低鈉血癥抗利尿激素分泌不當綜合征

低鈉血癥與抗利尿激素分泌不當綜合征內(nèi)分泌與代謝病科

孫瑩主治醫(yī)師2021/10/101低鈉血癥的流行病學N=5179N=739SIADH被認為是醫(yī)院最常見的低鈉血癥病因（APeri等,MinervaEndocrinol39:33–41）TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,256-263IndianJCritCareMed.Feb2014;18(2):83–87.2021/10/102抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）由于抗利尿激素的過量分泌或活性增加，導致血鈉降低、血滲透壓下降、尿鈉增多、尿滲透壓升高的臨床綜合征最早由Schwartz等于1957年報道，又稱Schwartz-Batter綜合征。2021/10/103抗利尿激素與抗利尿生理2021/10/104抗利尿激素的分泌抗利尿激素(ADH)：血管加壓素(精氨酸加壓素AVP)：9肽激素由室上核和視旁核分泌經(jīng)神經(jīng)軸突（室上核/視旁核垂體束）運輸至垂體后葉，儲存在神經(jīng)末梢的herring小體，經(jīng)刺激釋放入頸內(nèi)靜脈2021/10/105AVP的生理作用水平衡調(diào)節(jié)：抗利尿作用，提高遠曲小管和集合管對水通透性，促進水吸收，是尿液濃縮和稀釋的關鍵性調(diào)節(jié)激素。此外還能增強內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性血管加壓：小動脈收縮：可用于止血、升壓。催產(chǎn)、排乳：與催產(chǎn)素結構功能相似。對垂體激素的影響：增加ACTH的分泌，增加TSH分泌，可用于Cushing綜合征的鑒別診斷（AVP激發(fā)試驗）其他：影響記憶，促進肝糖原分解，引起血小板聚集2021/10/106AVP在腎小管上皮的作用AQP-2AQP：水孔蛋白AQP-1：存在于近曲小管AQP-1、3、4表達不受ADH調(diào)控AQP-2：主要作用靶點，存在于遠曲小管和集合管AQP-4AQP-32021/10/107AVP分泌的調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)感應中樞：下丘腦視旁核附近的神經(jīng)元滲透壓與AVP分泌呈線性關系容量調(diào)節(jié)容量下降—容量感受器—迷走、舌咽神經(jīng)傳入—AVP分泌2021/10/108滲透壓調(diào)節(jié)最敏感1%的變化即觸發(fā)AVP顯著分泌增加容量和血壓觸發(fā)閾值達到±10%WilliamstextbookofEndocrinology,13thedition2016AVP分泌的調(diào)節(jié)2021/10/109神經(jīng)反射調(diào)節(jié)：胃腸牽拉，膽道手術，咽部刺激（飲水）；疼痛；神經(jīng)遞質(zhì)促進：DA，NE，ACH，ATII抑制分泌：類阿片多肽AVP的其他調(diào)節(jié)方式2021/10/1010SIADH的病因和發(fā)病機制2021/10/1011腫瘤（最常見）??直接異源性分泌；迷走神經(jīng)的（胸腔腫瘤）刺激-ADH分泌????肺部腫瘤：小細胞肺癌（燕麥細胞癌），鼻咽癌，胸腔腫瘤消化系統(tǒng)腫瘤：胰腺癌，胃癌，十二指腸癌生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤:前列腺癌，子宮內(nèi)膜癌，膀胱癌肉瘤：淋巴瘤（淋巴瘤相關性嗜血綜合征），尤文肉瘤2021/10/1012肺部病變機制：肺血管阻力增加，回心血量減少，興奮容量感應常見病變包括：肺部感染：細菌，病毒，結核，膿胸等哮喘、COPD、肺纖維化呼吸衰竭、正壓通氣2021/10/1013中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病機制：病變直接刺激或損傷滲透壓感受器；靜脈回流障礙感染：腦炎、腦膜炎、膿腫、落基山斑疹熱、AIDS出血及占位：顱腦外傷，頸部硬膜下水腫，蛛下腔出血，腦血管意外，腦積水，腫瘤，海綿竇血栓其他：多發(fā)性硬化，格蘭巴利綜合征2021/10/1014藥物促進ADH釋放或增強其作用降糖藥物：氯磺丙脲精神藥品：抗精神病藥；三環(huán)類抗抑郁藥，SSIR（舍曲林，帕羅西汀，氟西?。?；抗癲癇藥（卡馬西平）麻醉藥：全身麻醉藥，巴比妥類抗腫瘤藥：CTX，長春新堿，干擾素，左旋苯丙酸氮芥其他：HCT，NSAIDS，可達龍，氯貝丁酯，ACE-I也有報道2021/10/1015其他遺傳性：V2受體突變，活性增加特發(fā)性一過性：外傷，應激，手術，麻醉藥物，耐力運動2021/10/1016SIADH的病理生理機制自由水吸收增加代償細胞內(nèi)細胞外溶質(zhì)泵出利鈉激素尿Na排泄?jié)B透溶質(zhì)（鈉）總量減少新平衡：等容性低鈉血癥2021/10/1017SIADH不伴有液體容量的增加

