麻醉風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中知曉

麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理

（術(shù)中知曉防范）

2021/10/101我們?cè)?jīng)的實(shí)踐淺全麻加肌松用于心胸手術(shù)咪達(dá)唑侖聯(lián)合誘導(dǎo)（co-induction)大劑量阿片麻醉用于心臟手術(shù)全憑靜脈麻醉右美托咪定2021/10/102帶給我們的問(wèn)題淺全麻加肌松用于心胸手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)內(nèi)環(huán)境紊亂肌松藥與死亡率相關(guān)術(shù)中知曉？？？？WoodbridgePD.Anesthesiology1957;18:536-50

2021/10/103帶給我們的問(wèn)題咪達(dá)唑侖聯(lián)合誘導(dǎo)蘇醒延遲認(rèn)知功能障礙2021/10/104帶給我們的問(wèn)題大劑量阿片麻醉用于心臟手術(shù)免疫抑制蘇醒延遲術(shù)中知曉2021/10/105我們干了些什么？麻醉藥和輔助藥胡椒面不是面阿片藥如何用？2021/10/106麻醉的組成部分

AAAA

Analgesia鎮(zhèn)痛Autonomicreflexcontrol自主反射控制Akinesia無(wú)體動(dòng)Amnesia/hypnosis遺忘/催眠WoodbridgePD.Anesthesiology1957;18:536-50

2021/10/107麻醉深度監(jiān)測(cè)（米勒麻醉學(xué)）2021/10/108不同臨床終點(diǎn)由不同部位介導(dǎo)AntogniniJ.,NeuronalMechanimsofAnesthesia,HumanaPressInc,2010.2021/10/109山羊中的異氟烷最小肺泡濃度（MAC）？

僅腦 2.9±0.7%

腦+脊髓 1.2±0.3%Antognini&Schwartz,Anesthesiology,1993:79:1244-92021/10/1010如果疼痛=意識(shí)感知全身麻醉=無(wú)意識(shí)那么

在全麻期間應(yīng)該是沒(méi)有痛覺(jué)的Analgesia

鎮(zhèn)痛2021/10/1011→ 重要，但不是必要組成部分

→ 阿片類藥物可易化自主反射控制

→ 可使用β阻斷劑和血管舒張劑Autonomicreflexcontrol

自主反射控制=血壓和心率控制2021/10/1012只有無(wú)體動(dòng)和催眠才能定義為麻醉…麻醉的定義2021/10/1013

→“預(yù)先消除”術(shù)后疼痛

→降低MAC=更少藥物使用

→易化自主反射控制（MACBAR）!要使用阿片類藥物!我總是使用阿片類藥物，但關(guān)鍵是要說(shuō)明為什么：阿片類藥物!2021/10/1014→降低MAC的作用(無(wú)肌松藥下無(wú)體動(dòng))

→降低MACBAR的作用(自主反射控制)Katohetal.Anesthesiology1999;90:398-405.-50%-75%+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)芬太尼濃度（ng/mL）芬太尼濃度（ng/mL）切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)清醒MACMAC95七氟烷濃度(%)七氟烷濃度(%)切皮時(shí)無(wú)交感神經(jīng)反應(yīng)切皮時(shí)交感神經(jīng)反應(yīng)清醒MAC-BARMAC-BAR952021/10/1015-50%天花板效應(yīng)→降低MAC的作用(無(wú)肌松藥情況下沒(méi)有體動(dòng)反應(yīng))七氟烷濃度(%)2021/10/1016-50%無(wú)呼吸抑制術(shù)后鎮(zhèn)痛良好→降低MAC的作用(無(wú)肌松藥情況下沒(méi)有體動(dòng)反應(yīng))七氟烷濃度(%)呼吸抑制2021/10/1017吸入麻醉劑一定要用足量，因?yàn)椤敲炊嗌傥肼樽韯┚妥銐蛄耍俊⑵愃幬锊皇锹樽硭?！阿片類藥物?duì)MAC的影響存在天花板效應(yīng)

→需要足夠的藥物來(lái)確保無(wú)體動(dòng)對(duì)MAC-awake

(催眠)的影響小MAC-awake=清醒的最小肺泡濃度2021/10/1018+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)-15%對(duì)MAC-awake

(催眠)的影響小在確保術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量范圍之上同時(shí)將呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)降到最低→吸入麻醉劑太少=術(shù)中知曉芬太尼濃度（ng/mL）MAC-awake

