(中醫(yī)兒科)紫癜極期尿路感染左腎靜脈壓迫綜合征(胡桃夾綜合征) - 副本

2012-6-4 15：00

首次 病 程記錄x72012641220分經(jīng)門診以過敏性紫癜收入院。7（具體用用藥量不詳）72012641220分經(jīng)門診以過敏性紫現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，時(shí)有雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，食納差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便色黃。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病史及其接觸史；否認(rèn)有食物及藥物過敏。T36.6℃ P96次/分 R24次分 BP90/60mmHg意識清楚，精神尚可，體形瘦長，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。雙下肢皮膚可見瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅，對稱分布，大小不等，高出皮膚，捫之礙手，壓之不褪色。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔頸軟無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)96次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢關(guān)節(jié)輕度壓痛，活動度正常，脊柱檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。擬診討論：辨病辨證依據(jù)：患兒雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅，對稱分布，大小不等，中醫(yī)鑒別診斷：1者須與出疹相鑒別。一般說來，紫癜隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；而出疹點(diǎn)則高于皮膚，壓之退色，觸之礙手。該患可與出疹鑒別。2溫病發(fā)斑的發(fā)病急驟，常伴高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、有時(shí)抽搐，同時(shí)可伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，其傳變迅速、病情險(xiǎn)惡；而紫癜常反復(fù)發(fā)作的慢性病史，但一般無舌質(zhì)紅絳，也無溫病傳變迅速的特點(diǎn)。該患可與溫病發(fā)斑鑒別。查體：雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，對稱分布，大小不等，高出皮膚，捫之礙手，壓之不褪色，雙下肢關(guān)節(jié)輕度壓痛，符合過敏性紫癜診斷。西醫(yī)鑒別診斷：1、血小板減少性紫癜：本病主要臨床特點(diǎn)是：皮膚、粘膜自發(fā)性出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵鲅獣r(shí)間延長，血塊收縮不良，束臂實(shí)不高出皮面。通常以四肢較多，在碰撞的部位更多見，軀干較少，常伴有鼻出血或齒齦出血。該患兒皮疹大小不等，高出皮面，故可除外血小板減少性紫癜。2、風(fēng)濕熱：本病主要臨床表現(xiàn)為心臟炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下結(jié)初步診斷：中醫(yī)臨床診斷：紫癜極期 濕蘊(yùn)脾西醫(yī)臨床診斷：過敏性紫癜診療計(jì)劃：1、該患兒起病急，病程較長，病情重，予兒科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理。應(yīng)密切觀察患兒病情變化，及時(shí)予以對癥處置。2、給予患兒紫癜飲食，宜清淡，禁食魚、蟹及辛辣刺激等易引起過敏的食物，避免接觸過敏原。3、提檢血常規(guī)、CRP、支原體抗體、衣原體抗體、心肌酶、肝腎功能，血離子，雙腎彩超，左腎靜脈彩超等理化檢查，進(jìn)一步明確診斷。4、患兒起病急，病程短，病情較重，故應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師查房，以指導(dǎo)診斷與治療。5、中醫(yī)治以健脾化濁，除濕通絡(luò)為主要治療原則，給予紫癜Ⅱ號方加減，自擬中藥湯劑如下：側(cè)柏炭20g 雞血藤20g 黃芩20g 茜草20g 皮20g水牛角10g 仙鶴草20g 紫草5g 生地20g 芍20g白茅根20g 牛蒡子15g 白薇15g以上諸藥水煎取汁300ml，2日1劑，每次50ml，每日3次口服。6、靜點(diǎn)清熱解毒之中藥，西醫(yī)抗炎對癥治療。給予維生素C2.5g10%葡萄15ml5%150ml6ml5%250ml11.2g0.9%100ml2密切觀察患兒病情變化，隨時(shí)對癥處置。xxx2012-6-5 9：00 xx主治醫(yī)師查房今日查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變暗，未見新出瘀點(diǎn)瘀斑，雙下肢關(guān)節(jié)疼痛減輕，食納差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黃。查體：T36.8℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，色暗紅，大小不等，部分融合成片，捫之礙手，壓之不褪色?？诖郊t，咽部無充血。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率98次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙下肢關(guān)節(jié)輕度壓痛，活動度正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。