室順應性降低3、血流動力學參數(shù)的變化：心排血量、射血分數(shù)、心臟指數(shù)等降低，右室舒張末壓等升高（二）心臟結構變化1、心肌細胞的變化：心肌細胞凋亡或壞死，心肌細胞數(shù)量減少2、心肌細胞外基質的變化：心肌組織纖維化3、心肌肥厚與重構二、CHF時神經(jīng)內分泌變化1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活3、其他神經(jīng)內分泌變化：精氨酸加壓素增多、內皮素增多、腫瘤壞死因子增多、心房利鈉肽和腦利鈉肽分泌增多、血管內皮舒張因子增多、腎上腺髓質素增多三、CHF時心肌腎上腺素?受體信號轉導的變化1、?1受體下調2、?1受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯(lián)或減敏3、G蛋白耦聯(lián)受體激酶活性增加CHF藥物治療的發(fā)展心腎模式（洋地黃和利尿藥）心循環(huán)模式（強心，利尿+擴血管藥）

神經(jīng)內分泌綜合調控模式（受體阻斷藥，ACEI，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質量

CHF治療原則強心利尿減輕前后負荷提高心血管順應性四、治療充血性心力衰竭藥物的分類1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素I轉化酶抑制藥（2）血管緊張素II受體拮抗藥（3）醛固酮拮抗藥2、利尿藥3、?受體阻斷藥4、強心苷類藥5、其他治療CHF的藥物（1）擴血管藥（2）非苷類正性肌力藥（3）鈣通道阻滯藥第五節(jié)——強心苷（cardiacglycosides）類結構強心苷

苷元糖甾核不飽和內酯環(huán)藥理作用（一）對心臟的作用1、正性肌力作用（positiveinotropicaction）（1）加快心肌纖維縮短速率，使心肌收縮敏捷，舒張期相對延長（2）加強衰竭心肌收縮力的同時，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低（3）增加心輸出量（4）不增加正常人心排出量

哇巴因對貓心乳頭肌的正性肌力作用

心肌收縮過程由三方面的因素決定，

⑴收縮蛋白及調節(jié)蛋白；⑵物質代謝與能量供應；⑶興奮-收縮偶聯(lián)的關鍵物質Ca2+量。3Na+2K+[Na+]i[Ca2+]iNKA[K+]iNCE(-)強心苷NKA=Na+-K+-ATP酶NCE=鈉鈣雙向交換強心苷作用機制示意圖[正性肌力機制]2、減慢心率作用（負性頻率作用negativechronotropicaction）治療量對正常心率影響小對心功能不全伴心率加快者，則可顯著減慢心率應用強心苷后，心輸出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)增敏竇弓壓力感受器，抑制交感神經(jīng)活性，增強迷走神經(jīng)活性3、對心肌耗氧量的影響對CHF患者：降低對正常人、冠心病、心絞痛患者：增加4、對傳導組織和心肌電生理的影響電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性↓

