二級中醫(yī)醫(yī)院評審實施方案

PAGE..縣中醫(yī)院關(guān)于二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實施方案各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平,更好地滿足人們?nèi)罕妼χ嗅t(yī)藥服務(wù)的需求,根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》要求,我院將正式啟動二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作,為確保評審工作有序、有效推進(jìn),結(jié)合我院實際情況,特制定本方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和"三個代表"重要思想為指導(dǎo),深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀,認(rèn)真按照XX省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求,注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢,切實做好各項工作,促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升,持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè),構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審,進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向,不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制,提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障1、成立以院長為組長的二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組,各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓,職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作,組長做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。2、成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作辦公室,負(fù)責(zé)等級評審的具體工作,制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求,督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作,收集整理、匯總分析各類資料信息,做好上下反饋,完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤〔信息保障、財務(wù)審計〔設(shè)備、檔案管理、專家自查組等十個工作組開展工作,每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé),按照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的要求及專家組督導(dǎo)意見,做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評審實施方案中各階段的工作安排和要求,及時進(jìn)行部署、落實,加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度,做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下,成立各科室的等級評審工作小組,在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下,責(zé)任到人,有計劃、有步驟地完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。三、目標(biāo)任務(wù)1、順利通過省中醫(yī)藥管理局對我院二級中醫(yī)醫(yī)院的評審驗收。2、通過評審達(dá)標(biāo),進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制,規(guī)范醫(yī)院管理,建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊,促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求㈠、宣傳動員、學(xué)習(xí)實施方案和落實評審標(biāo)準(zhǔn)階段〔20XX9月1日-10月31日1、召開全院動員大會,制定實施方案,明確各階段工作安排和工作要求,成立評審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組,明確責(zé)任人,將《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》落實到相關(guān)科室責(zé)任人。2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實施方案、《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》,結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議,逐條比對、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實方法,迎接等級評審。3、各臨床科室重點落實核心醫(yī)療制度,落實病歷及處方書寫規(guī)范,加強(qiáng)"三基"培訓(xùn)。4、各醫(yī)技科室,要認(rèn)真按照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定,逐條對照、逐條落實。5、等級醫(yī)院評審辦公室要認(rèn)真按照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》要求,及時進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。6、根據(jù)評審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容,利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳,及時公布評審達(dá)標(biāo)工作動態(tài)和最新工作狀況,營造評審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。7、等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級評審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況,及時召開各種會議,研究分析、制定工作落實方法,總結(jié)分析工作開展情況?？剖矣袟l件能完成的項目,要指派專人負(fù)責(zé),限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目,要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議20XX10月30日前報分管職能部門,職能部門20XX11月1日前報分管院領(lǐng)導(dǎo)。各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。㈡、自查準(zhǔn)備、自評整改階段〔20XX11月1日—20XX1月31日1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》及近幾年中醫(yī)管理年活動反饋意見,結(jié)合醫(yī)院具體情況,加大管理力度,按照職能抓好各項工作,每周有工作重點,每周有檢查考核。⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化,推行"以人為本"服務(wù)理念,建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價值觀念體系,建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè),弘揚(yáng)"大醫(yī)精誠"的傳統(tǒng)醫(yī)德,相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī),認(rèn)真落實《各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》,認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整,杜絕非衛(wèi)技人員單獨執(zhí)業(yè)行為。⑶、認(rèn)真落實院科兩級管理責(zé)任制,院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人,護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人,充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性,加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào),充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。⑷、院科兩級質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé),按照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》認(rèn)真開展相應(yīng)工作。⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全,不斷提高溝通技巧,要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段,以查找缺陷為手段,以整改缺陷為目標(biāo),強(qiáng)化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進(jìn)行規(guī)范管理,確保知情告知落到實處。⑹、加強(qiáng)重點專科、學(xué)科建設(shè),提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣,切實做好科研工作,各專業(yè)獨立開展的診療技術(shù)項目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。⑺、加強(qiáng)財務(wù)管理,改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求,進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實施的改造,不斷優(yōu)化門診急診工作流程,著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。