理化檢查：肝功：AKP203mg/lP-ALB185mg/L，余未見異常。腎功：P1.86mmol/L，余未見異常。肺炎支原體抗體：陽性140，肺炎衣原體抗體：陰性。尿常規(guī)未見異常。血常規(guī)：WBC7.71×109/L，LY%40.5%，CRP：<10.00mg/L，hsCRP=0.61mg/L。雙腎彩超未見明顯異常。左腎靜脈彩超示左腎桃夾現(xiàn)象。xx主治醫(yī)師聽取匯報(bào)，閱病歷，詳查患兒后指示：1、總結(jié)該病例特點(diǎn)如下：患兒男，8歲，學(xué)齡期。起病急，病程較長，病情較重。7天。查體：體形瘦長，雙下肢皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅，大小不等，對稱膩，脈滑數(shù)。AKP203mg/l，P-ALB185mg/L，余未見異常。腎功：P1.86mmol/L，余未見異常。肺炎支原體抗體：陽性140，肺炎衣原體抗體：陰性。尿常規(guī)未見異常。血常規(guī)：WBC7.71×109/L，LY%40.5%，CRP：<10.00mg/L，hsCRP=0.61mg/L。2、根據(jù)上述病例特點(diǎn)，中醫(yī)臨床診斷為紫癜（極期濕蘊(yùn)脾絡(luò)診斷考慮為過敏性紫癜。3、過敏性紫癜屬中醫(yī)“血證”范疇，病機(jī)在于邪氣傷絡(luò)，血溢脈外血溢脈外而產(chǎn)生一系列癥狀。郁于肌膚，可見皮膚紫癜，瘀血留滯關(guān)節(jié)，而發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，腎絡(luò)受損，而發(fā)血尿·百病始生篇》指出·陰陽應(yīng)象大論》指出4菌感染控制后給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物以抗支原體感染。其肝功能示堿性磷酸酶偏P高于正常，考慮與患兒正處于生長發(fā)育期有關(guān)，繼續(xù)原方案鞏固治療。遵囑執(zhí)行。xxxxx2012-6-6 9：00 馮曉純主任醫(yī)師查房今晨查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變淡，未見新出瘀點(diǎn)瘀斑，無雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，食納尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黃。查體：T36.5℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色淡紅，對稱分布，大小不等，捫之礙手，壓之不褪色?？诖郊t，咽部無充血。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率94次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢關(guān)節(jié)無壓痛，活動度正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4，符合胡桃夾現(xiàn)象。xxx主任醫(yī)師聽取匯報(bào)，閱病歷，詳查患兒后指示如下：1、總結(jié)該病例特點(diǎn)基本同前。患兒體型瘦長，其左腎靜脈彩超示左腎靜脈補(bǔ)充西醫(yī)臨床診斷左腎靜脈壓迫綜合征。2、根據(jù)該病歷特點(diǎn)，中醫(yī)臨床診斷為紫癜（診斷考慮為過敏性紫癜、左腎靜脈壓迫綜合征。今日可明確診斷。3、過敏性紫癜的病理變化為廣泛的白細(xì)胞碎裂性小血管炎，以毛細(xì)血管炎IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。4、患兒病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。遵囑執(zhí)行?；純翰∏檩^前明顯改善，明日更為二級護(hù)理。xxxx2012-6-6 10：00今日可明確西醫(yī)臨床診斷如下：西醫(yī)臨床診斷：過敏性紫癜西醫(yī)診斷依據(jù)：1、雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑7天。2、查體：體形瘦長，雙下肢皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅，3、理化檢查：肺炎支原體抗體：陽性（1：40，肺炎衣原RBC4.38×1012/L，HGB131g/L，PLT294×109/L。CRP：<10.00mg/L，hsCRP=0.61mg/L。左腎靜脈彩超示左腎靜脈遠(yuǎn)端與位于腹主動脈與腸系膜上動脈之間左腎靜脈內(nèi)徑之比約為4，符合胡桃夾現(xiàn)象。治則：中醫(yī)治以健脾化濁，除濕通絡(luò)為原則，西醫(yī)抗炎對癥治療。C2.5g、10%15ml5%150ml6ml5%250ml11.2g0.9%100ml次靜點(diǎn)。xxx2012-6-8 9：00 xx主治醫(yī)師查房今日查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變淡，雙下肢偶有新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，食納尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黃。查體：T36.6℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅或淡紅，對稱分布，大小不等，捫之礙手，壓之不褪色。口唇紅，咽部無充血。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率96次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。xx主治醫(yī)師聽取匯報(bào)，閱病歷，詳查患兒后指示：1、患兒出現(xiàn)新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，考慮與飲食不節(jié)有關(guān)，囑家長加強(qiáng)護(hù)理，避免接觸魚蝦蟹及辛辣之品等，以防病情反復(fù)。