(%)2021/10/1019-15%高劑量阿片類藥物不能可靠確保無(wú)意識(shí)！芬太尼濃度（ng/mL）MAC-awake

(%)2021/10/1020有報(bào)道試圖闡明廢棄麻醉氣體暴露與以下問(wèn)題的關(guān)聯(lián) -不良生殖結(jié)局 -多種不同的腫瘤 -神經(jīng)及精神疾病 -過(guò)早死亡在現(xiàn)代的、廢氣回收的手術(shù)室中，并無(wú)很好的證據(jù)表明麻醉醫(yī)師的痕量氣體暴露水平與上述任意疾病之間存在直接關(guān)聯(lián)。OccupationalHazardsForAnesthesiologists.JonathanD.Katz,M.D.NewHaven,Connecticut.ASARefreshercourselecture#121ofthe2009ASAAnnualmeeting吸入麻醉的擔(dān)憂2021/10/1021一項(xiàng)研究對(duì)麻醉醫(yī)師特異性死亡率進(jìn)行了分析，并未發(fā)現(xiàn)與癌癥或心臟疾病有關(guān)的死亡增加。AlexanderBH,CheckowayH,NagahamaSI,DominoKB:Cause-specificmortalityrisksofanesthesiologists.Anesthesiology2000;93:922-30

2021/10/10221999年臭氧層的破壞中僅有0.0005%被認(rèn)為是與吸入麻醉劑有關(guān)。RadkeJ,FabianP.TheozonelayeranditsmodificationbyN2Oandinhalationanesthetics.Anaesthesist1991;40:429-33.地氟烷與七氟烷相比其他更老的藥物對(duì)臭氧層的破壞更少，因?yàn)樗鼈儍H含有氟。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany地氟烷對(duì)全球變暖的潛在影響相比異氟烷或七氟烷更大。RyanSM,NielsenCJ.Globalwarmingpotentialofinhaledanesthetics:applicationtoclinicaluse.AnesthAnalg.2010;111:92-8丙泊酚的降解會(huì)形成苯酚。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany2021/10/1023Zeus?(Dr?ger)Aisys?(GE)“如果閉合回路式麻醉被應(yīng)用于所有患者，

那么揮發(fā)性麻醉劑的使用可減少80至90%”全身麻醉氣體與全球環(huán)境IshiwazaY.AnesthAnalg2011(Jan);112:213-7.2021/10/1024FGF(L/min) 0.3 0.5

1

2

4

8異氟烷 3.8 4.3 5.3 6.7 13 29七氟烷

5.6 5.5 7.5 12 22 50地氟烷 9.6 12.3 20 34 68 141HendrickxJ.DoctoralThesis,UniversityofGhent,2004液態(tài)藥物消耗量(mL)0.65MAC持續(xù)60min

(+N2O=1.3MAC)2021/10/1025術(shù)中知曉的定義手術(shù)病人全麻中出現(xiàn)了有意識(shí)（conscious）的狀態(tài)，術(shù)后可回憶（recall）起術(shù)中發(fā)生的事件2021/10/1026術(shù)中知曉的危害心理問(wèn)題法律問(wèn)題社會(huì)問(wèn)題2021/10/1027病人最擔(dān)心(第二)失憶術(shù)中知曉惡心嘔吐疼痛死亡2021/10/1028麻醉目標(biāo)(第一)避免術(shù)中知曉維持理想的血流動(dòng)力學(xué)最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙避免圍術(shù)期死亡2006ASA2021/10/1029術(shù)中知曉的報(bào)道2021/10/1030術(shù)中知曉的發(fā)生率BischoffP,etal.DtschArzteblInt,2011,108(1-2):1-7.2021/10/1031術(shù)中知曉的發(fā)生率國(guó)外：0.1%~0.2%高危人群（心臟手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、急診手術(shù)、休克患者手術(shù)）：>1%國(guó)內(nèi)：0.4%最早報(bào)道2021/10/1032術(shù)中知曉的原因麻醉過(guò)淺（ASA：已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛中，大多數(shù)病例并沒(méi)有麻醉偏淺的征象）麻醉藥物需要量增加機(jī)器故障（2例）2021/10/1033可能的危險(xiǎn)因素病人病史：有知曉史；藥物濫用（阿片類藥、苯二氮卓類藥、可卡因）病情：困難氣道；ASA4-5級(jí)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定手術(shù)類型心臟手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，創(chuàng)傷手術(shù)，急癥手術(shù)（>1%）麻醉管理使用肌松藥；全憑靜脈麻醉；N2O-阿片麻醉2021/10/1034DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61風(fēng)險(xiǎn)比:

