腦性癱瘓的康復(fù)評估-韓彤立

腦性癱瘓的康復(fù)評估-韓彤立第一頁，共131頁。腦性癱瘓的定義腦性癱瘓是出生前到出生1個月內(nèi)各種原因引起的腦損傷或發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的運動障礙和姿勢異常，需要除外進行性疾病導(dǎo)致的中樞性運動障礙和正常兒童暫時性的運動發(fā)育遲緩。是一組多種病因?qū)е碌亩喾N臨床表現(xiàn)的綜合征。腦性癱瘓是兒童時期最常見的運動性殘疾，除運動障礙外，還可同時有精神發(fā)育遲滯、體格發(fā)育落后、癲癇、視力聽力障礙、言語-語言障礙、感知覺障礙、行為及情緒異常等

《中華兒科雜志》編輯委員會,中華醫(yī)學會兒科學會分會神經(jīng)學組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型.中華兒科雜志2005;43(4)262第二頁，共131頁。

除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變及正常小兒一過性發(fā)育落后病理改變是非進行性的,不包括腦腫瘤、腦部進行性疾病及進行性多系統(tǒng)疾病，可以包括非進行性先天性疾病或先天性畸形所致的癱瘓嬰兒期出現(xiàn)發(fā)育落后等癥狀可有伴隨癥狀靜止的病理改變導(dǎo)致的是動力學的臨床表現(xiàn)，兒童時期腦在持續(xù)地發(fā)育成熟，所以臨床表現(xiàn)并不是靜止不變的腦性癱瘓定義第三頁，共131頁?；疾÷?/p>

患病率1.8‰～4.9‰

多數(shù)集中在2‰～3‰

高危兒47.1‰

第四頁，共131頁。腦性癱瘓的分類

按癱瘓部位分四肢癱雙癱截癱偏癱重復(fù)偏癱按臨床表現(xiàn)分痙攣型手足徐動型肌張力低下型共濟失調(diào)型混合型無法分類者第五頁，共131頁。腦癱的并發(fā)障礙

精神發(fā)育遲滯體格發(fā)育落后癲癇視力聽力障礙言語-語言障礙行為及情緒異常身體虛弱、易感染牙齒問題消化困難（咀嚼吞咽困難）第六頁，共131頁。正常小兒粗大運動發(fā)育規(guī)律

大運動常模月齡大運動常模月齡拉腕坐起頭豎直片刻1.0俯臥抬頭90度3.9獨坐自如6.9雙手扶物可站7.8會爬10.3扶欄可走10.4獨站穩(wěn)12.4拉一手可走12.7獨走自如14.5扔球無方向17.6扶墻上樓21.6雙足跳離地面26.3獨自上樓26.9獨腳站2秒29.6立定跳遠33.1兩腳交替跳38.7并腳從梯末級跳下38.6第七頁，共131頁。正常小兒精細動作發(fā)育規(guī)律

精細動作常模月齡精細動作常模月齡兩手握在一起3.0抓住近處玩具5.1把弄到小丸7.6拇它指捏小丸8.3拇食指捏小丸9.0拇食指動作熟練10.0試把小丸投入小瓶11.9從瓶中拿到小丸15.8全掌握筆留筆道12.5自發(fā)亂畫14.6模仿畫豎道26.8模仿畫圓35.8玻璃絲穿過扣眼21.3穿扣后拉線26.0穿扣子3-5個28.0折紙邊角整齊38.4模仿畫十字40.0模仿畫方形47.0第八頁，共131頁。正常小兒語言發(fā)育規(guī)律

語言常模月齡語言常模月齡咿呀作語3.6叫喊名字轉(zhuǎn)頭5.7無意發(fā)dada-mama6.7會歡迎、再見9.7無意識地發(fā)一字音11.4指眼.耳.鼻.口.手15.3說3—5個字15.0說10個字17.8懂得3個句子17.8說3—5個字句子20.4回答簡單問題20.8說兩句以上兒歌25.0說8—10個字句子26.2說出圖片10樣32.4說出圖片14樣40.2懂得冷了.累了.餓了41.8倒說反義詞44.9說出性別35.4第九頁，共131頁。粗大運動功能分類系統(tǒng)GMFCS-E&R簡單-容易掌握康復(fù)理念-指導(dǎo)康復(fù)治療、判斷預(yù)后心理測量學-良好的信度和效度第十頁，共131頁。GMFCS-E&RGMFCS-E&R.pdf第十一頁，共131頁。GMFCS-E&R(<2y)Ⅰ級嬰兒能夠坐位轉(zhuǎn)換和雙手可自由持物坐在地板上。嬰兒能夠四爬，拉家具能夠站起，扶家具能夠邁步。嬰兒在18-24月能夠獨行。Ⅱ級嬰兒能夠在地板上保持坐位，可能需要雙手支撐以保持平衡。嬰兒能夠腹爬或四爬。嬰兒可以拉家具站起，或扶家具邁步。Ⅲ級支撐腰部，嬰兒可以在地板上保持坐位，下背部需要被支撐。嬰兒能夠腹爬或翻身。Ⅳ級嬰兒能夠控頭，但坐在地板上需要支撐軀干。嬰兒能夠翻身成俯臥位和仰臥位。Ⅴ級身體殘疾限制了主動運動。嬰兒在俯臥位和坐位不能抗重力保持頭和軀干的姿勢。嬰兒需要成人的幫助翻身。第十二頁，共131頁。Ⅰ級兒童在地板上保持坐位雙手自由能持物。在地板上坐下和站起不需要成人的幫助。兒童以特定的方法行走不需要助行器。Ⅱ級兒童坐在地板上，雙手持物時難于保持平衡。在地板上坐下和站起不需要成人的幫助。在穩(wěn)定的平面可以拉成坐位?？梢越惶婺Ｊ剿呐溃黾揖呔徛苿?，或用助行器按指定的方法行走。