↑

傳導性↓

有效不應期↓

↓

機制：1.降低竇確房結自百律性，舅減慢心合率（負翼性頻率娛）：通捏過增強迷何走神經(jīng)活僚性，加速抽竇房結細幻玉胞的K+外剃流務，增加哥最大舒意張電位潔，使自順律性降征低。2.減慢房出室結傳程導性（隱負性傳吸導）：增強迷紡走景神經(jīng)薄活性，負抑制Ca2＋內流。3.縮短心抗房肌有造效不應概期：是迷走瘋神經(jīng)促K+外流所遵介導。4.提高浦隙氏纖維致的自律態(tài)性（正注性自律盯性）：通過抑思制浦氏熱纖維的Na+-K+-ATP酶，使秘胞內缺K+，減少鵝最大舒卵張電位茄，導致濕自律性隔提高。登是強心垮苷中毒隙引起心膛律失常則的機制男。5.使心房根傳導速瘦度加快間：興奮迷走特神經(jīng)，促曉進K+外流，晴使心房繩肌靜息河電位加稠大，提夠高0相除極核速率而使心流房的傳導或加快（二）對庭神經(jīng)和內迫分泌系統(tǒng)題的作用1、直接抑父制交感神鼠經(jīng)活性2、增強迷咸走神經(jīng)活畢性3、改善期神經(jīng)內們分泌失液調中毒量時盾可興奮延自髓催吐化夫學感受區(qū)郵引起嘔吐情中樞興奮（三）沾對腎臟驗的作用⑴增加計腎血流沒量；瞞⑵抑殼制腎小輝管Na+-K+-AT盛P酶，減沾少對Na+的再吸收（四）對惡血管的作森用體內過程臨床應彎用1、治療保慢性心功傅能不全對伴有觸房顫和疏心率加陽快的CHF效果最拾好對風心能病，高菊血壓，很冠脈硬灘化，先裁天性心斜臟病引作起的心苗衰效果叼好對繼發(fā)于還甲狀腺功鈔能亢進、坐嚴重貧血掌引起的心叔功能不全埋療效較差對肺源慌性心臟變病、嚴殿重心肌窄損傷引兆起的心辨功能不志全療效笛差對嚴重二白尖瓣狹窄些、縮窄性獻心包炎引測起的心功黨能不全療農(nóng)效很差2、心懼律失常（1）郵心房纖臨顫（2）鄭心房撲衫動（3）神陣發(fā)性趣室上性新心動過兼速不良反黎應及防絞治1、胃腸道貪反應2、中樞糠神經(jīng)系抱統(tǒng)反應頭痛，失葵眠，頭暈萌，疲乏停藥指征征：a視覺障礙寸：視力模潛糊，復化視，閱醫(yī)讀困難b色覺障巨礙：黃視，綠稼視3、心臟反恐應（1）抵快速性斯心律失顏常（2）姑房室傳元導阻滯（3）竇削性心動過中緩[中毒的理防治]（1）預防扁：警惕中毒上先兆和停聲藥指征：頻發(fā)室早緞、竇緩、爬色覺異常類等監(jiān)測強蹦心苷血痕藥濃度地高辛應<3刮ng／ml，洋地黃擺毒苷應<45混ng／ml及時糾男正影響寒強心苷出毒性的識因素低血鉀著、低血閉鎂、酸講血癥、描缺氧以埋及彌漫慚性心肌定和傳導桶系統(tǒng)疾房誠病、慢件性阻塞跳性肺疾齡患、急抓性心肌糞梗塞等（2）治療：竇緩極：阿托時品心動過畜速：a停藥：構強心苷舉、排鉀召利尿藥b補鉀：c抗心律攜失常嶄：室速：苯妥英義鈉，利多冠卡因d地高辛抗緞體：藥物相互慌作用第二節(jié)狗——腎蠶素-血暫管緊張源素-醛把固酮系往統(tǒng)抑制誘藥一、血管嘗緊張素I轉化酶浪抑制藥治療CHF的作用闖機制1、抑宏制ACE的活性2、對刷血流動悲力學的帶影響3、抑撲制心肌烈及血管劃重構4、抑制佛交感神經(jīng)曉活性作用5、保護棄血管內炸皮細胞臨床應鎮(zhèn)用消除或緩賭解CHF癥狀，提紋高運動耐薯力，改進戰(zhàn)生活質量嚷，防止和始逆轉心肌疑肥厚，降筐低病死率藝。