中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-劉剛-第20章腹痛

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-劉剛-第20章腹痛第一頁，共47頁?！灸康囊蟆?.了解腹痛是臨床上極常見的病證，大體范圍，調(diào)攝護(hù)理，以及研究進(jìn)展。2.熟悉腹痛的病因病機(jī)，辨證及診斷要點(diǎn)。3.掌握腹痛的證候特征，治療原則，以及證治分。第二頁，共47頁?！靖拍睢?/p>

腹痛是胃脘以下，恥骨毛際以上部位疼痛的病證。多因臟腑氣機(jī)不利經(jīng)脈失養(yǎng)而成。臨床上極其常見。本節(jié)主要討論內(nèi)科腹痛,外科、婦科所致的腹痛不包括在內(nèi),另外,痢疾、霍亂、積聚、鼓脹、蟲證等內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛癥狀,應(yīng)參考有關(guān)章節(jié)。第三頁，共47頁?！踞t(yī)論】《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴測堅干不得出，故痛而閉不通矣?！敝倬皩Ω雇匆延辛溯^為全面的論述，在診法上提出：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”。第四頁，共47頁。宋·楊士瀛《仁齋直指方·腹痛》：“有寒、有熱、有死血、有食積、有痰飲、有蟲”。金·李杲《此事難知·腹痛》：“中脘痛太陰也……臍腹痛少陰也……小腹痛厥陰也……。”元·朱丹溪《丹溪心法》：“……痰因氣滯而聚，既聚則礙其路道不得運(yùn)，故作痛也……?！钡谖屙?，共47頁?！痉秶?/p>

腹痛是臨床上的常見癥狀,內(nèi)科腹痛可見于西醫(yī)學(xué)的許多疾病之中如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癲、腸道激惹綜合征、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石等,當(dāng)以腹痛為主要表現(xiàn),并能排除外科、婦科疾病時,可參考本節(jié)辨證論。第六頁，共47頁?！咀C候特征】腹痛部位—在胃脘以下,恥骨毛際以上,疼痛部位，可分為臍腹、脅腹、小腹、少腹。疼痛性質(zhì)—表現(xiàn)為隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛,但外無脹大之形,觸之腹壁柔軟,可有壓之痛苦,但無反跳痛,其痛可呈持續(xù)性,亦可時緩時急,或常反復(fù)發(fā)作。第七頁，共47頁。疼痛發(fā)作或加重誘因—與飲食、情志、受涼、勞累有關(guān)。起病或緩或急多伴有飲食、大便失常。部分腹痛常牽掣其它部位作痛,其痛或固定不移,或走竄不定。第八頁，共47頁?！静∫虿C(jī)】1.外感時邪,內(nèi)傳于里六淫之邪,侵入腹中,均可引起腹痛。傷于風(fēng)寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻,不通則痛。第九頁，共47頁。

2.飲食不節(jié),腸胃受傷

暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯；飲食肥甘厚膩辛辣,釀生濕熱，蘊(yùn)蓄腸胃；飲食不潔,或過食生冷，寒濕內(nèi)停等，均可損傷脾胃,腑氣通降不利而發(fā)腹痛。第十頁，共47頁。3.情志失詞，氣滯血瘀抑郁惱怒,肝失條達(dá),氣機(jī)不暢,氣滯而痛；或憂思傷脾,或肝木克脾,肝脾不和，氣機(jī)不利,腑氣不利而發(fā)腹痛；或氣滯日久，血行不暢，氣滯血瘀；或跌撲損傷,絡(luò)脈瘀阻；或腹部手術(shù),血絡(luò)受損，均可形成腹中瘀血而腹痛。第十一頁，共47頁。4.陽氣素虛,臟腑失煦素體脾陽不振,或過服寒涼,損傷脾陽，寒濕內(nèi)停，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑,而致腹痛；久病腎陽不足,腎失溫煦,臟腑虛寒,腹痛日久不愈。第十二頁，共47頁。腹痛的成因—寒、熱、虛、實、氣、血等。各病因間常相互聯(lián)系：外邪侵襲,內(nèi)有所傷,引起臟腑氣機(jī)不利,邪氣阻滯腹中,經(jīng)脈運(yùn)行不暢,臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)等,均可引起腹痛。腹痛的病機(jī)—不通則痛；第十三頁，共47頁。外感寒熱、內(nèi)傷飲食、情志、蟲積、跌仆等—皆可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不利,氣血運(yùn)行不暢—經(jīng)脈流行阻滯而實痛；氣血不足,陽氣虛弱—臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)、氣血運(yùn)行無力而虛痛。