Ⅲ級經(jīng)常以“W”姿勢坐，并可以在成人的幫助下形成坐位，可以用原始的方法腹爬或四爬（雙腿無交替動作），可以在穩(wěn)定的平面拉成站位，并做短距離緩慢移動，可以在戶內(nèi)使用助行器短距離行走，并在成人的幫助下轉(zhuǎn)方向。

Ⅳ級被放置在地板上可以保持坐位，但不能直腰坐，且沒有雙手的支撐不能不能保持平衡。站立和行走經(jīng)常需要適當?shù)脑O(shè)備，在室內(nèi)通過翻滾自行短距離移動，腹爬或四爬時沒有雙腿的交替動作。

Ⅴ級由于身體的殘疾限制了主動運動，以及頭和軀干的抗重力姿勢的保持。所有自主運動受到限制。對坐和站立能力的限制不能用適當?shù)脑O(shè)備或輔助性器械代償。在這一級，兒童沒有獨立運動的能力而需要被他人運送。部分兒童可以使用改裝的電動輪椅獲得移動能力。GMFCS-E&R（2y-4y）第十三頁，共131頁。Ⅰ級兒童從椅子坐下、起來不需要手的支撐。從地板或椅子上由坐位轉(zhuǎn)換為站位不需要物體的支撐?？梢栽趹魞?nèi)或戶外行走，可以爬臺階，緊急情況下可以跑和跳。Ⅱ級坐在椅子上雙手可自由持物。從地板或椅子上變換為站位需要穩(wěn)定的支撐表面或拉其雙臂。在戶內(nèi)行走不需要助行器，在戶外平地上可以短距離行走?？梢苑鲋鍪峙琅_階，但不能跑和跳。

Ⅲ級可以坐在常規(guī)的椅子上，但需要支撐骨盆和軀干來擴展雙手的功能。在椅子上的坐位轉(zhuǎn)換需要支撐穩(wěn)定的平面或拉其雙臂。可以用助行器在平地上行走，在成人的幫助下可以爬樓梯，長距離旅行或在不平的路面上需要他人運送。

Ⅳ級可以坐在椅子上，但需要調(diào)整椅子的坐部來更好的支撐軀干及擴展雙手的功能。在椅子上的坐位轉(zhuǎn)換需要成人的幫助或支撐穩(wěn)定的平面或拉其雙臂?？梢院统扇硕叹嚯x行走，但轉(zhuǎn)向和在不平的路面上保持平衡有困難。在社區(qū)內(nèi)需要被運送。可以使用電動輪椅獲得移動能力。

