癌痛幾個滴定方案的比較

幾種滴定方案的詳解

2021/10/101嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——12小時法鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——24小時法2021/10/102嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案嗎啡即釋片初始劑量5-15mg，q4h2021/10/103阿片類藥物耐受患者的疼痛處理計(jì)算出的嗎啡即釋片初始劑量，q4h嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案2021/10/104嗎啡即釋片初始劑量5-15mg或阿片耐受者總量的10-20%做初始劑量q4h口服一日未滴定成功者，次日總固定量=前24h總固定量+前日總解救量，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分滴定成功后，可考慮換用等效劑量長效阿片類藥物嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案2021/10/105不足之處：用藥次數(shù)多，患者依從性差增加護(hù)士工作量根據(jù)疼痛分級給予不同百分比的加量穩(wěn)定后需換算為緩釋制劑滴定流程復(fù)雜2021/10/106嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——12小時法鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——24小時法2021/10/107鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案1——第1步疼痛評分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS

7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）(10mg規(guī)格即釋部分相當(dāng)于5.7~7.6mg即釋嗎啡)

2021/10/108給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)NRS評分未變或增加給予10-15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%)NRS評分4-6分給予7.5-10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%)NRS≤3分2-3小時后再評估鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案1——第2步給藥60分鐘后再評估NRS評分未變或增加再增加50%~100%速釋嗎啡劑量NRS評分4-6分維持速釋嗎啡劑量NRS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估24小時總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為羥考酮緩釋片全天用量2021/10/109鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案2——第1步口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)2021/10/1010給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案2——第2步疼痛評分控制至1~32021/10/1011次日總結(jié)前24h總量(滴定劑量+解救劑量)，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%-20%處理爆發(fā)痛鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案2——第3步2021/10/1012鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案3-徐建國教授給予15mg口服即釋嗎啡(劑量增加50%)2-4小時后再評估給予10mg口服即釋嗎啡(重復(fù)相同劑量)未使用

阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者初始劑量計(jì)算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的鹽酸羥考酮緩釋片，給予總量的10%口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg*1給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分≥7分疼痛評分4~6分疼痛評分降至0~3徐建國.中國醫(yī)學(xué)論壇報.

2012年5月10日.腫瘤B5版1~2個劑量周期后進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療后續(xù)疼痛的處理和治療

后續(xù)劑量南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、廣州省人民醫(yī)院等6個中心開展的一項(xiàng)前瞻性、大規(guī)模、雙盲臨床研究，采用鹽酸羥考酮緩釋片劑量滴定確定及調(diào)整劑量初步結(jié)果顯示，約60%的患者在第1輪評估后疼痛得到滿意控制，約90%的患者僅需1~2輪滴定即完全無痛，無患者滴定超過4輪（4小時）2021/10/1013鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案4——羅以主任疼痛的評估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第1天OXY給藥量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量給藥疼痛再評估*OXY：奧施康定第1天24hOXY劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量第2天2021/10/1014骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對病因治療+同時給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時OXY的總量25%有效維持治療無效重新評估診斷，重新評估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評分4-6分疼痛評分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案4——吳敏慧主任疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)—臨床路徑精細(xì)化2021/10/1015不足之處：方案繁多，不統(tǒng)一“重復(fù)相同劑量”與“劑量增加25%-50%”慨念模糊，具體使用多少速效嗎啡解救眾說紛紜如一日滴定未成功，次日羥考酮總量=前日24h羥考酮劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量——嗎啡需換算成羥考酮如NRS超過3分，以換算為嗎啡24h總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛——又需要換算！2021/10/1016嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——12小時法鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——24小時法2021/10/1017疼痛影響睡眠或爆發(fā)痛≥3次

下一個調(diào)整周期奧施康定加量50%

疼痛不影響睡眠且

爆發(fā)痛次數(shù)＜3次維持目前q12h用藥劑量

任何時候：

疼痛不能耐受

或影響睡眠，

口服50%單次羥考酮劑量速效嗎啡解救

如果3天后療效不佳，重新滴定每12小時評估鎮(zhèn)痛療效鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——12小時法2021/10/1018奧施康定常規(guī)滴定總結(jié)前24h（第1日）總量=奧施康定+速效嗎啡換算為奧施康定平均分為兩份，為第2天滴定起始劑量如NRS超過3分，以換算為嗎啡24h總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛奧施康定簡化滴定速效嗎啡不換算為奧施康定如需解救3次以上或疼痛影響睡眠，下一個12h奧施康定直接加量50%如NRS超過3分，以換算為嗎啡總劑量的10-20%的即釋嗎啡處理爆發(fā)痛（奧施康定單次劑量的50%）只需記住2個50%鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定與簡化滴定的對比2021/10/1019嗎啡即釋片或嗎啡注射液滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)滴定方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——12小時法鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——24小時法2021/10/1020最終方案鹽酸羥考酮緩釋片簡化滴定方案——24小時法疼痛影響隨眠（中重度疼痛）阿片未耐受患者鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h(NRS4-6分)或20mgq12h(NRS7-10分)每24小時調(diào)整一次：以疼痛影響睡眠情況及爆發(fā)痛次數(shù)為調(diào)整依據(jù)必要時單次即釋嗎啡類藥物止痛阿片耐受患者前24小時阿片類藥物轉(zhuǎn)化成等效劑量鹽酸羥考酮緩釋片，分成兩份，q12h給藥后續(xù)劑量鹽酸羥考酮緩釋片劑量增加50%疼痛不影響睡眠且爆發(fā)痛<3次疼痛影響睡眠或爆發(fā)痛≥3次維持目前鹽酸羥考酮緩釋片劑量任何時候：疼痛不能耐受或影響睡眠，口服速效嗎啡(等同單次羥考酮劑量的50%)解救初始劑量梁軍，等.鹽酸羥考酮緩釋片簡化劑量滴定方案解析.中國醫(yī)學(xué)論壇報.2015,5.28注：FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物2021/10/102124小時調(diào)整一次劑量，臨床操作較為簡便，醫(yī)生護(hù)士均易于掌握如需解救3次以上或疼痛影響睡眠，下一個24h奧施康定直接加量50%爆發(fā)痛的處理劑量與次日羥考酮調(diào)整劑量幅度均復(fù)合診療規(guī)范12小時調(diào)整一次劑量，臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑與處方均較繁雜，臨床操作困難如需解救3次以上或疼痛影響睡眠，下一個12h奧施康定直接加量50%12h內(nèi)出現(xiàn)3次以上爆發(fā)痛即加量似乎不符合診療規(guī)范奧施康定24小時滴定法奧施康定12小時滴定法鹽酸羥考酮緩釋片12小時與24小時滴定法的對比相同點(diǎn)速效嗎啡均無需換算為奧施康定如NRS超過3分，以換算為嗎啡總劑量的10-20%的即釋嗎啡處理爆發(fā)痛（等同奧施康定單次劑量的50%）羥考酮調(diào)整加量均按50%劑量增加只需記住兩個50%——爆發(fā)痛的處理劑量與羥考酮調(diào)整劑量不同點(diǎn)2021/10/1022

阿片藥物劑量調(diào)整的TIME原則備注：若經(jīng)放療、化療后，疼痛緩解，則劑量可按照25%-50%遞減，如有必要可逐漸停藥

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