大部分血漿中其他成分濃度并不與Na離子水平下降

SIADH的患者常常沒有高血壓、水腫等容量負荷加重的表現(xiàn)動物試驗顯示SIADH起初24h顯示容量擴張，其后顯示出Na離子的繼發(fā)丟失使用同位素稀釋技術進行體液容量的測定，沒有發(fā)現(xiàn)體液容量顯著擴張2021/10/1018臨床表現(xiàn)和診斷2021/10/1019臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)低鈉血癥：嚴重程度取決于Na水平和發(fā)生的速度。快速下降者癥狀顯著而急驟，慢性者癥狀不明顯循環(huán)表現(xiàn)：尿量變化不明顯，無脫水體征，無水腫2021/10/1020低鈉血癥的嚴重程度分類臨床表現(xiàn)發(fā)生機制輕度惡心頭痛反應遲鈍肌肉痛低鈉血癥，非特異性重度嘔吐抽搐精神異?；杳裕℅lasgow評分<8）腦水腫及顱內(nèi)壓升高的癥狀2021/10/1021低鈉血癥的進展速度以48h為界將低鈉血癥分為急性及慢性如無法確定病程，如無急性腦水腫癥狀考慮為慢性理由：腦對低滲透壓的容量調(diào)節(jié)在48h左右完成，可避免腦容量擴張產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高2021/10/1022輔助檢查生化檢查：Na<130mmol/L,CO2CP、Cl、BUN、Scr、Alb可降低。滲透壓：血滲透壓<270mOsm/L，尿滲透壓不適當升高尿Na升高：>20mmol/LAVP升高（非必須）甲狀腺、腎上腺、心臟、肝臟、腎臟功能正常MRI可顯示垂體后葉信號缺失。（非必須）2021/10/1023SIADH的診斷標準主要標準有效血清滲透壓＜275mOsm/L尿滲透壓＞100mOsm/L血容量正常（臨床評估）尿Na濃度＞30mmol/L除外腎上腺，甲狀腺以及腎臟功能減退補充標準血清尿酸小于0.24mmol/L(4mg/ml)血尿素小于3.6mmol/LNS輸注無效（2L）尿鈉排泄分數(shù)＞0.5-1尿酸排泄分數(shù)＞12尿素排泄分數(shù)＞55限水有效應符合所有主要標準如主要標準不適用，則補充標準符合越多，則越支持使用利尿劑的患者中，尿酸排泄分數(shù)具有很高的診斷價值**JClinEndocrinolMetab2008，93:2991–2997.2021/10/1024鑒別診斷2021/10/1025鑒別診斷：等滲/高滲性低鈉血癥血中存在其他有效溶質(zhì)，滲透壓增高，細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，導致血鈉下降。程度不重時滲透壓可在正常高限，稱等滲性低鈉病因：血糖升高；甘露醇治療等高血糖治療時應計算校正血鈉：校正血鈉=實測血鈉+2.4×（Glu(mM)/5.5-1）2021/10/1026校正血鈉Mmol/L5.511,116.722.227.833.32021/10/1027鑒別診斷：假性低鈉血癥由于血中脂質(zhì)或蛋白含量過多，占據(jù)血清體積，導致Na檢驗值偏低，但滲透壓正常。采用不需稀釋血清的方法，或進行血氣分析，可獲得準確的數(shù)值。NewEnglandJournalofMedicine20033491465–1469.2021/10/1028鑒別診斷：細胞外液下降的低Na血癥體液容量下降的表現(xiàn)；腎前性：胃腸道、出汗等體液丟失、燒傷和漿膜腔積液未充分補充Na鹽。尿Na排泄下降。腎性：慢性腎功能不全，醛固酮下降，失鹽性腎病、腎小管酸中毒、Fanconi腎病，利尿劑使用（HCT等），尿Na排泄增加。2021/10/1029鑒別診斷：腦耗鹽綜合征SIADHCSW血尿素正?；蚱驼；蚱哐蛩岬偷湍蛄空５狡透吣騈a＞30mM＞＞30mM血壓正常正?；蚱停捎畜w位性低血壓中心靜脈壓正常低機制AVP分泌增加BNP等利鈉激素分泌增加2021/10/1030鑒別診斷：細胞外液增加的低鈉血癥多見于肝硬化、心衰、腎病綜合征等細胞水腫，潴水多于潴鈉原發(fā)病的特點、尿Na降低、腎素升高、醛固酮升高。2021/10/1031鑒別診斷：內(nèi)分泌異常腎上腺皮質(zhì)功能不全機制：皮質(zhì)醇可抑制AVP釋放；腎上腺皮質(zhì)功能不全時AVP分泌增加。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退伴有低容量、低血壓、色素沉著和高血鉀，鑒別較容易；繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退生化改變可完全符合SIADH的診斷標準應注意臨床表現(xiàn)、皮質(zhì)醇、ACTH，有條件可行ACTH激發(fā)試驗；尤其在禁水治療后癥狀加重時應警惕。