⑻、強(qiáng)化培訓(xùn),提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實"三基三嚴(yán)"培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作,進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí),切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作,要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī),依法行醫(yī)。⑼、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為,改進(jìn)服務(wù)作風(fēng),做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作,持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,保證醫(yī)療安全,為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》,逐項分析,查找存在問題,認(rèn)真落實實施計劃與具體措施,保證達(dá)標(biāo)。⑴、各科室的評審工作小組要認(rèn)真組織實施評審達(dá)標(biāo)工作方案,對照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》,把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析,逐條落實,責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目,要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度,重點抓好20XX至今年法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、中醫(yī)隊伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點專科建設(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行,切實按照14個核心制度,把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善,各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時規(guī)范,基本反映了科室管理的真實性、連續(xù)性和持續(xù)性。⑶、各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé),認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動,20XX開始質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程,尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。⑷、強(qiáng)化"三基三嚴(yán)"培訓(xùn),加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn),衛(wèi)生技術(shù)人員"三基考核"及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo),每年的考核要有試卷,科室有計劃,考核結(jié)果有反饋和處理意見。⑸、各督導(dǎo)工作組組長、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評審達(dá)標(biāo)工作外,還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作,加強(qiáng)指導(dǎo)和支持,幫助解決實際困難。3、各部門、各科室按評審達(dá)標(biāo)工作的實施情況,要有計劃的多次組織自查,不斷地查漏補(bǔ)缺,必須得到的分值堅決不丟失。4、各職能部門、各科室按《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》要求,進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料,時間涵蓋為20XX至今,應(yīng)有詳實的原始材料做支撐,完成評審材料的準(zhǔn)備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實,及時上報。5、各督導(dǎo)組按照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》,由組長親自帶隊組織進(jìn)行三次督導(dǎo),全面自查,排列名次,重點部門重點整改,20XX12月完成自查及督促整改。6、醫(yī)院統(tǒng)一組織,邀請省內(nèi)有關(guān)專家,模擬中管局評審方式,進(jìn)行一次全院性評審達(dá)標(biāo)內(nèi)審,對醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收,于20XX1月15日前完成。7、評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達(dá)標(biāo)自查資料,報醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱,并向中管局遞交評審請示書及相關(guān)材料,此項工作于20XX1月31日前完成。㈢、持續(xù)改進(jìn)、評審迎檢階段〔20XX2月1日—20XX3月1.根據(jù)內(nèi)審評分情況,持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報XX省中醫(yī)評審委員會。2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施,實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨,營造醫(yī)院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的評審達(dá)標(biāo)匯報材料,迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作,聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。五、工作重點及考核落實㈠、評審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點以《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》為準(zhǔn)。各科室要將20XX至20XX下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊。按照《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》,需要書面分析材料的必須完善,需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備,需要各部門配合完成的,由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。㈡、對設(shè)置賬外賬、"小金庫"、開單提成、收受"紅包"、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理,加強(qiáng)督導(dǎo),認(rèn)真排查,嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。㈢、將等級評審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理,加大考核獎懲力度,各督導(dǎo)組、職能部門為院級考核單位,科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實施方案和《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》加大管理考核力度,及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo),不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查,督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會議形式分析報告,報告要反映出復(fù)評達(dá)標(biāo)工作的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會的主任委員為評審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人,相應(yīng)的工作報告由其負(fù)責(zé)上報。㈣、醫(yī)院等級評審達(dá)標(biāo)工作,事關(guān)醫(yī)院發(fā)展,凡是對評審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范,醫(yī)院將嚴(yán)格實行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。評審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后,醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn),具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。㈤、評審達(dá)標(biāo)工作堅持"誰主管,誰負(fù)責(zé)"的工作責(zé)任制,領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)總責(zé),各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評審工作,同時負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作,涉及到多科室多部門的檢查項目,交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理,特殊事宜報領(lǐng)導(dǎo)小組決定。評審達(dá)標(biāo)具體工作按《XX省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)〔20XX版》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé),各科室主任是評審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人,各級干部要在評審達(dá)標(biāo)工作中切實履行好職責(zé),真抓實干,不走過場,保證評審達(dá)標(biāo)各項工作扎實有效。醫(yī)院等級評審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。醫(yī)院等級評審工作量大,涉及到醫(yī)院的方方面面,需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各