腦出血和動脈瘤2015.06

腦出血和動脈瘤2015.06第一頁，共42頁。概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占全部腦卒中的10％～30％。

第二頁，共42頁。病因高血壓伴顱內小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

第三頁，共42頁。發(fā)病機制和病理變化發(fā)病機制

高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧第四頁，共42頁。發(fā)病機制和病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)。

出血→血腫→顱內容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死。腦組織水腫―→顱內壓↑壓迫第五頁，共42頁。臨床表現(xiàn)臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。第六頁，共42頁。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對側同向凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致第七頁，共42頁。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致

第八頁，共42頁。臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。

第九頁，共42頁。臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。第十頁，共42頁。臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。第十一頁，共42頁。臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。第十二頁，共42頁。輔助檢查

血常規(guī)

WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。第十三頁，共42頁。輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。第十四頁，共42頁。輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。第十五頁，共42頁。治療要點治療原則：防止再出血；控制腦水腫；降低顱內壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥?？刂蒲獕弘S顱內壓下降血壓亦降低。

血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重第十六頁，共42頁。治療要點控制腦水腫

20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松、10％白蛋白。應用止血和凝血藥物手術治療

第十七頁，共42頁。假性動脈瘤原因：假性動脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動脈壁全層破裂出血。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動脈搏動的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫。約在傷后1個月后，血腫機化形成外壁，血腫腔內面為動脈內膜細胞延伸形成內膜，稱為假性動脈瘤。它與真性動脈瘤的區(qū)別在于，它不像真性動脈瘤那樣具有動脈血管的外膜、中層彈力纖維和內膜三層結構。第十八頁，共42頁。臨床表現(xiàn)：局部有腫塊，并有膨脹性搏動，可觸及收縮期震顫，聽到收縮期雜音。壓迫動脈近心側可使腫塊縮小，緊張度降低，搏動停止，震顫與雜音消失。巨大動脈瘤可有鄰近神經(jīng)受壓損害和遠側組織缺血癥狀。如瘤內有附壁血栓形成，有可能發(fā)生血栓遷移引起遠側動脈栓塞而產(chǎn)生相應癥狀，也可因外傷或內在壓力增加而破裂出血。診斷一般不難，除根據(jù)病史、體格檢查外，選擇性動脈血管造影必不可少。通過造影可了解假性動脈瘤的部位、大小、數(shù)目、載瘤動脈及瘤內有無附壁血栓，且往往血管造影顯示的瘤腔影像小于瘤體實際大小是其特征，為診斷、鑒別診斷提供依據(jù)，為選擇治療方法提供參考。此外，CT和MRI檢查對診斷也有較大參考價值，尤其MRI在檢查巨大動脈瘤時可確定瘤內有無附壁血栓。巨大動脈瘤往往顯示各種成分的混雜信號，如血流與渦流因流空效應呈無信號，鈣化呈無信號，血栓為高信號，含鐵血黃素為低信號，動脈瘤為同心圓狀分層混雜信號，血栓均在動脈瘤壁的內面，可呈同心圓狀，動脈瘤腔因此縮小，僅占瘤體的一部分。