2、囑家長加強(qiáng)護(hù)理，清淡飲食，定期復(fù)查尿常規(guī)。遵囑執(zhí)行。xxxXxx2012-6-9 9：001次，小便黃。查體：T36.8℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色暗紅或淡紅，對稱分布，大小不等，捫之礙手，壓之不褪色。口唇淡紅，咽部無充血。雙肺聽診呼吸清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率98次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。根據(jù)患兒癥狀、體征分析如下：1、患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑顏色變暗，部分消退，未見新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，病情好轉(zhuǎn)，今日阿莫西林克拉維酸鉀更為日1次靜點(diǎn)，余治療不變。2、囑家長加強(qiáng)護(hù)理，避風(fēng)寒。2012-6-11 9：00 xx主治醫(yī)師查房

xxx110余次。查體：T36.6℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色暗紅或雙肺聽診呼吸清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率96次/分，各下未觸及。雙腎區(qū)叩擊痛（。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。理化檢查：復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)33.3/ul，白細(xì)胞（高倍視野）6.0/HPF，余未見異常。xx主治醫(yī)師聽取匯報(bào)，閱病歷，詳查患兒后指示：1、對于過敏性紫癜的患兒不僅要注意尿的變化，而且要注意可能出現(xiàn)的并哮喘、肺出血等疾病。也可發(fā)生顱內(nèi)出血，導(dǎo)致失語、癱瘓、驚厥、昏迷，還可出現(xiàn)鼻衄、齒衄、咳血等癥狀。210腎區(qū)叩擊痛。理化檢查：復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)33.3/ul，白細(xì)胞（野6.0/HP，余未見異常。故補(bǔ)充中醫(yī)臨床診斷：淋證（熱淋，補(bǔ)充西醫(yī)臨床診斷：尿路感染。遵囑執(zhí)行。補(bǔ)充中醫(yī)臨床診斷：淋證熱淋治則：在原治則基礎(chǔ)上佐以清熱解毒，利濕通淋。方藥：調(diào)中藥湯劑如下：側(cè)柏炭20g 雞血藤20g 黃芩20g 茜草20g 皮20g水牛角10g 仙鶴草20g 紫草5g 生地20g 芍20g白茅根20g 牛蒡子15g 白薇15g 萹蓄20g 麥20g300ml，2150ml3補(bǔ)充西醫(yī)臨床診斷：尿路感染補(bǔ)充西醫(yī)診斷依據(jù)：1、尿頻1天。2、查體：雙腎區(qū)叩擊痛（。3、理化檢查：復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)33.3/ul，白細(xì)胞（高倍視野）6.0/HPF，余未見異常。治則：以健脾化濁，除濕通絡(luò)為主，佐以清熱解毒，利濕通淋，西醫(yī)抗炎對癥治療。C2.5g、10%15ml5%150ml6ml5%250ml1.2g0.9%氯化100ml1次靜點(diǎn)。xxxxx2012-6-12 9：00 xxx主任醫(yī)師查房今日查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑逐漸消退，雙下肢偶有新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，尿頻減輕，食納差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黃，日7-8次。查體：T36.7℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅或98次/分，及。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。xxx主任醫(yī)師聽取匯報(bào)，閱病歷，詳查患兒后指示：1、患兒雙下肢偶有新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，病情尚未穩(wěn)定，繼續(xù)原方案鞏固治療，觀察病情變化。2、囑家長加強(qiáng)護(hù)理，避免接觸易引起過敏的物質(zhì)。遵囑執(zhí)行。Xxx

xxx2012-6-14 9：00 xx主治醫(yī)師查房今日查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變暗，未見新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，無尿頻，食納可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黃，日3-4次。查體：T36.5℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色暗紅，對稱分布，大小不等，捫之礙手，壓之不褪色?？诖降t，咽部無充血。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率94次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。xx主治醫(yī)師聽取匯報(bào)，閱病歷，詳查患兒后指示：1、患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變暗，未見新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，無尿頻，考慮前方案治療有效，繼續(xù)鞏固治療。根據(jù)患兒癥、舌、脈表現(xiàn)，中醫(yī)治則更為補(bǔ)肺健脾，益氣通絡(luò)，給予紫癜Ⅲ號方，加減，中藥湯即如下：黃芪20g 紫荊皮20g 防風(fēng)10g 當(dāng)歸20g 麥冬20g10g