Ⅴ級由于身體的殘疾限制了主動運動，以及頭和軀干的抗重力姿勢的保持。自主運動受到限制。對坐和站立能力的限制不能用適當?shù)脑O(shè)備或輔助器械代償。在這一級，兒童沒有獨立運動的能力而需要被他人運送。部分兒童可以使用廣泛改裝的電動輪椅獲得移動能力。GMFCS-E&R（4y-6y）第十四頁，共131頁。Ⅰ級戶內(nèi)或戶外行走或爬臺階能力不受限制。可以具有跑和跳等粗大運動能力，但在速度、平衡和協(xié)調(diào)性方面有不足。Ⅱ級可以在戶內(nèi)或戶外行走，可以扶扶手爬樓梯，但在不平的、傾斜的路面或擁擠的、空間狹窄的地方移動有困難。跑或跳等粗大運動能力有限。Ⅲ級可以使用助行器在戶內(nèi)或戶外行走?？梢苑龇鍪峙罉翘荨？梢杂秒p手推動輪椅，長距離旅行或在不平的路面上需要他人運送。Ⅳ級可以保持在6歲以前獲得的運動能力，在家、學?；蛏鐓^(qū)更多的是依靠輪椅移動。可以使用電動輪椅獲得移動能力。Ⅴ級由于身體的殘疾限制了主動運動，以及頭和軀干的抗重力姿勢的保持。運動方面的所有方面受到限制。對坐和站立能力的限制不能用適當?shù)脑O(shè)備或輔助性器械代償。在這一級，兒童沒有獨立運動的能力而需要被他人運送。部分兒童可以使用廣泛改裝的電動輪椅獲得移動能力。GMFCS-E&R（6y-12y）第十五頁，共131頁。GMFCSE&R-12th-18thbirthdayGMFCSLevelIYouthwalkathome,school,outdoorsandinthecommunity.Youthareabletoclimbcurbsandstairswithoutphysicalassistanceorarailing.Theyperformgrossmotorskillssuchasrunningandjumpingbutspeed,balanceandcoordinationarelimited.GMFCSLevelIIYouthwalkinmostsettingsbutenvironmentalfactorsandpersonalchoiceinfluencemobilitychoices.Atschoolorworktheymayrequireahandheldmobilitydeviceforsafetyandclimbstairsholdingontoarailing.Outdoorsandinthecommunityyouthmayusewheeledmobilitywhentravelinglongdistances.GMFCSLevelIIIYoutharecapableofwalkingusingahand-heldmobilitydevice.Youthmayclimbstairsholdingontoarailingwithsupervisionorassistance.Atschooltheymayself-propelamanualwheelchairorusepoweredmobility.Outdoorsandinthecommunityyoutharetransportedinawheelchairorusepoweredmobility.GMFCSLevelIVYouthusewheeledmobilityinmostsettings.Physicalassistanceof1–2peopleisrequiredfortransfers.Indoors,youthmaywalkshortdistanceswithphysicalassistance,usewheeledmobilityorabodysupportwalkerwhenpositioned.Theymayoperateapoweredchair,otherwisearetransportedinamanualwheelchair.GMFCSLevelVYoutharetransportedinamanualwheelchairinallsettings.Youtharelimitedintheirabilitytomaintainantigravityheadandtrunkposturesandcontrollegandarmmovements.Self-mobilityisseverelylimited,evenwiththeuseofassistivetechnology.Illustrationscopyright?KerrGraham,BillReidandAdrienneHarvey,TheRoyalChildren’sHospital,Melbourne第十六頁，共131頁。GMFCSE&RDescriptionLevellWalkswithoutrestriction;limitationinmoreadvancedgrossmotorskillsLevelllWalkswithoutassistivedevices;limitationsarewalkingoutdoorsandinthecommunity.LevellllWalkswithassistivemobilitydevices;limitationsarewalkingoutdoorsandinthecommunity.LevellVSelf-mobilitywithlimitations;childrenaretransportedorusespoweredmobilityoutdoorsorinthecommunity.LevelVSelf-mobilityisseverelylimitedevenwiththeuseofassistivetechnology.第十七頁，共131頁。不同GMFCS級別GMFM-66測量值及預(yù)測值第十八頁，共131頁。特殊項目的臨床解釋第十九頁，共131頁。不同GMFCS級別運動發(fā)育參數(shù)第二十頁，共131頁。雙手精細運動功能（BFMF）Ⅰ級一只手：操作不受限制。另一只手：操作不受限制或更高級技巧受限制Ⅱ級（a）一只手：操作不受限制。另一只手：僅能抓或握（b）雙手：更高級的精細運動技巧受限制Ⅲ級（a）一只手：操作不受限制另一只手：沒有功能性的能力（b）一只手：更高級的精細運動技巧受限制另一只手：只有抓的能力或更差Ⅳ級（a）雙手：只有抓或握的能力（b）一只手：僅有抓的能力另一只手：僅能握或更差Ⅴ級雙手：僅有握的能力或更差第二十一頁，共131頁。腦癱的診斷

圍產(chǎn)期高危因素—產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后一個月內(nèi)，存在腦損傷的高危因素嬰兒時期出現(xiàn)癥狀①自主動作減少，運動發(fā)育落后②神經(jīng)學異常：肌張力、姿勢異常、反射異常需除外進行性疾?。ùx病或變性疾?。┧碌闹袠行园c瘓及正常小兒一過性發(fā)育落后確診主要依據(jù)病史及體格檢查，CT、MRI不能作為確診依據(jù)，可用于了解顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、鑒別其它疾病及判斷預(yù)后第二十二頁，共131頁。腦性癱瘓的診斷臨床診斷及分型功能分級：GMFCSBFMF伴隨障礙認知發(fā)育IQ正?；虻拖乱暳φ；虍惓Ｂ犃φ；虍惓０d癇有是否被有效控制無第二十三頁，共131頁?？祻?fù)評價的定義