嚴重甲狀腺功能減低可引起等容量性低Na，不多見2021/10/1032歐洲內(nèi)分泌協(xié)會指南推薦的鑒別診斷指標尿滲透壓＜100mOsm/L：反映低滲液體攝入過多，ADH分泌受到抑制尿Na＜30mmol/L：是有效血容量不足的敏感指標（敏感性0.87-1，特異性0.52-0.83）血清電解質(zhì)及尿液樣本應同時采集，尿液采用隨機尿即可。細胞外液容量的臨床評估在鑒別診斷的最后進行：受主觀及醫(yī)師經(jīng)驗影響大，輕度脫水和等容量常難以鑒別。EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,G1–G472021/10/1033歐洲指南推薦的低鈉鑒別診斷流程考慮低滲液體攝入過多轉(zhuǎn)下頁EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,G1–G472021/10/1034EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,G1–G47若細胞外液增加：心衰肝硬化腎病綜合征若細胞外液下降：腹瀉和嘔吐第三體腔丟失利尿劑考慮利尿劑腎病若細胞外液減少：嘔吐原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退腎性失鈉Csw若細胞外液正常：SIAD繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退甲狀腺功能減退？2021/10/103523.617.810.7SIADH病因分布腫瘤CNS疾病藥物肺部疾病醫(yī)源性或未知其他最常見的SIADH病因為腫瘤，其次為藥物和肺部疾病VerbalisJetal.AmJMed2015.129(5):537.2021/10/1036治療2021/10/1037處理原發(fā)病腫瘤的治療：切除，放化療中樞神經(jīng)病變處理控制肺部感染、改善缺氧停用與低鈉相關相關藥物制定補鈉的方案和目標治 療2021/10/1038低鈉血癥的糾正原則基于病情的全面評估，分清緩急急：優(yōu)先解除低鈉緩：穩(wěn)定病情同時積極查因密切監(jiān)測，權衡利弊，控制補鈉速度補鈉速度過慢——腦水腫補鈉速度過快：中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘SIADH發(fā)生嚴重急性低鈉血癥、腦水腫危及生命者并不常見2021/10/1039脫髓鞘病變脫髓鞘區(qū)正常神經(jīng)元2021/10/1040脫髓鞘病變危險因素：Na升高速度過快（＞12mM/24h,20mM/48h）酗酒，肝病，噻嗪類利尿劑，抗抑郁藥部位：多見于腦橋，可擴展到中腦、延髓、大腦腳等臨床表現(xiàn)多種多樣：假性球麻痹、四肢輕癱，可有椎體外系癥狀、不自主運動、共濟失調(diào)、帕金森綜合征、意識障礙（神經(jīng)癥狀退而復現(xiàn)）預后難預測2021/10/1041補鈉的推薦目標脫髓鞘風險補鈉理想速度（mM/d）補鈉最大速度（mM/d）低或一般812高（包含下列情況）血Na低于105mM低鉀血癥酗酒病史營養(yǎng)不良嚴重肝病68補液的速度尚需結合臨床表現(xiàn)考慮調(diào)整JournalofEndocrinologicalInvestigation,2016,39(9):9912021/10/1042伴嚴重癥狀的低鈉血癥即刻處理在20分鐘內(nèi)輸入3%鹽水150ml（或按體重計算，2ml/kg,下同），隨后檢查血鈉（約可升高3-6mmol/L）血鈉如未升高5mM，重復上述步驟提升監(jiān)護等級若Na升高達到5mM，癥狀改善停止高鈉輸注，改用NS24h血鈉上升不超10mM，隨后每24h不超8mM，直至130mM監(jiān)測血鈉Q6-12hEuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,G1–G472021/10/1043若血鈉升高5mM，但癥狀未改善繼續(xù)補鈉，使血鈉以1mM/h以內(nèi)的速度升高如下列任一情況出現(xiàn)，則停止高張鹽水：癥狀改善，血鈉升高達到10mM，或血鈉水平達到130mM如繼續(xù)補充高滲鹽水，血鈉檢測q4h考慮癥狀與低鈉是否存在因果關系，尤其注意癥狀明顯而血鈉不甚低的患者伴嚴重癥狀的低鈉血癥續(xù)EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,G1–G472021/10/1044高滲鹽水持續(xù)輸注速度的估算此外，還可考慮進行高滲鹽水持續(xù)輸注。輸注速度（ml/h）=患者體重（kg）×預計Na糾正速度（mmol/L/h）例如：患者體重60kg，血Na115mM,預計每小時糾正0.5mM,