第十九頁，共42頁。治療：假性動脈瘤自愈者很少，傳統(tǒng)的治療方法是手術，包括載瘤動脈結扎、動脈瘤切除端端吻合及血管移植、動脈瘤囊內血管修補等。血管內治療應用可脫球囊、鎢絲螺旋圈閉塞動脈瘤腔、載瘤動脈或用彈簧圈閉塞載瘤動脈；對鄰近鎖骨下動脈的頸動脈巨大假性動脈瘤，單用手術或血管內治療有較大困難者，用氣囊導管經(jīng)血管腔內暫時阻斷載瘤動脈，再配合手術治療；對比較表淺的頸外動脈假性動脈瘤，在確診后用穿刺針直接穿刺動脈瘤，經(jīng)穿刺針送人彈簧圈或鎢絲微彈簧圈閉塞動脈瘤。第二十頁，共42頁。假性動脈瘤是心血管病介入治療中常見并發(fā)癥之一，為包裹性的血腫，與動脈穿刺部位相通，通常表現(xiàn)為有壓痛的波動性包塊，常伴發(fā)感染、出血以及局部壓迫、疼痛等癥狀。其發(fā)生率在0.03%～0.3%，常見原因為拔鞘后不正確的壓迫，并與高血壓、動脈硬化、使用抗凝藥有關。此外，還與穿刺部位過低有關，當穿刺部位離股動脈太遠，如穿刺到股淺動脈時容易發(fā)生假性動脈瘤，因為此處沒有股動脈鞘制止出血，也沒有任何骨性結構可供適當壓迫止血。第二十一頁，共42頁。臨床上治療假性動脈瘤的常規(guī)方法為外科手術或內科局部加壓，這兩種方法，前者創(chuàng)傷性大，并發(fā)癥多，須行:（1）動脈修復;（2）血管結扎;（3）瘤體切除;（4）血管吻合及血管移植術等。這給患者帶來的痛苦大，后者痛苦雖小，但治療效果不佳。我們采取高位加壓并局部加壓后穿刺抽血治療，給患者減小了痛苦，縮短了疾病痊愈的時間，提高了療效。高位加壓并局部加壓包扎后穿刺抽血治療原理，是利用高位距假性動脈瘤上2～3cm加壓的作用力，減少局部動脈內血流量，使假性動脈瘤內血流量減少，血流形成的渦流速度減慢，而局部加壓，使假性動脈瘤內血液流入動脈內，進一步使瘤內的血量減少，均可使血液對假性動脈瘤壁的側壓力減小，有利于竇口愈合。再合并局部穿刺抽血，進一步使局部血腫減小，加速了假性動脈瘤的愈合速度。第二十二頁，共42頁。醫(yī)源性假性動脈瘤(iatrogenicpseudoaneurysm，PSA)占假性動脈瘤的53.0％～68.8％。是由于醫(yī)療操作或醫(yī)源性因素引起動脈損傷破裂后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍軟組織，形成一個或多個腔隙的局限性搏動性血腫，收縮期動脈血通過瘤頸部進入瘤腔，舒張期反流人動脈內，其瘤壁由纖維組織構成。第二十三頁，共42頁。原因有：①動脈穿刺點壓迫不確切或無效；②動脈導管或導管鞘選擇不當，特別是導管(鞘)的口徑≥8F；③靜脈穿刺誤傷動脈；④局部血管解剖畸形，穿刺插管技術不熟練而損傷血管內膜；⑤持續(xù)長時間、大劑量地使用抗凝藥物；⑥醫(yī)源性感染等。臨床主要表現(xiàn)：動脈穿刺或介入性診療后穿刺部位出現(xiàn)搏動性腫塊，有疼痛，可聞及血管雜音，觸之局部震顫，壓迫腫塊近端動脈后腫塊消失，肢體遠端缺血。第二十四頁，共42頁。治療PSA一經(jīng)診斷，應盡早治療。因此，選擇適當和安全的治療方法，以減少病人的住院天數(shù)、降低治療費用及減小創(chuàng)傷，從而改善預后，具有重要的臨床意義。非手術治療：對于破口較小、瘤腔不大（一般直徑＜15mm）及頸部較長的PSA，因其存在自行閉合的可能性，故可行患肢制動、并再次加壓包扎或人工壓迫加加壓包扎或器械輔助加壓治療，使假性動脈瘤內自發(fā)地形成血栓，使得瘤體閉合。閉合時間為數(shù)天至2個月。而對直徑>2cm的假性動脈瘤病人不推薦保守治療。手術治療：手術方式主要包括動脈瘤切除術、動脈重建術和動脈瘤腔內修復術。手術適應癥為：①動脈瘤體直徑較大或破裂出血；②出現(xiàn)神經(jīng)、靜脈和周圍組織壓迫癥狀；③切口感染；④引起肢體遠端缺血者。第二十五頁，共42頁。預防預防PSA的要點包括：1、選擇適當?shù)陌醒芎瓦m當?shù)钠餍?，如病人過于肥胖可考慮行肱動脈穿刺，嚴格進行無菌操作；2、醫(yī)師應熟練操作，避免多次穿刺；3、定位不清者可在B超定位后穿刺，拔針或拔管后應在穿刺點皮膚和軟組織上施以柔和的壓力按摩直至穿刺點不滲血為止，且穿刺點肢體繃帶加壓包扎應切實可靠；4、病人穿刺部位嚴格制動，下肢股動脈穿刺或置管的病人術后應臥床休息6～8h；⑤應用新的止血方法，如Perclose血管縫合較常規(guī)壓迫止血法能更有效地預防PSA，同時術后應密切觀察，早期診斷并采取相應治療；5、對于合并高血壓、凝血功能障礙的病人或行血管穿刺置管安放支架術中和術后需較長時間應用較多抗凝藥物者，準確可靠的局部壓迫和加壓包扎及術后足夠時間的絕對臥床休息尤為重要；6、對有局部血管手術史、血管畸形或需大的血管鞘的病人，采用切開可有效防止PSA發(fā)生。我們的經(jīng)驗主要是嚴格無菌操作、徹底止血、牢靠的加壓包扎及切開方法，可獲得理想的預防效果。第二十六頁，共42頁。