康復(fù)評價是對殘疾者的功能狀態(tài)及潛在能力的判斷，也是對其各方面情況的收集、量化、分析及與正常標準進行比較的全過程第二十四頁，共131頁?？祻?fù)評價是康復(fù)治療的依據(jù)，也是衡量康復(fù)療效的尺度康復(fù)評價由康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師做出，必要時邀請兒科醫(yī)師、康復(fù)矯形師、心理治療師、教育工作者、和家長等相關(guān)人員組成康復(fù)小組實施在康復(fù)治療的前、中、后多次進行康復(fù)評價康復(fù)評價概念第二十五頁，共131頁。康復(fù)評價的內(nèi)容：殘損水平、活動能力和參與能力從滿意度低下的項目入手，聆聽患兒或家長的需求，分析導(dǎo)致功能障礙的殘損原因，并分析出主要原因初期評價是制定近期目標的依據(jù)，并需要不斷再評價，不斷調(diào)整治療方案。康復(fù)評價概念第二十六頁，共131頁?？祻?fù)評價內(nèi)容體格發(fā)育的評價肌張力反射肌力關(guān)節(jié)活動度平衡與協(xié)調(diào)功能特殊感覺檢查語言功能智力發(fā)育水平運動能力評價日常生活能力體能評定運動分析家長或看護者滿意度達標評定矯形器和輔助具評定第二十七頁，共131頁?？祻?fù)評價的方法儀器徒手檢查量表問卷調(diào)查表第二十八頁，共131頁。評價的時期和目的初期：制定近期目標(幾周到一個月)中期：更改目標末期：判定康復(fù)治療的效果第二十九頁，共131頁。一、體格發(fā)育障礙的評定通過對患兒體格發(fā)育的評定可以看出患兒比同年齡兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時間體格發(fā)育評價包括：身高、體重、頭圍、胸圍等第三十頁，共131頁。小兒體重估計：前半年體重（KG）=出生體重+月齡*0.7后半年體重（KG）=出生體重+6*0.7+(月齡-6)*0.52歲以上體重（KG）=年齡*2+8其個體差異不應(yīng)超過平均數(shù)+-10%，低于15%一、體格發(fā)育障礙的評定第三十一頁，共131頁。小兒身高（身長）估計：0-3月齡每月增加3.5cm4-6月齡每月增加2cm7-12月齡每月增加1.5-1cm1歲后身高=（年齡*5+80）cm一、體格發(fā)育障礙的評定第三十二頁，共131頁。小兒頭圍的估計：新生兒：34cm0-6月：每月增加1.5cm7-12月：每月增加0.5cm1-2歲：共增加2cm2-4歲：共增加1.5cm4-10歲：共增加2cm一、體格發(fā)育障礙的評定第三十三頁，共131頁。二、肌力評定

肌力（musclestrength）是指肌肉收縮的力量。肌力評定是通過手法或者器械來評定相關(guān)肌肉或者肌群收縮的力量的大小或水平，協(xié)助診斷引起肌肉力量改變的原因，并指導(dǎo)康復(fù)治療和評定治療效果的評定方法。第三十四頁，共131頁。徒手肌力評定

徒手肌力評定的基本級別均以下列三項因素為依據(jù)：

1、阻力因素

2、重力因素

3、視觸覺感知第三十五頁，共131頁。徒手肌力評定（ManualMuscleTest,MMT）分級測試結(jié)果5完成全關(guān)節(jié)活動并能抗最大阻力4完成全關(guān)節(jié)活動并能抗中等阻力3完成全關(guān)節(jié)活動并能抗自體重力2消除重力下完成全關(guān)節(jié)活動1可見到或捫到微弱肌肉收縮或肌腱活動，無可見的關(guān)節(jié)運動0無可測知的肌肉收縮第三十六頁，共131頁。表情肌肌力評定(MimeticMuscleTest)分級測試結(jié)果5正常收縮，與正常側(cè)對稱4近正常收縮，與正常側(cè)稍不對稱3活動幅度約為正常側(cè)的1/22活動幅度約為正常側(cè)的1/41稍有肌肉收縮跡象0無肌肉收縮跡象第三十七頁，共131頁。器械評定肌力超過3級-定量評定第三十八頁，共131頁。等長肌力評定等長收縮（isometriccontraction）：肌肉在收縮時其長度不變而只有張力增加，這種收縮稱為等長收縮，又稱為靜力收縮。等長收縮可以使某關(guān)節(jié)保持一定的位置，為其他關(guān)節(jié)的運動創(chuàng)造條件。等長肌力評定：在標準體位下用測力器評定一個肌肉或肌群的等長收縮能力第三十九頁，共131頁。握力

