醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

李加彬2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院1目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一部分制定背景第二部分主要內(nèi)容第三部分工作要求2018/3/3Saturday2鶴崗鶴礦醫(yī)院目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作的永恒主題2016年全國衛(wèi)計委工作會議上，李克強總理批示：“進一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，為推進健康中國建設(shè)做出更大貢獻”2016年1月召開的衛(wèi)生計生和醫(yī)改工作座讀會上,劉延東副總理強調(diào)“不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”法律法規(guī)建設(shè)需要:《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第一部分制定背景2018/3/3Saturday3鶴崗鶴礦醫(yī)院目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點形勢與挑戰(zhàn)龐大的醫(yī)療機構(gòu)體量基本國情:醫(yī)療質(zhì)量的巨大差異醫(yī)療服務(wù)量的快速增長和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)管理意識和能力的逐級衰減第一部分制定背景2018/3/3Saturday4鶴崗鶴礦醫(yī)院目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點亟待在國家層面建立和加強醫(yī)療質(zhì)量管理的制度保障醫(yī)療質(zhì)量管理工作模式和工作機制,以及好的經(jīng)驗和做法,需要以制度的形式固化下來推廣執(zhí)行進一步明確各方(行政部門、事業(yè)單位、社會組織和醫(yī)療機構(gòu)等)在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的責任和義務(wù)對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理不善的醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)責任人的監(jiān)管手段和法律責任需要進一步明晰第一部分制定背景2018/3/3Saturday5鶴崗鶴礦醫(yī)院目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點

第二部分

主要內(nèi)容8章48條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第一章總則第二章組織機構(gòu)和責任第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第五章醫(yī)療安全風險防范第六章監(jiān)督管理第七章法律責任第八章附則2018/3/3Saturday6鶴崗鶴礦醫(yī)院目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

第一章

總

則

第一條

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應(yīng)當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

2018/3/3Saturday7鶴崗鶴礦醫(yī)院目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案?？h級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

2018/3/3Saturday8鶴崗鶴礦醫(yī)院目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

2018/3/3Saturday9鶴崗鶴礦醫(yī)院目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday10鶴崗鶴礦醫(yī)院目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday11鶴崗鶴礦醫(yī)院目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday12鶴崗鶴礦醫(yī)院目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday13鶴崗鶴礦醫(yī)院目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday14鶴崗鶴礦醫(yī)院目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday15鶴崗鶴礦醫(yī)院目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday16鶴崗鶴礦醫(yī)院目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院17目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強藥學部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院18目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院19目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院20目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院21目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓和考核。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升

以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院22目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

第五章

醫(yī)療安全風險防范

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提高風險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院23目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

第六章

監(jiān)督管理

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院24目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院25目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院26目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院27目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人進行處理。

2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院28目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

第七章

法律責任

醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院29目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院30目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院31目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第二部分

主要內(nèi)容

第八章

附則

本辦法下列用語的含義：

醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：1.首診負責制度、2.三級查房制度、3.會診制度、4.分級護理制度、5.值班和交接班制度、6.疑難病例討論制度、7.急危重患者搶救制度、8.術(shù)前討論制度、9.死亡病例討論制度、10查對制度、11.手術(shù)安全核查制度、12.手術(shù)分級管理制度、13.新技術(shù)和新項目準入制度、14.危急值報告制度、15.病歷管理制度、16.抗菌藥物分級管理制度、17.臨床用血審核制度、18.信息安全管理制度等。

醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

本辦法自2016年11月1日起施行。2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院32目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點第三部分

工作要求加強宣貫和培訓：各級衛(wèi)生計生行政部門，醫(yī)療機構(gòu)全力推動質(zhì)量管理體系建設(shè)：組織體系，工作機制，保障手段，信息化經(jīng)驗交流與信息共享：院內(nèi)，院外；省內(nèi)，省際2018/3/3Saturday鶴崗鶴礦醫(yī)院33目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十二點借改革改制東風

乘勢而上

奮力開啟新時代鶴礦醫(yī)院的嶄新篇章

——在鶴礦醫(yī)院2018年工作會議上的工作報告

總經(jīng)理、院長顏景望