無(wú)吸入麻醉藥;女性;婦產(chǎn)科手術(shù);阿片;肌松藥2021/10/1035MAC清醒

MAC MACBAR患者%100500‘意識(shí)消失’‘患者不動(dòng)’‘心率,血壓’遺忘無(wú)體動(dòng)無(wú)自主神經(jīng)反射0.7%

2% 4.15%七氟醚呼氣末濃度%FA

與無(wú)反應(yīng)的概率直接相關(guān)陡直段(有/無(wú))-<10-15%變異性2021/10/103637MACawakeAnestheticsMACawakeMACawake/MACNitrousoxide68.0%0.64Halothane0.41%0.55Isoflurane0.49%0.38Desflurane2.50%0.34Sevoflurane0.62%0.34Propofol*2.69g/ml0.19ChortkoffBS,EgerEI,etal.AnesthAnalg,1995;81:737-7432021/10/1037七氟烷吸入麻醉深度可測(cè)1.KatohT,etal.Anesthesiology,1998;88:642-650.2.ChenG,etal.EurJAnesthesiol,2009;26:928-935.2021/10/1038不能測(cè)定%+不良的劑量/反應(yīng)曲線

=個(gè)體差異大TCI測(cè)得和估計(jì)的丙泊酚血濃度相關(guān)(r=0.14,P=0.36)丙泊酚%和BIS值之間的離散性++ChenG,

etal.EurJAnaesthesiol2009:26;928-35丙泊酚測(cè)得濃度（μgml-1)丙泊酚血漿測(cè)得濃度與腦電雙頻指數(shù)之間的關(guān)系（μgml-1)，r=0.56，P<0.001丙泊酚估計(jì)濃度（μgml-1)丙泊酚血漿測(cè)得濃度與估計(jì)濃度之間關(guān)系（μgml-1)虛線表示識(shí)別線，r=0.14，P=0.362021/10/1039MAC蘇醒

MAC%患者100500%藥物入睡制動(dòng)制動(dòng)卻仍有意識(shí)的患者基本不存在!2021/10/1040“制動(dòng)確保無(wú)記憶這一規(guī)律有無(wú)例外？或許有，但我們懷疑發(fā)生率只有百萬(wàn)分之一?！?/p>

EgerEI2nd,SonnerJM.BestPractResClinAnaesthesiol2006,20:23-9

如MAC>0.5，知曉的發(fā)生率“微乎其微”EgerEIII,SonnerJM.AnesthAnalg2005;100:1544

2021/10/1041模型設(shè)置有誤差并且使用了肌松劑為什么知曉更容易出現(xiàn)于TIVA/TCI?2021/10/1042MasuiK,etal.AnesthAnalg2010;111:368-379推注短程輸注長(zhǎng)程輸注估計(jì)血漿濃度（Cp）估計(jì)血漿濃度（Cp）估計(jì)血漿濃度（Cp）估計(jì)血漿濃度（Cp）2021/10/1043術(shù)中知曉的判定方法在入睡前你所記得的最后一件事是什么？在醒來(lái)時(shí)你所記得的第一件事是什么？在這兩者之間你還記得什么？在手術(shù)中你做過(guò)夢(mèng)嗎？有關(guān)這次手術(shù)，你感覺(jué)最差的是什么？調(diào)查時(shí)點(diǎn)：術(shù)后第一天和一周左右2021/10/1044術(shù)中知曉相關(guān)主訴2021/10/1045術(shù)中知曉相關(guān)后遺癥我的經(jīng)歷……2021/10/1046術(shù)中知曉的預(yù)防措施告知術(shù)中知曉的可能性預(yù)防性咪唑安定使用吸入麻醉藥少用肌松藥（肌松恢復(fù)再減麻醉）用多種方法監(jiān)測(cè)麻醉深度（BIS<45，術(shù)后一年死亡率增加）2021/10/1047使用吸入麻醉藥來(lái)替代肌松藥以確保制動(dòng):

1.0–1.3MAC<5%體動(dòng)而且是能夠活動(dòng)的