握力（kg）

握力指數(shù)=—————×100%

體重（kg）背肌力

拉力（kg）

拉力指數(shù)=—————×100%

體重（Kg）第四十頁，共131頁。等張收縮（isotoniccontraction）：使關(guān)節(jié)做全幅度運動時所能客服的最大阻力做1次運動的最大阻力稱1次最大阻力（oneresistancemaximum,1RM）正確估計適宜的負荷、每次測試負荷的增加量，以免肌肉疲勞，影響結(jié)果啞鈴、沙袋、砝碼、負重練習器械等張肌力評定第四十一頁，共131頁。等速收縮（isokineticcontraction）：在整個運動過程中運動的速度（角速度）保持不變的一種肌肉收縮的運動方式等速運動測力訓(xùn)練儀同時測得肌力、關(guān)節(jié)活動度、做功等價格昂貴、操作復(fù)雜、結(jié)果無可比性等速肌力評定第四十二頁，共131頁。等速運動測力訓(xùn)練儀第四十三頁，共131頁。三、肌張力評定肌張力（muscletone，MT）就是身體的原動肌在運動過程中，拮抗肌所產(chǎn)生的與之相反方向的肌肉牽張力肌肉靜息狀態(tài)下的緊張度，以觸摸肌肉硬度及伸屈肢體時感知的阻力作為判斷依據(jù)第四十四頁，共131頁。肌張力異常痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓肌張力增高減低腱反射亢進減弱/消失病理征陽性陰性肌萎縮和肌束震顫無早期出現(xiàn)肌電圖無失神經(jīng)電位周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低和失神經(jīng)電位皮膚營養(yǎng)障礙無有第四十五頁，共131頁。肌張力異常痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓損傷部位中央前回運動區(qū)大錐體細胞及其下行的錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束）脊髓前角細胞、脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)或腦干腦神經(jīng)運動核及其纖維病因感染、脫髓鞘、外傷、血管、中毒、缺氧、遺傳代謝病等格林巴利綜合征、重癥肌無力、感染性肌炎、腦、脊髓病變休克期、遺傳性運動感覺神經(jīng)病、先天性肌肉病第四十六頁，共131頁。肌張力評定的方法形態(tài)、硬度和運動狀態(tài)檢查采用量表評定肌張力情況第四十七頁，共131頁。修訂Ashworth痙攣評定量表分級特征表現(xiàn)0正常1輕微增加被動關(guān)節(jié)屈伸時，在關(guān)節(jié)活動之末出現(xiàn)突然的卡住，然后出現(xiàn)最小的阻力1+輕度增加被動關(guān)節(jié)屈伸時，在關(guān)節(jié)活動的后50%，出現(xiàn)突然的卡住，繼續(xù)全關(guān)節(jié)范圍活動，始終有小的阻力2增加較明顯被動關(guān)節(jié)活動的大部分范圍內(nèi)均感覺到肌張力增加，但受累部分的活動仍算容易3嚴重增高被動關(guān)節(jié)活動評定有困難4僵直僵直于屈或伸的某一位置上，不能活動第四十八頁，共131頁。偏癱運動功能的

全身肌張力評定量表（MAS法）分級表現(xiàn)1弛緩無力，移動部分身體未感覺到肌張力2移動部分身體時可感覺到一些肌張力改變3肌張力變化不定，有時弛緩無力，有時正常，有時增高4肌張力持續(xù)正常狀態(tài)5在50％的時間出現(xiàn)肌張力高6肌張力持續(xù)性增高第四十九頁，共131頁。四、關(guān)節(jié)活動度定義：又稱關(guān)節(jié)活動范圍（rangeofmotion，ROM），是指關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧關(guān)節(jié)活動時經(jīng)過的角度，即關(guān)節(jié)的移動骨在靠近或遠離固定骨的運動過程中，移動骨所達到的新位置與起始位置之間的夾角第五十頁，共131頁。關(guān)節(jié)活動度

通過患者主動、隨意運動達到的關(guān)節(jié)活動范圍。

肢體被動運動達到的關(guān)節(jié)活動范圍。

主動關(guān)節(jié)活動度（AROM）被動關(guān)節(jié)活動度（PROM）第五十一頁，共131頁。關(guān)節(jié)活動度評定工具測角器X線片卷尺鉛垂線電子裝置其它工具第五十二頁，共131頁。關(guān)節(jié)活動度評定方法解剖學肢位為0°肢位（肩屈曲、前臂活動度例外）關(guān)節(jié)運動軸心與測角器中心一致測角器兩臂與關(guān)節(jié)固定軸、移動軸對準第五十三頁，共131頁。人體常見關(guān)節(jié)活動度正常值第五十四頁，共131頁。

嬰幼兒ROM的評價

內(nèi)收肌角 1～3月40～80度 4～6月70～110度 7～9月100～140度 10～12月130～150度

膕窩角 80～100度 90～120度

110～160度

150～170度足背屈角 60～70度 60～70度

60～70度

60～70度第五十五頁，共131頁。五、反射發(fā)育的評價脊髓水平的反射屈肌收縮反射伸肌伸張反射交叉伸展反射第五十六頁，共131頁。腦干水平的反射1ATNRSTNRTLR第五十七頁，共131頁。腦干水平反射2頸的調(diào)整反應(yīng)軀干旋轉(zhuǎn)調(diào)整反應(yīng)對頭部的迷路性調(diào)整反射1對頭部的迷路性調(diào)整反射2對頭部的迷路性調(diào)整反射3視覺的調(diào)整反射1視覺的調(diào)整反射2視覺的調(diào)整反射3第五十八頁，共131頁。主動運動反應(yīng)MORO反射保護性伸肌伸張反應(yīng)第五十九頁，共131頁。腦皮質(zhì)水平反射

