2023容量評估及容量反應性（完整版）

2023容量評估及容量反應性(完整版)如容量治療后心排出量(CO)或每搏量(SV)較前增加≥12%~15%,被認給予容量治療，其中容量反應性好的僅為40%~72%。目前臨床上根三、臨床上常用的前負荷指標主要包括壓力負荷與容積負荷指標。監(jiān)測靜態(tài)前負荷來判斷容量狀態(tài)，是目前指導容量治療最為常用和傳統(tǒng)但近來多個臨床研究表明靜態(tài)前負荷數(shù)值并不能準確地評價和預測液體反應性。(一)壓力負荷指標CVP近似于右房壓(RAP),反映右心壓力負荷和血管內容量，其實際臨床價值存在爭議。臨床研究顯示，容量治療有反應組與無反應組中的初始CVP無明顯差異，其不能有效預測液體反應性。Osman等人回顧分析96例感染性休克患者的150次容量治療(20分鐘內輸人500ml6%的羥乙基淀粉),結果顯示以CVP(<8mmHg或<5mmHg)預測擴容有效(CI增加≥15%性預測值僅為47%。但亦有學者認為，基于Guyton提出的體循環(huán)平衡模型，CVP作為靜脈回流下游的壓力，是CO的決定性因素，可治療有效，結果表明CVP在0~20mmHg之間存在對容量治療無反應者，CVP<5mmHg時，仍有25%的患者對容量治療無反應，但CVP>10mmHg,僅有2.5%容量治療有反應，因此認為CVP存在上容量治療是否有效。感染性休克的患者中，以PAWP<12mmHg來預測容量治療有反應(CI增加≥15%),陽性預測值為54%。近期報道在健康志愿者身上CVP和PAWP與心室的充盈程度也沒有必然的將CVP8~12mmHgPAWPmmHgRVEDVI>138m/m2時，容量治療均無反應，而RVEDVI<90ml/m2,容量治療100%有效；但也有研究表明在RVEDVI>138m/m2時，仍或>20cm/m2)ITBVI(<750ml/m2或>1000ml/m2),GEDVI(<600ml/m肺循環(huán)內血管受到擠壓，引起左室每搏量(SV)一過性增加；同時胸腔內壓增加，降低左室后負荷，有利于左室射血。目前認為左室SV周期性的變化主要與吸氣時右室充盈，射血減少相關。因此，機械通氣引起的左室SV變化幅度大則提示左、右心室均處于心功能典線的上升支，此時液體反應性好。反之，如果左室SV變化幅度小，則提示至少存在一個心室處于心功能曲線的平臺支，液體反應性差。目前臨械通氣時，以呼氣末的收縮壓作參照值，將呼吸周期中收縮壓的最大值與參照值之間的差值定為△p,而將收縮壓最小佰與參照值的差值定主要是△down值增加所致。1987年，Perel等對該現(xiàn)象進行研究，等對15例機械通氣患者進行液體復蘇進行觀測，結果顯示補液引起別，而PAWP無區(qū)別。以△down≥5mmHg為界值預測每搏量增加≥15%,陽性預測值95%,陰性預測值93%。在失血性休克動物模型和感染性休克患者中的研究亦證實，SPV能夠敏感地反映血容量的變化，預測液體反應性。(二)PPV、SVV類似于SPV,SVV和PPV是指通過記錄單位時間內每次心臟沖動時的SV或脈壓，計算出其在輪廓技術實現(xiàn)心排出量的動態(tài)實時監(jiān)測而獲得，理論上SVV能更準以準確地預測液體反應性，陽性預測域值在10%~15%之間。Kramer等在研究冠脈搭橋手術患者后認為，在預測液體反應性方面PPV遠加，敏感度100%,特異度93%。還有研究表明SVV≤10%,容量治療無效，液體反應性差。動脈波形相關的動態(tài)前負荷在預測容量反應性上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的靜態(tài)量(8~12ml/kg)容量控制通氣。另外存在其他的因素引起每搏最幅度變異時，如：有心律失?；蜃灾骱粑鼤r，動態(tài)前負荷則不能有效預測液體治療反應。近來發(fā)現(xiàn)超聲測量呼吸對大靜脈變異率也可預測和判斷容量反應性，部分空虛的血管提示低血容量，完全充盈的血管提示塌陷指數(shù)>36可以預測容量反應性。液500~1000ml或膠體溶液300~500ml,并判斷患者對液體反應系統(tǒng)的調節(jié)，其作用一般可維持10分鐘左右，研究表明多在下肢抬高后1~2分鐘內觀察到心排出量的明顯改變，技術上要求能夠實時動脈流速增加≥8%來預測液體治療有反應，敏感性90%,特異性83%;PPV≥12%的預測液體治療有反應敏感性70%,特異性92%。腿期間的變化，發(fā)現(xiàn)以PLRT后主動脈流速增加≥10%~13%預測液體治療有反應，敏感性和特異性均大于80%。DOL1010070013-008.12945°semi-recumbent操作簡單及不需要額外增加容量等優(yōu)點，并不受自主呼吸和心律失常等因素的影響，具有廣闊的前景，為目前研究的熱點，但需要更多的臨床研究去進一步證實。七、呼吸末阻斷法近來基于在機械通氣時吸氣相可以降低心臟前負荷，減少心排出量，因此呼氣阻斷可以減輕這種機械通氣在吸氣相對左心前負荷的影響，可以起到類似自體模擬容量負荷試驗的效果，近似于被動抬腿試驗。Monnet等人研究表明，在30例機械通氣休克的患者，給予呼吸末阻斷15秒，隨后給予500ml生理鹽水擴容，在容量有反應組(擴容后CI>15%)呼吸末陽斷時脈壓增加15%+15%,CI增加12%+11%,而無反應組呼吸末時脈壓、CI無明顯變化；以呼吸末阻斷后CI增加≥5%來預測容量有反應，敏感性91%,特異性100%,近似于PRLTA;以呼吸末阻斷后脈壓增加≥5%來預測容量有反應，敏感性87%,特根據(jù)容量反應性來指導容量治療已是臨床工作的共識，然而反應性良好并不意味一定需要容量治療，還需要平衡容量的反應性和耐受性。壓力指標和容量指標作為反映前負荷指標都有著重要的、不可替代的作用。另外，還有研究指出在臨床中可能還存在非前負荷依賴的心臟反應性，容量治療可以增加心肌收縮力，進而提高心排出量，其具體