二、血篩管緊張餅素II受體（AT1）拮抗藥抗CHF的作用機無制臨床應計用：血駱漿腎素粒活性高卵，AngI凳I增多所致捷的心肌肥杜厚以及纖智維化的CHF三、抗醛惡固酮藥CHF時，血龜中醛固返酮的濃漁度可明督顯增高帖達20焰倍以上除，大量裝的醛固胖酮除了撕保鈉排療鉀外，堂還有明籃顯促進恒生長的死作用，督特別是證促進成喊纖維細鉗胞的增功殖，刺龍激蛋白戒質與膠訴原蛋白界的合成緞，引起蘭心房、腰心室、炕大血管總的重構焰，加速蜜心衰惡叔化。此域外，醛捉固酮還掙阻止心培肌攝取NE，使NE游離濃度傲增加而誘孕發(fā)冠狀動好脈痙攣和老心律失常穗，增加心提衰時室性腹心律失常倚和猝死的飛可能性。第三節(jié)吧——利誤尿藥抗CHF的作用機積制促進水綢、鈉排捕泄，減寇少血容摘量，降乞低心臟境前、后舊負荷，梢消除或診緩解靜明脈淤血僑及其所覽引發(fā)的扎肺水腫敵和外周危水腫；黨減少血筑管壁鈣必離子含赴量，血嶺管壁的嚼張力下繞降，外畜周阻力局降低。臨床應鄰用對有水并腫、明灰顯充血筋和瘀血倡者尤為首適用常用利尿航藥1、中效務利尿藥2、高效蒸利尿藥3、低括效利尿搜藥第四節(jié)指——β受體阻斷飽藥抗CHF的作用機晚制1、對允心臟功粉能與血棉流動力訂學的作嶼用2、抑制慮交感神經(jīng)聽過度興奮郊和上調β受體3、抑制RAA浪S的激活4、抗心律坊失常與抗什心肌缺血御作用臨床應用主要用于寇擴張型心毀肌病，從財小劑量開睡始用，與元強心苷合聞用。注意事信項1、長扭時間觀留察2、從獨小劑量互開始用3、合渾用其他若抗CHF藥物卡維地飲洛（c倒arv秧edi疑lol東）1、腎瓣上腺素賽受體阻班斷作用2、抗氧殘化作用第六節(jié)——其他治療CHF的藥物一、血旬管擴張快藥抗CHF的作用機脂制1、擴張充靜脈，減競少回心血析量，降低及心臟前負占荷，進而抽降低肺契班壓、左室壤舒張末壓咽，緩解肺專部淤血癥筑狀2、擴呢張小動露脈，降凍低外周昌阻力，鍋降低心北臟的后宗負荷，榨增加心葡排出量績，增加妹動脈血期供，緩倍解組織母缺血癥方狀，并娘抵消因嘆小動脈去擴張而音可能發(fā)駱生的血閱壓下降懲和冠狀覺動脈供揮血不足豪等不利野影響。臨床應蠻用前負荷高踢：擴張靜鏟脈為主的黨藥物；后宿負荷高：濫擴張動脈怒為主的藥她物；前后勵負荷均高聾：擴張動螞脈、靜脈癢的藥物1、硝酸酯撿類2、肼屈宋嗪（hydr趕alaz盆ine）3、硝普呢鈉（nitr盲opru敵ssid燈eso腫dium濕）4、哌唑美嗪（praz背osin充）二、非苷辣類正性肌煉力作用藥（一）棉兒茶酚磚胺類：駛用于強責心苷反中應不佳串或禁忌晉者，尤朵其適用聽于伴心攤率減慢年或傳導從阻滯者絮。多巴胺（dop批ami懼ne）雀、多巴酚丁廢胺（dobu巡壽tami由ne）、異布帕肉明（ibo拜pam宵ine唯）（二）磷麥酸二酯酶惰抑制藥：精擴張血管善、增加心箏肌收縮力米力農(nóng)選（mil妄rin坦one濫）、依諾昔錄酮（enox宵imon讓e）、維司力洪農(nóng)（ves咐nar言ino盤ne）癢、匹莫苯（pimo紛bend冠an）磷酸二酯敬酶抑制藥作用機妥制：抑制PDE-仔III講cAMP含量正性肌苗力作用稈血管課舒張心輸出量怕心臟負荷鈣增敏藥增加肌鈣詳?shù)鞍證對鈣離痕子的敏屬感性，罵抑制PDE-