仰臥位傾斜反應(yīng)俯臥位傾斜反應(yīng)膝手位反應(yīng)坐位反應(yīng)跪位反應(yīng)邁步反應(yīng)第六十頁，共131頁。生理反射

病理反射

共濟運動檢查第六十一頁，共131頁。六、粗大運動功能評價GrossMotorFunctionMeasurement-88(GMFM-88)RussellD,RosenbaumP,19891993GrossMotorFunctionMeasurement-66(GMFM-66)RussellD,RosenbaumP,2002

第六十二頁，共131頁。GMFM66(88)全部項目測試分布于5個功能區(qū)：

A：臥位和翻身

LYING&ROLLINGB：坐位

SITTINGC：爬和跪

CRAWLING&KNEEINGD：站立以及走

STADINGE：跑和跳

WALKING&RUNNING第六十三頁，共131頁。GMFM88功能區(qū)總分項目數(shù)A5117B6020C4214D3913E7224第六十四頁，共131頁。GMFM88評分標準０分：動作還沒有出現(xiàn)的跡象１分：動作開始出現(xiàn)，完成10%以下２分：部分完成動作，完成10%－90%３分：全部完成當無法確定分數(shù)時,按照較低的等級給分第六十五頁，共131頁。GMFM88評分結(jié)果原始分：原始總分=A+B+C+D+E能區(qū)百分比：(原始分/總分)*100%總百分比：(A%+B%+C%+D%+E%)/５目標區(qū)分值：目標區(qū)百分比相加再除以目標區(qū)總數(shù)第六十六頁，共131頁。GMFM66GMFM66的項目由GMFM88經(jīng)過Rasch分析后,篩選出具有線性特征(項目特征曲線)的項目所組成GMFM66需要使用電腦程序(GrossMotorAbilityEstimator,GMAE)輸入每個項目的得分,經(jīng)過分析轉(zhuǎn)化后得到GMFM66分值第六十七頁，共131頁。GMFM66特點:等距量表確立項目難度順序刪除22項不適合項目,單維性重新確立腦性癱瘓人群中信度和效度(537例腦性癱瘓兒童)第六十八頁，共131頁。GMFM-88&66分組ABCDEGMFM-881720141324GMFM-66-13-5-4-0-0第六十九頁，共131頁。GMFM測定的是腦性癱瘓兒童粗大運動功能隨時間的變化情況注重被測試兒童完成項目的多少而不是完成某個動作的質(zhì)量正常5歲兒童應(yīng)該可以完成所有66個項目第七十頁，共131頁。GMFM對測試者的要求兒童治療師經(jīng)過適當?shù)那捌谂嘤?xùn)必須對測試項目的指導(dǎo)語和評分表非常熟悉,確保測試的準確性和穩(wěn)定性在正式測試前至少應(yīng)該測試2個以上兒童第七十一頁，共131頁。GMFM測試需要的時間完成一次評估大約需要45-60分鐘如果一次性完成測試困難,可以分成多個部分進行在上一次完成的動作下一次測試不應(yīng)該重復(fù)全部測試必須在一周內(nèi)完成第七十二頁，共131頁。GMFM測試環(huán)境和設(shè)備房間足夠大和溫暖提前準備好全部需要的設(shè)施,對設(shè)施進行的任何改動都應(yīng)該記錄,保持前后一致躺、翻身、坐、腹爬和四爬的項目應(yīng)該在墊子上完成站立、走、跑、跳的項目應(yīng)該在地板上完成（部分可以在墊子上）孩子應(yīng)該穿盡可能少的衣服，不可以穿鞋第七十三頁，共131頁。GMFM測試要求按照項目進行順序進行測試不能推測患兒可以完成已經(jīng)完成的項目之前的任何項目（項目不是按照難度順序編排）每個項目最多可以嘗試3次，自發(fā)表現(xiàn)的動作也算一次可以進行語言指導(dǎo)和示范，必要時可以先幫助孩子完成一次，然后測試第七十四頁，共131頁。GMFM實施依從性和情緒會影響測試結(jié)果小朋友拒絕做的項目可以放到最后小朋友沒有嘗試去完成的動作計0分多做前期觀察，盡可能反映孩子的真正水平任何跳過的項目計0分第七十五頁，共131頁。GMFM使用支具的兒童的測試第一次測試應(yīng)去掉鞋、輔助設(shè)備、矯形器使用矯形鞋或輔助設(shè)備的情況下再測試一次不需要重復(fù)所有的測試改變的分數(shù)應(yīng)該做標記記錄使用的矯形鞋和輔助設(shè)備等第七十六頁，共131頁。GMFM常規(guī)測試過程與被測兒童和家長在測試場所交談或游戲3-5分鐘，詢問兒童日常表現(xiàn)，觀察兒童自發(fā)運動，穩(wěn)定兒童情緒記錄觀察到的自發(fā)運動情況安排兒童從容易的項目開始測試，增加自信心第七十七頁，共131頁。GMFM常規(guī)測試過程兒童情緒不穩(wěn)定可以暫時中斷片刻，保持兒童持續(xù)的運動興趣是測試成功的關(guān)鍵結(jié)束后用軟件或手工計算結(jié)果結(jié)果的解釋：療效分析、發(fā)育狀況分析、潛在運動能力分析等第七十八頁，共131頁。GMFM測試間隔時間<1歲，至少3個月1次，最好每月1次1-3歲，3個月1次3-6歲，接受康復(fù)治療的孩子3個月1次，觀察者6月1次>6歲，6月1次強化訓(xùn)練開始前要做基線測試第七十九頁，共131頁。GMFM主要用途跟蹤觀察腦性癱瘓兒童粗大運動功能的發(fā)育狀況,分析和預(yù)測同類型不同分級腦性癱瘓兒童粗大運動發(fā)育軌跡和結(jié)局判斷各種干預(yù)和治療方法的療效,以及各種方法之間的比較和其它評價指標結(jié)合,全面分析影響運動功能的因素是公認的粗大運動功能測試量表,可以和其它量表進行平行效度分析第八十頁，共131頁。第八十一頁，共131頁。GMFM尚需解決的問題屬于等距良表的GMFM-66為解決評估的等值性問題提供了可能性,但還有待于在各種類型的樣本和臨床實踐中進行更深入的論證GMFM采用被測試者內(nèi)匹配取得了較高的效度,采用被測試者之間匹配的研究方法,還需要更加完善的設(shè)計和更大樣本的研究與其它評價指標相結(jié)合,不僅有其可行性,還可以更全面的分析影響運動功能的因素,促進運動發(fā)育理論的研究第八十二頁，共131頁。GMFM此評估方法對中國腦性癱瘓兒童具有良好的信度和效度**史惟;廖元貴;王素娟;施炳培;粗大運動功能測試量表66項的反應(yīng)度和精確度研究,中國康復(fù)理論與實踐,2005（10）