丹參10g 雞血藤20g 百合10g 生地10g 川萹蓄20g 瞿麥20g300ml，2150ml32、囑家長清淡飲食，多予溫開水。遵囑執(zhí)行。xxxxx2012-6-15 8：00今日查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑顏色變暗，部分變淡，無新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，食納尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黃。查體：T36.4℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色暗紅92次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。根據(jù)患兒癥狀、體征分析如下：1、患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑逐漸消退，無新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，病情好轉(zhuǎn)，維C10%固治療，觀察病情變化。2、囑家長加強(qiáng)護(hù)理，忌辛辣生冷之品，防復(fù)感。xxx2012-6-17 9：00 xxx主任醫(yī)師查房今日查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變淡，未見新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，食納可，夜寐安，大便正常，小便黃。查體：T36.6℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色淡紅，對稱分布，大小不等，捫之礙手，壓之不褪色。口唇淡紅，咽部無充血。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率94次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。xxx主任醫(yī)師聽取匯報(bào)，閱病歷，詳查患兒后指示：1原方案鞏固治療。2遵囑執(zhí)行。xxxxxx2012-6-18 9：00 xx主治醫(yī)師查房今日查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變淡，無新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，無其他不適癥狀，食納可，夜寐安，大便正常，小便黃。查體：T36.4℃，一般狀態(tài)尚可。雙下肢皮膚可見散在瘀點(diǎn)瘀斑，色淡，對稱分布，大小不等，捫之礙手，壓之不褪色?？诖降t，咽部無充血。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率92次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。理化檢查：復(fù)查尿常規(guī)示未見明顯異常。xx主治醫(yī)師聽取匯報(bào)，閱病歷，詳查患兒后指示：1、患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變淡，無新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，無其他不適癥狀，復(fù)查尿常規(guī)未見異常，治療有效，繼續(xù)原方案鞏固治療。2、囑家長加強(qiáng)護(hù)理，避免劇烈運(yùn)動遵囑執(zhí)行。xxxxx2012-6-20 8：00今日查房時(shí)，患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑全部消退，未見新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，雙1次，小便淡黃。查94次/分，四肢關(guān)節(jié)無壓痛，活動度正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩有力。根據(jù)患兒癥狀、體征分析如下：1、患兒原有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑全部消退，未見新出皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，雙下肢關(guān)節(jié)無疼痛，無尿頻，喜炎平、阿莫西林克拉維酸鉀已用夠療程，今日可停用，家長8時(shí)出院。2避風(fēng)寒，防復(fù)感，定期復(fù)查尿常規(guī)，如有病情變化隨診。xxx長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院吉林省中醫(yī)院出院記錄姓名周x 性別 男 年齡 8歲 職業(yè)無入院日期2012 年 6 月 4 日 共住院 17天出院日期2012 年 6 月21 日 出院原痊愈 入院診斷：中醫(yī)診斷：紫癜，極期濕蘊(yùn)脾絡(luò)。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。出院診斷：中醫(yī)診斷：紫癜，極期濕蘊(yùn)脾絡(luò)；淋證，熱淋。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜，左腎靜脈壓迫綜合征，尿路感染。（入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)）1次，小便色黃。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病史及其接觸史；96次/24次/90/60mmHg，意識清楚，精神尚可，體形瘦長，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。雙下肢皮膚可見瘀點(diǎn)瘀