手術(shù)室新生兒窒息搶救建立靜脈通路的方法

手術(shù)室新生兒窒息搶救建立靜脈通路的方法新生兒窒息是產(chǎn)科最常見(jiàn)的一種緊急情況，也是新生兒死亡的主要原因之一。所以建立安全有效的靜脈通路,對(duì)窒息新生兒是非常重要的。新生兒復(fù)蘇常采用的給藥途徑經(jīng)常包括:臍靜脈、外周靜脈、氣管內(nèi)灌注。新生兒頭皮針穿刺存在:穿刺難度大，要求技術(shù)水平高，不易保留，易堵塞針頭，易液體外滲，操作費(fèi)時(shí)，反復(fù)穿刺易并發(fā)穿刺部位感染，皮下積血等缺點(diǎn)，不適宜搶救時(shí)應(yīng)用。由于新生兒血管管徑細(xì)，皮下脂肪相對(duì)多，傳統(tǒng)的靜脈穿刺困難、費(fèi)時(shí)，同時(shí)反復(fù)穿刺易并發(fā)穿刺部位感染、皮下血腫等,，再加上窒息和危重兒血管塌陷和痙攣導(dǎo)致穿刺困難，技術(shù)要求高，易延誤搶救時(shí)機(jī)。從臍靜脈給藥是用于搶救新生兒窒息的重要途徑。而新生兒斷臍后，臍靜脈寬大明顯,臍靜脈插管非常簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、及時(shí)、方便。在產(chǎn)房或手術(shù)室行新生兒臍靜脈插管最大限度的為新生兒搶救贏得了時(shí)間。新生兒窒息分兩種：1、青紫窒息：其窒息的程度較輕，由于新生兒血氧降低，血中二氧化碳濃度增高，周身皮膚呈青紫色，臍血管充盈，有搏動(dòng)，心跳規(guī)律有力，皮膚黏膜反射存在肌肉張力好，無(wú)呼吸道梗阻，刺激皮膚可出現(xiàn)正常呼吸。2、蒼白窒息：窒息嚴(yán)重，新生兒外周血循環(huán)障礙，皮膚蒼白，四肢厥冷，昏迷休克，臍帶變細(xì)，心音慢弱或不規(guī)律，頭頸、四肢松軟無(wú)力，皮膚黏膜反射消失，如不及時(shí)搶救可導(dǎo)致死亡。而這類(lèi)新生兒的外周淺靜脈很難建立通路，在臨床上用得最多的一般是經(jīng)臍靜脈穿刺。臍靜脈管腔較頭皮靜脈粗大，推藥時(shí)阻力小，可保證藥物及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)入體內(nèi),是搶救危重新生兒的主要給藥途徑之一。臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)的條索狀組織。妊娠足月的臍帶長(zhǎng)30-70cm，平均約55cm，直徑0.8-2.0cm，表面有羊膜覆蓋。臍帶內(nèi)有一條臍靜脈和兩條臍動(dòng)脈，動(dòng)脈壁厚，孔小，通常位于4點(diǎn)和7點(diǎn)的位置。靜脈壁薄，腔大，通常位于11點(diǎn)一1點(diǎn)處。血管周?chē)鸀楹控S富的膠樣胚胎結(jié)締組織，稱(chēng)為華通膠，有保護(hù)血管的作用。臍靜脈內(nèi)流的是動(dòng)脈血，臍動(dòng)脈里流的是靜脈血。胎兒體內(nèi)循環(huán)的血液，都是動(dòng)脈血與靜脈血的混合，只是混合成分的比例不同。流入上肢、頭部、心臟及肝臟的血液含氧及養(yǎng)分較多，而流入胎兒肺部及身體下部的血液含氧及養(yǎng)分較少。建立靜脈通路的方法及其特點(diǎn)：一、臍靜脈置管：1、 預(yù)充導(dǎo)管（肝素生理鹽水），排氣2、 距臍根部2?3cm處整齊地剪斷臍帶3、 辨別臍動(dòng)脈、臍靜脈4、 用血管鉗提起臍帶，將導(dǎo)管插入臍靜脈，進(jìn)腹壁后與水平面呈60度向頭側(cè)推進(jìn)至預(yù)定深度5、 回血通暢后以生理鹽水肝素液封管6、 固定，敷料包扎不同體重導(dǎo)管插入的深度：體重（g）插入深度（cm）體重（g）插入深度（cm）<10006~25009~15007>250010~12~20008缺點(diǎn)：1、并發(fā)癥多且嚴(yán)重：如血栓形成;誤插在門(mén)靜脈溝處，穿破肝實(shí)質(zhì)等肝損害;臍導(dǎo)管經(jīng)臍靜脈插管將導(dǎo)管插入斷端的靜脈內(nèi)，如果導(dǎo)管插入太深，溶液可能會(huì)注入到肝并可引起損害;由于插管過(guò)深進(jìn)入心腔所致心室纖顫、心跳停博等等嚴(yán)重并發(fā)癥。2、需要特殊的固定裝置，不易固定。3、一次性成功的機(jī)率小。二、 硬膜外導(dǎo)管行臍靜脈插管：1、 取一次性已消毒的硬膜外導(dǎo)管一根，用一次性注射器抽0.9%生理鹽水3ml2、 接好硬膜外導(dǎo)管，排盡空氣備用。