第十四頁，共47頁。【診斷】1.凡是以胃脘以下,恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者,即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不甚劇烈，按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛。第十五頁，共47頁。2.起病多較慢，其痛發(fā)或加劇常與飲食、情志、受涼等因素有關(guān)。3.腹部X線檢查，B超檢查以及有關(guān)實驗室檢查有助于診斷及鑒別診斷。4.應(yīng)排除外科、婦科腹痛,以及其他內(nèi)科病證中出現(xiàn)的腹痛癥狀。第十六頁，共47頁?！捐b別診斷】1.胃痛—胃痛亦有腹痛表現(xiàn)，腹痛常伴有胃痛癥狀，需鑒別。胃痛部位在心下胃脘，常伴有惡心、噯氣等胃病癥狀；腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄瀉等腸病癥狀。當(dāng)兩癥同時出現(xiàn)時,須辨明主癥與兼癥。第十七頁，共47頁。2.與它內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀鑒別許多內(nèi)科疾病常見腹痛，但均有該病特征，腹痛只是該病的癥狀。如痢疾腹痛,伴有里急后重,下痢赤白膿血；霍亂腹痛—伴有吐瀉交作；第十八頁，共47頁。積聚腹痛—腹中包塊為特征；鼓脹腹痛—腹部外形脹大為特點(diǎn)等。腹痛病證—腹部疼痛為主要表現(xiàn)。有些腹部病證常以腹痛為初起見癥,應(yīng)特別注意。