病史匯報第二十七頁，共42頁?；颊叨〔杌?，女性，76歲，住院號105374，農(nóng)民，小學文化，喪偶，育有3女2子，家庭支持系統(tǒng)完善。因“突發(fā)右側肢體活動不利1天余”急診擬“腦出血，高血壓病”于2015年05月27日收入住院。中醫(yī)診斷：中風-中臟腑

痰濁阻絡，西醫(yī)診斷：腦出血高血壓病胃腸道功能障礙

患者于1天余前無明顯誘因下突發(fā)右側肢體活動不利，神志模糊，言語含糊，嘔吐胃內容物1次，家屬送至我院急診，測血壓169/98mmHg，查腦CT示：左側丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)。急診擬“腦出血，高血壓病”收住重癥監(jiān)護室。

既往體質一般，有“高血壓”病史10余年，間斷口服降壓藥治療，具體不詳，否認“冠心病、糖尿病”等其他內科疾病史，否認食物藥物過敏史。第二十八頁，共42頁。患者由ICU轉入病房，意識模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射遲鈍，對答部分切題，言語含糊不清，感頭痛，NRS1分，無頭暈不適，能簡單配合查體，右上肢2級，右下肢1級，左側肢體肌力粗測3級，無惡心嘔吐，帶入留置胃管、留置導尿，均通暢，尿色淡黃，左上肢予約束帶固定，局部血供好。BradenScale16分，跌倒/墜床評分7分，ADL評分0分。測BP159/91mmHg，P101次/分，R20次/分，T37.8℃。遵醫(yī)囑予一級護理，降顱壓，護胃，抗炎輸液治療，鼻飼流質，協(xié)助會陰護理一日兩次，口腔中藥涂擦一日兩次。6-2發(fā)現(xiàn)患者右上肢腫脹，肘窩處明顯，局部皮溫偏高，并伴有青紫，肘動脈搏動存在。B超示：右側腫塊處無回聲區(qū)（假性動脈瘤考慮）；右上肢腫塊處皮下可及范圍約3.64*1.55cm低回聲包塊。血凝全套：D—二聚體3.41mg/L；超敏C反應蛋白+血常規(guī)：白細胞13.71*10^9/L，血小板307*10^9/L，超敏C反應蛋白45.03mg/L。6-3遵醫(yī)囑予停留置胃管，停左上肢約束帶固定，停心電監(jiān)護，改低鹽低脂半流質飲食，進食粥一兩后無明顯嗆咳。測體溫37.9℃，訴無頭痛頭暈，出汗多。6-4體溫正常?；颊叽蟊汶y解，遵醫(yī)囑予開塞露40ml塞肛后經(jīng)少量大便，色黃。6-5患者意識轉清，能簡單對答，言語含糊。6-6遵醫(yī)囑予停留置導尿，小便自解通利。第二十九頁，共42頁。護理診斷腦灌注異常與顱內出血，血腫壓迫有關軀體移動障礙與肢體偏癱有關。便秘與長期臥床有關生活自理能力下降與顱內血腫刺激及偏癱長期臥床有關知識缺乏與文化程度有關有廢用綜合征的危險與運動障礙及長期臥床有關有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。潛在并發(fā)癥再出血、腦疝、血栓感染