*史惟，陳冬冬，粗大運動功能測試量表在腦性癱瘓中的應(yīng)用研究進展，中華兒科雜志2006；44（7）550-552*史惟,王素娟,徐秀娟等；三種粗大運動評估方法在嬰幼兒腦癱中的應(yīng)用研究；中國兒童保健雜志2004；12：223-225。第八十三頁，共131頁。GMFMGMFM66評分標準第32項測試第32項測試錄像第八十四頁，共131頁。第八十五頁，共131頁。PDMS-2該評價量表繼1983年以后的第二次出版。Folio&Fewell2000是目前唯一的綜合評價兒童粗大運動和精細運動評價量表國際上廣泛接受的兒童運動發(fā)育專項評估方法。適用年齡為出生到5歲。第八十六頁，共131頁。PDMS-2可以單獨應(yīng)用于腦癱以及其他各種障礙兒童。在國際上已經(jīng)得到公認。史唯等研究證實其適用于中國腦癱兒童。李明,黃真主譯.Peabody運動發(fā)育量表[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006.4.第八十七頁，共131頁。七、精細運動功能評價

抓握手的應(yīng)用手眼協(xié)調(diào)手的技巧第八十八頁，共131頁。PDMS-2粗大運動評估:反射(8)姿勢(30)運動(89)操縱物體(24)GrossMotorScales:ReflexesStationaryLocomotionObjectManipulation第八十九頁，共131頁。PDMS-2精細運動評估抓握(26項)視覺運動統(tǒng)合（72項）FineMotorScalesGrsapVision-motorintegrate第九十頁，共131頁。PDMS-2根據(jù)月齡選擇開始項目3個連續(xù)得到2分項目開始（Basallevel）測試3個連續(xù)得到0分項目結(jié)束（Ceilinglevel）測試根據(jù)完成情況評分（0、1、2分）第九十一頁，共131頁。PDMS-2評估環(huán)境設(shè)定為安靜，獨立，采光較好的房間，室溫控制在20℃左右沒有分心的事物，在不違反評估要求的情況下，允許家長在場鼓勵患兒發(fā)揮出最佳水平。嬰兒可以坐在家長的腿上、固定的高凳子或其它適合的設(shè)施上兒童的腳應(yīng)該有支撐，兒童應(yīng)該穿襪子將該測試項不需要的測試物品放在孩子視線之外第九十二頁，共131頁。PDMS-2不對項目的準確性進行評論當孩子喪失興趣后停止測試，但請在5天內(nèi)完成測試如果在另一天繼續(xù)測試，請在上次暫停的項目開始嚴格按照指示語提出要求，指令可以重復(fù)3次如果孩子在聽力或接受語言方面有缺陷，測試者可以演示這個項目第九十三頁，共131頁。PDMS-2計算原始分（RawScores）計算修正月齡（24月以下）由原始分計算對應(yīng)年齡(AgeEquivalents)（表C）根據(jù)修正月齡由原始分計算百分率(Percentiles)和標準分(StandardScores)（表A）根據(jù)總標準分計算運動發(fā)育商(Quotients)（表B）第九十四頁，共131頁。PDMS-2原始分：無臨床意義，僅于科研中用于組間比較對應(yīng)年齡：受試者能夠通過一定年齡正常兒童通?？梢酝ㄟ^的項目百分率：X%的標準樣本低于受試者第九十五頁，共131頁。PDMS-2