第十九頁，共47頁。3.與外科腹痛相鑒別內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛,

疼痛不劇,壓痛不明顯,腹部柔軟，痛無定處；外科腹痛多先腹痛后發(fā)熱,疼痛劇烈,痛有定處,壓痛明顯,伴有肌緊張和反跳痛，出現(xiàn)外科腹痛征象。第二十頁，共47頁。女性患者應(yīng)與婦科腹痛相鑒別,婦科腹痛多在小腹,與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān),如痛經(jīng)、流產(chǎn)、妊娠（SHEN）異位、輸卵管破裂等，應(yīng)及時進(jìn)行婦科檢查,以明確診斷。第二十一頁，共47頁?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)1.辨性質(zhì)腹痛拘急—疼痛暴作，痛無間斷,堅滿急痛，遇冷痛劇,得溫減者，為寒痛；腹痛急迫—痛處灼熱，時輕時重，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍腹者為熱痛；腹痛脹滿—時輕時重,痛處不定，得暖氣矢氣則脹痛減輕者，為氣滯痛；第二十二頁，共47頁。腹部刺痛—痛無休止,痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚者，為血瘀痛；脘腹脹滿—噯氣頻作,曖后稍舒,痛甚欲便,便后痛減，為傷食痛；痛勢急劇—痛時拒按,痛而有形，痛勢不減，得食則甚者，為實痛；痛勢綿綿—喜揉喜按,時緩時急，痛而無形，饑而痛增者，為虛痛。第二十三頁，共47頁。2.辨急緩?fù)蝗话l(fā)病—腹痛較劇,伴隨癥狀明顯者,多因外感時邪,飲食不節(jié),蛔蟲內(nèi)擾等,屬急性腹痛;發(fā)病緩慢—病程遷延,腹痛綿綿,痛勢不甚,多由內(nèi)傷情志,臟腑虛弱,氣血不足,屬慢性腹痛。第二十四頁，共47頁。3.辨部位大腹疼痛,多為脾胃、大小腸受?。荒毟固弁?多為蟲積；脅腹、少腹疼痛,多為厥陰肝經(jīng)受病；小腹疼痛,多膀胱病變。第二十五頁，共47頁。二、治療原則應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱,在氣、在血,確立治法。實則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之，審證求因,審因論治。第二十六頁，共47頁。三、分證論治寒邪內(nèi)阻癥狀：腹痛急起，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤甚。惡寒身倦，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便自可。苔白膩，脈沉緊。治法：溫里散寒，理氣止痛。方藥：良附丸合正氣天香散加減。第二十七頁，共47頁。方解高良姜、干姜、紫蘇—溫中散寒；烏藥、香附、陳皮—理氣止痛第二十八頁，共47頁。加減方中理氣止痛之力不夠，可加木香、元胡等寒氣上逆－附子粳米湯內(nèi)外皆寒－烏頭桂枝湯寒滯肝脈－暖肝煎寒實積聚－大黃附子湯第二十九頁，共47頁。濕熱壅滯癥狀：腹部脹痛、痞滿拒按，胸悶不舒，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，身熱自汗，小便短赤；舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。治法：通腑泄熱方藥：大承氣湯加減。第三十頁，共47頁。方解大黃—苦寒瀉熱，攻下燥屎；芒硝—咸寒潤燥、軟堅破結(jié)；厚樸、枳實—破氣導(dǎo)滯，消痞除滿；第三十一頁，共47頁。加減燥結(jié)不甚，濕熱較重－去芒硝、加梔子、黃芩、黃柏少陽陽明合?。蟛窈鷾c癰－大黃丹皮湯第三十二頁，共47頁。中虛臟寒癥狀：腹痛綿綿且喜按，時作時止，喜熱惡冷，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕。神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不華，大便溏爛，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。第三十三頁，共47頁。方解桂枝、飴糖、生姜、大棗—溫中補(bǔ)虛芍藥、甘草—和里緩急。加減腹中大寒痛，嘔吐肢冷－可用大建中湯腹痛下痢，脈微肢冷－可用附子理中湯大腸虛寒，積冷便秘－可用溫脾湯中氣大虛，少氣懶言－補(bǔ)中益氣湯第三十四頁，共47頁。飲食停滯癥狀：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸。厭食、痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭或大便秘結(jié)。舌苔厚膩，脈滑。治法：消食導(dǎo)滯。方藥：枳實導(dǎo)滯丸。第三十五頁，共47頁。方解大黃、枳實、神曲—消食導(dǎo)滯；黃芩、黃連、澤瀉—清熱化濕；術(shù)、茯苓—健脾和胃；加減較輕者：可用保和丸或用保濟(jì)丸。一般可加麥芽、谷芽、內(nèi)金以助消化之力。第三十六頁，共47頁。氣機(jī)郁滯癥狀：脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅，痛引少腹。時聚時散，疼痛得噯氣矢氣則舒，遇憂思則痛甚。舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁、理氣止痛方藥：柴胡疏肝散第三十七頁，共47頁。方解柴胡、枳殼、香附、陳皮—疏肝理氣；白芍、甘草—緩急止痛；川芎—行氣活血第三十八頁，共47頁。加減氣滯較重，脅肋脹痛：加川楝子、郁金痛引少腹睪丸：加橘核、荔枝核、川楝子腹痛腸鳴，氣滯腹瀉：可用痛瀉要方少腹絞痛，陰囊寒疝：可用天臺烏藥散第三十九頁，共47頁。瘀血阻滯癥狀：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺。痛處固定不移，入夜更甚，甚則尿血有塊。舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀方藥：少腹逐瘀湯第四十頁，共47頁。方解當(dāng)歸、川芎、赤芍—養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索—化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜—溫經(jīng)止痛。第四十一頁，共47頁。加減腹部術(shù)后作痛－加澤蘭、紅花跌撲損傷作痛－加丹參、王不留行、或吞服三七粉、云南白藥下焦蓄血，大便色黑－可用桃核承氣湯脅下積塊，疼痛拒按－可用膈下逐瘀湯第四十二頁，共47頁?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】體質(zhì)好，病程短，正氣尚足者預(yù)后良好；體質(zhì)較差，病程較長，正氣不足者預(yù)后較差；身體日漸贏瘦，正氣日衰者難治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者為虛脫之象，如不及時搶救則危殆立至。第四十三頁，共47頁?！绢A(yù)防與調(diào)攝】寒痛者—要注意保溫；虛痛者—宜進(jìn)食易消化食物；熱痛者—忌食肥甘厚昧、醇酒辛辣；食積者—注意節(jié)制飲食；氣滯者—要保持心情