肝臟移植麻醉的思路與經(jīng)驗詳解

肝臟移植麻醉的思路與經(jīng)驗課件目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點完成了全球第一例成功的肝臟移植目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點MarkS,Robertetal,liverTransplantation2004；886-897Carbonemetal,LiverRegenaration2012；178-188目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點1977-1983我國肝臟移植的第一浪潮期間，全國共施行57例肝移植，最長存活時間不足300天1984-1993我國肝臟移植發(fā)展幾乎完全停滯1994我國肝臟移植的第二浪潮開始目前為止，我國已完成肝移植20000余例，一年生存率80.5%，五年生存率65.9%目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點黃潔夫教授成功實施我國第一例靜脈轉(zhuǎn)流下的肝移植黃潔夫教授和鄭克立教授施行亞洲首例成功的肝腎聯(lián)合移植器官簇移植兒童肝移植肝段移植劈離式肝移植雙供肝移植。。。。。。本中心2003~20131594例這些工作推動我國肝臟移植的第二浪潮目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點病例

患者，男，55歲，因“乙型肝炎肝硬化（失代償期）”，擬于全麻下行原位肝臟移植術(shù)。既往無特殊病史。體格檢查：體重70Kg，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮膚及瞼睫膜黃疸，雙上肢皮膚有散在瘀斑；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，呼吸18次/min，SpO288%，心率105次/分，律齊，未聞及雜音，袖帶血壓116/80mmHg；腹膨隆腹圍97cm，移動性濁音（+）；尿黃、色深，每日尿量約1800mL。輔助檢查：血紅蛋白103g/L，血小板75×109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+2.3mmol/L，總膽紅素471.5μmol/L，血清肌酐138μmol/L，血清白蛋白30.5g/L，凝血酶原時間30.8秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.52，部分凝血活酶活化時間51.4秒，凝血酶時間35.5秒，纖維蛋白原1.16g/L；腹部B超示：脾大，下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈血流通暢；心臟彩超:EF55%，左室收縮及舒張功能正常；呼吸功能：通氣功能顯著下降。目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點病例特點ASAⅣ級、Child-Pugh分級C級、MELD34低氧血癥貧血凝血功能紊亂黃疸腎功能異常腹水無上腹手術(shù)史肺部感染？肝肺綜合癥？凝血因子缺乏、血小板功能異常肝腎綜合癥？目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點麻醉誘導(dǎo)Propofol:4ug/ml(Marsh)Rocuronium0.6mg/kgRemifentanil:4ng/ml(Minto)

監(jiān)測

HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系統(tǒng)、T、ETCO2、TEG、血氣分析、麻醉深度（Narcotrend)

靜脈快速誘導(dǎo)目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點麻醉維持無肝前期：Sevofluran1%Propofol:1.5~2.0ug/mlRemifentanil:1.5~2ng/ml

Cisatracuriume1.5ug/kg/min無肝期：Sevofluran1%Propofol:0.5~0.8ug/mlRemifentanil:1ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期：Sevofluran1%Propofol:0.8~1.5ug/mlRemifentanil:1~1.5ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min術(shù)中fentanyl10ug/kg根據(jù)Narcotrend的監(jiān)測調(diào)節(jié)targetconcentration根據(jù)血氣分析和TEG維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和凝血功能正常持續(xù)泵注Dopamine,NE及補(bǔ)液于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定采用液體加溫和Forced-airwarming等方法維持體溫正常目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q1.肝臟功能衰竭的患者術(shù)前常見哪些病理生理改變？肝性腦病肝硬化性心肌病肝肺綜合癥（HPS）門靜脈-肺動脈高壓癥（PPH）肝腎綜合癥（HRS)循環(huán)系統(tǒng)高排低阻。。。。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂營養(yǎng)代謝障礙凝血功能障礙目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q2.肝臟功能衰竭的病人肝移植圍術(shù)期的凝血功能變化有哪些特點？ClevengerBetal.Transfusionmanagementinlivertransplantation,2014目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Ozier,Y.Etal.InternationalAnesthesiologyClinics2004;42(3):147-162