第三十頁，共42頁。護理措施腦灌注異常

1、評估并記錄患者的意識,瞳孔大小，位置，對光反應；運動及肢體力量；生命體征的變化。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。2、抬高床頭15°-30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。3、急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。4、保持病室安靜，空氣新鮮，囑咐家屬減少探視，一切護理操作均應輕柔。嚴密監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓過高或過低應及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進行治療。第三十一頁，共42頁。軀體移動障礙1、生活護理：根據(jù)日常生活能力給予病人相應的協(xié)助，增加病人的舒適感和滿足病人的基本生活需求。2、運動訓練：根據(jù)一般情況選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻度和進展速度，告知病人及家屬目的及注意事項，讓他們積極配合，患肢注意保暖防寒，指導并協(xié)助被動運動，如抬高、屈曲等。3、心理護理：關心、尊重病人，鼓勵其表達自己的感受，避免任何刺激和傷害病人的言行，多與病人家屬溝通，耐心解答問題，鼓勵病人及家屬主動參與治療、護理活動。4、用藥護理：遵醫(yī)囑使用藥物，觀察不良反應及藥效。第三十二頁，共42頁。便秘1、安排合理的排便時間和體位。2、指導腹部按摩。3、保證充足的水分供應。4、告知病人排便時不可過度用力，注意觀察病人生命體征變化。5、必要時遵醫(yī)囑予大便軟化劑開塞露使用，觀察大便色、質、量。6、在病人排便時，床旁用窗簾遮擋，避免煩擾。第三十三頁，共42頁。生活自理能力下降1、落實好各項基礎護理，保持“三短七潔”。2、加強皮膚護理，定時翻身，按摩受壓部位皮膚，保持床單位清潔。3、陪人一名不離，協(xié)助其日常生活。

4、積極功能鍛煉。第三十四頁，共42頁。知識缺乏1、告知腦出血的相關知識及注意事項，避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、保持心情舒暢。2、飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。3、生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。4、避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當?shù)腻憻?，注意勞逸結合。5、定期測量血壓，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。第三十五頁，共42頁。有廢用綜合征的危險1、加強肢體被動鍛煉，保持肢體功能位，全身肌肉按摩，促進血液循環(huán)，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。2、急性期應絕對臥床休息2～4周，不宜過多搬動，翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血。3、抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫4、生命體征平穩(wěn)后開始被動運動訓練，從床上到床邊到下床活動，循序漸進。第三十六頁，共42頁。有皮膚完整性受損的危險1、保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。2、做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物減少對皮膚的不良刺激。3、維持足夠的營養(yǎng)及體液攝入以保持體內充足的水分。4、做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。5、協(xié)助病人q2h翻身，翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓,并予六一散劑外涂，促進局部血液循環(huán)。第三十七頁，共42頁。潛在并發(fā)癥—再出血1、遵醫(yī)囑按時口服降壓藥，嚴密控制血壓，避免血壓過高過低；2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。3、避免搬動：發(fā)病初24-48小時內避免搬動，12小時內大幅度翻身。4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。第三十八頁，共42頁。潛在并發(fā)癥—腦疝1、要特別注意防止病人顱內壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密細致的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側瞳孔散