3、 處理臍帶，保留臍帶約15cm，斷端用絡(luò)合碘消毒4、 用血管鉗提拉臍帶，可見(jiàn)3支血管呈三角形分布，其中管腔較大而管壁較薄者為臍靜脈，用血管鉗提起臍靜脈血管壁的一側(cè),將硬膜外導(dǎo)管順管壁緩慢插入臍靜脈5cm5、 用絲線結(jié)扎固定，以導(dǎo)管不滑為宜，回抽有血試推少量鹽水,無(wú)外滲即可。6、 將抽好藥物的注射器進(jìn)行推藥或?qū)⑤斠浩鹘由蠈?dǎo)管進(jìn)行輸液、輸血。缺點(diǎn)：1、管腔細(xì)，管壁硬，路途長(zhǎng)而易堵塞，不易固定,保留時(shí)間短。2、如果保留臍帶過(guò)長(zhǎng)、送管方向不對(duì)、用力插管易穿破較薄的臍靜脈等均可致插管失敗。三、 用注射器直接注藥缺點(diǎn)：1、 注射器針頭不易固定，多次更換注射器時(shí)，易將針頭誤推入臍動(dòng)脈.2、 若注入藥物濃度過(guò)高或?yàn)閴A性時(shí),可刺激動(dòng)脈血管內(nèi)膜引起內(nèi)膜的急性腫脹，造成狹窄或栓塞，使其供血組織缺血、壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。3、 因針頭固定困難而易刺破血管，使藥液外漏，造成給藥困難，延誤搶救時(shí)機(jī)。4、 因出生后以及危重新生兒臍帶血管塌陷，穿刺困難。四、 硬膜外麻醉針套管臍靜脈插管1、 操作者戴無(wú)菌手套，將18號(hào)硬膜外麻醉套管針抽去針芯。2、 用生理鹽水沖管，斷臍時(shí)保留臍帶10cm以上，用紗布擦干臍帶斷端血跡，暴露臍靜脈孔，用止血鉗將臍靜脈外側(cè)壁連同臍帶夾住并拉直臍帶,將套管針自臍靜脈孔垂直旋轉(zhuǎn)式插入臍靜脈內(nèi)2cm左右,插管成功后用止血鉗外固定，即可自套管針內(nèi)推注藥物。缺點(diǎn)：材料硬，固定難，保留時(shí)間短五、 自制平頭針行臍靜脈插管1、 取材與制作取12號(hào)或16號(hào)注射器針頭，在砂輪機(jī)上磨去針尖斜面使成一平頭即可，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備用。2、 操作步驟將患兒置輻射保溫臺(tái)上的無(wú)菌區(qū)內(nèi)仰臥；根據(jù)注藥多少選用合適型號(hào)注射器吸取藥液后接平頭針；碘酒酒精消毒臍帶斷端；將平頭針插入臍靜脈，以止血鉗固定后注藥。優(yōu)點(diǎn)：平頭針臍靜脈穿刺法在新生兒窒息搶救中成功率高，穿刺成功所需時(shí)間較周?chē)o脈穿刺時(shí)間短，為搶救贏得了寶貴時(shí)間，且制作簡(jiǎn)單，使用方便，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后可反復(fù)使用。缺點(diǎn)：材料硬，固定難，保留時(shí)間短六、 輸液器臍靜脈插管1、 物品準(zhǔn)備一次性輸液器、皮鑷、止血鉗、剪刀、無(wú)菌孔巾、縫合針、10號(hào)絲線、液體、常規(guī)消毒用物等。2、 插管方法:出生后0~24h內(nèi)實(shí)施。窒息兒心肺復(fù)蘇后或與氣管插管、心肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行。將患兒置于輻射保暖臺(tái)上，仰臥，手腳限制,嚴(yán)格無(wú)菌操作。斷臍后斷端留1~1.5cm,擠凈淤血，常規(guī)碘伏、乙醇消毒臍帶斷端，鋪無(wú)菌孔巾，戴無(wú)菌手套并用0.9%氯化鈉溶液洗凈滑石粉。辨別臍動(dòng)脈和臍靜脈。臍靜脈1條，是一個(gè)管腔較大、藍(lán)色、扁形、壁薄的結(jié)構(gòu)，通常位于臍帶的11~1點(diǎn)處;臍動(dòng)脈2條,管腔細(xì)、白色、圓形、壁厚、孔小、互相靠近，通常位于4、8點(diǎn)處，將一次性輸液器垂直剪掉頭皮針針頭，一端與液體連接，排空氣體備用。提起臍帶與腹壁垂直，夾住臍動(dòng)脈，張開(kāi)臍靜脈，自臍靜脈斷端將剪掉針頭的一次性輸液器塑料管插入新生兒臍靜脈，近臍輪時(shí)有輕微阻力感，通過(guò)臍輪時(shí)有阻力消失感，然后放平臍帶與腹壁成15°向頭側(cè)推進(jìn)1.5~2.0cm,放松見(jiàn)液體滴入通暢、局部無(wú)水腫后調(diào)好滴速。用10號(hào)絲線結(jié)扎臍帶，固定插管,無(wú)菌敷料覆蓋，臍紗包裹。優(yōu)點(diǎn)：1、一次性輸液器管腔寬，不易堵管，柔軟，易固定，順應(yīng)性好,插管淺，僅越過(guò)臍輪1.5~2cm,故合并癥少，安全，不需要特殊的固定裝置。2、 一次性輸液器用于新生兒臍靜脈插管，克服了傳統(tǒng)方法的價(jià)格昂貴、技術(shù)要求高、操作時(shí)間長(zhǎng)、固定困難、