標準分：用于不同區(qū)組之間的比較

17-20非常好

15-16好

13-14高于平均水平

8-12平均水平

6-7低于平均水平

4-5差

1-3非常差第九十六頁，共131頁。PDMS-2發(fā)育商：運動能力越強，商值越高

131-165非常好

121-130好

111-120高于平均水平

90-110平均水平

80-89低于平均水平

70-79差

35-69非常差第九十七頁，共131頁。PDMS-2測試項目表第九十八頁，共131頁。第九十九頁，共131頁。八、ADL-日常生活活動能力

定義：

ADL-是指人為了獨立生活而必須掌握的基本的、共同的、每天反復(fù)進行的一系列必要的動作群第一百頁，共131頁。范圍：運動—床上運動、輪椅上運動和移動、室內(nèi)和室外行走…自理—起床、刷牙、洗漱、修飾、進食、穿脫衣、入廁…交流—打電話、閱讀、書寫、使用電腦、識別環(huán)境標志家務(wù)活動—購物、備餐、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器ADL-日常生活活動能力第一百零一頁，共131頁。與健康相關(guān)的生活質(zhì)量

兒童殘疾評價（PEDI）看護者調(diào)查問卷（CQ）第一百零二頁，共131頁。PEDIPediatricEvaluationofDisabilityInventoryStephenM.Haley1992年出版是一測試殘疾兒童日常活動能力以及生活能力的臨床評價工具。適用于6月－7歲6月的兒童?？梢杂墒煜和目祻?fù)工作者，或通過對家長的面試獲得結(jié)果。第一百零三頁，共131頁。PEDI第1部分功能性技巧（FunctionalSkill）共197個測試項分為三個亞組：自理區(qū)(Self-careDomain):73項移動區(qū)(MobilityDomain)：59項社會功能區(qū)(SocialFunctionDomain)：65項第一百零四頁，共131頁。PEDI2級評分系統(tǒng)：0分：在大多數(shù)場合不能或能力受限1分：在大多數(shù)場合能做，以前已掌握這個能力或已超過這個項目的水平第一百零五頁，共131頁。PEDI第2部分看護者幫助（CaregiverAssistance）共20個測試項分為三個亞組：自理區(qū)(Self-careDomain):8項移動區(qū)(MobilityDomain)：7項社會功能區(qū)(SocialFunctionDomain)：5項第一百零六頁，共131頁。PEDI6級評分：5分：獨立4分：監(jiān)管，提供語言指令或設(shè)置自我?guī)椭钠鞑幕蛭锲?分：最小幫助（少量）2分：中等幫助（<50%）1分：最大幫助（>50%）0分：完全幫助第一百零七頁，共131頁。PEDI第3部分修正(Modifications)

共20個測試項分為三個亞組：自理區(qū)(Self-careDomain):8項移動區(qū)(MobilityDomain)：7項社會功能區(qū)(SocialFunctionDomain)：5項第一百零八頁，共131頁。PEDI評分：N=NoModifications

沒有修正C=Child-OrientedModifications

自發(fā)的修正R=RehabilitationEquipment

使用康復(fù)設(shè)備E=ExtensiveModifications

廣泛的修正第一百零九頁，共131頁。PEDI計算結(jié)果計算第1、2部分的原始分（RawScore）通過原始分獲得正常標準分（NormativeStandardScores）及標準誤（StandardError）(附件4、5)通過原始分獲得等級分（ScaledScore）及標準誤(附件6、7)第一百一十頁，共131頁。PEDI評估結(jié)果判定正常標準分：適用于小于7.5歲的兒童判斷受試者在同年齡兒童中的相對表現(xiàn)等級分：適用于大于7.5歲的兒童不考慮年齡因素，只考察實際的能力水平2次評估比較，相差2個標準誤以上，可以認為受試者日常生活能力有顯著變化，否則不能判斷是否為隨機因素導(dǎo)致的變化第一百一十一頁，共131頁。PEDI項目測試表評分表第一百一十二頁，共131頁。第一百一十三頁，共131頁。九、協(xié)調(diào)與平衡功能評定協(xié)調(diào)（coordination）是完成平穩(wěn)運動、準確和控制良好的運動能力平衡（balance）是由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時，四肢、軀干有意識或反射性地活動以恢復(fù)身體直立穩(wěn)定的能力。第一百一十四頁，共131頁。協(xié)調(diào)與平衡評定方法

非平衡性（nonequilibrium）協(xié)調(diào)評定評定患者身體不在直立位（坐、站）時靜止和運動的成分，包括對粗大和驚喜運動的評定平衡性(equilibrium)協(xié)調(diào)評定評定患者身體在直立位時的姿勢，包括了平衡功能以及靜和動的成分簡易平衡評定第一百一十五頁，共131頁。非平衡