病肝分離切除（Ⅰ）--7%-25%纖溶亢進(jìn)無肝期（Ⅱ）

新肝期（Ⅲ）--20%纖溶亢進(jìn)(二次纖溶亢進(jìn)爆發(fā)）

手術(shù)期間纖溶亢進(jìn)的發(fā)生率82%

組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA)移植肝再灌注不久t-PA的活性達(dá)到頂峰。二次纖溶亢進(jìn)爆發(fā)是移植肝重建血管的內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA所至。1型纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平變化在階段Ⅱ是減低而階段Ⅲ逐漸升高。目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q3.麻醉的關(guān)注點是什么？目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點麻醉管理思路策略以調(diào)整凝血功能為中心的肝臟移植臨床麻醉管理目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q4.如何調(diào)節(jié)凝血功能目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點凝血功能的監(jiān)測凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點★常規(guī)凝血功能檢查：PT、APTT、INR、纖維蛋白原含量

★纖溶項目：D-Dimer(D-二聚體)及FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物

★激活凝血時間(ACT)

★紅細(xì)胞壓積和血小板計數(shù)

目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點血栓彈力圖儀(TEG)TEG能即時及動態(tài)監(jiān)測血液凝固全過程，因此TEG被定為肝移植圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測最有意義的指標(biāo)陳秉學(xué)、黃文起、劉克玄等，中華麻醉學(xué)雜志2001，5目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀(SCA)Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀(SCA)是將ACT及TEG結(jié)合用于監(jiān)測凝血過程的儀器。SCA檢測速度較TEG快，不但可以監(jiān)測凝血的全過程，還能同時監(jiān)測肝素的影響和血小板功能，對幫助或指導(dǎo)各種圍術(shù)期的成分輸血和止血療法起著重要的作用《國外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊2001,22(3),168-170ClotRate>7signal/min時不必輸入FFPSCA測定的血小板功能(PltFunction)>1就可以不輸血小板杜洪印.肝臟移植麻醉指南目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點凝血功能的監(jiān)測凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

冷沉淀血小板血漿內(nèi)源性外源性補(bǔ)充有凝血成分的血制品1.新鮮冰凍血漿2.冷沉淀3.濃縮血小板目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點病人70kgAnesthAnalg.2008;106:32–44目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q5.肝移植病人的輸血時機(jī)和劑量？INR≥1.6或纖維蛋白原＜1.5g/L？TransplantationProceedings,44,2857–2860(2012)TransplantationProceedings,44,1523–1525(2012)AnesthAnalg.1985;64(9):888–896.目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點外源性內(nèi)源性木桶效應(yīng)凝血瀑布目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

若存在明顯凝血功能障礙，且無有效監(jiān)測，可輸入1單元復(fù)合凝血物質(zhì)，包括FFP1000mL、冷沉淀10單位和1袋PLT。時機(jī)：手術(shù)開始前或病肝分離期的早期黃文起圍術(shù)期凝血功能調(diào)控和量化處理策略本例患者手術(shù)開始前：血漿1000ml、冷沉淀10u、血小板1u無肝期：冷沉淀10u目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點凝血功能的監(jiān)測凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

諾其纖維蛋白原

立芷血

醋酸去氨加壓素

抗纖溶藥物

TranexamicAcid

鈣劑內(nèi)源性外源性人凝血酶原復(fù)合物組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA)目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點促凝

立芷血

去氨加壓素

諾其

OR抗纖溶氨甲環(huán)酸目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點一項多中心的研究：

不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術(shù)中纖溶活性

和輸血量的影響

不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術(shù)中纖溶活性

和輸血量的影響

1.對照組：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給予10ml生理鹽水，繼以20ml/h持續(xù)泵入至新肝期120min。2.低劑量組：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給予1g負(fù)荷量氨甲環(huán)酸,繼以10mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期120min。3.高劑量組：麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給予1g負(fù)荷量氨甲環(huán)酸，繼以20mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期120min。目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點凝血功能的監(jiān)測凝血物質(zhì)的使用凝血藥物的選擇其他輔助措施目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點

保持體溫正?？梢?/p>

—減少使用血液制品

血紅細(xì)胞減少86%

血漿減少79%

血小板減少78%

—輸血的可能性減少40%保溫SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:1730~1737當(dāng)體溫<34oC，明顯影響---血小板功能

---延長凝血酶激活

OzierY.ESA2001RefresherCourseLectures,195-198

目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q6.這樣的輸血方式會增加血制品的使用量嗎？

目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點Q7.輸入大量的凝血物質(zhì)會增加血栓形成的概率嗎？術(shù)后短期內(nèi)有一個凝血因子消耗，低凝的過程外科血管吻合技術(shù)的改進(jìn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定本例患者394例患者（中位數(shù)）目前三十八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點術(shù)中血液動力學(xué)處理目標(biāo)目前三十九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點麻醉時間