中國腦出血診治指南2015年

中國腦出血診治指南2015年第一頁，共34頁。

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每六個人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中，

立即行動起來， 防治卒中！世界卒中日第二頁，共34頁。概況腦出血（Intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第二位。我國的比例略高，某些地區(qū)可高達50%。人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。腦出血發(fā)病兇險，致死致殘率高，30天死亡率可達35%-52%，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時內(nèi)，在病后6個月生活能自理的患者比例不到20%。

第三頁，共34頁。腦出血的危險因素一般因素：種族、年齡、性別高血壓抗凝、抗栓藥物：腦淀粉樣血管病腦血管畸形靜脈竇血栓形成其它：飲酒、毒物第四頁，共34頁。腦出血的分類歐洲：原發(fā)性、繼發(fā)性、原因不明美國：非動脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血較多認可原發(fā)性（70-80%）：無明確病因（合并高血壓70-80%）繼發(fā)性（15-20%）：有明確病因（AVM、動脈瘤、抗凝、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、CVT）第五頁，共34頁。本指南規(guī)范僅限與原發(fā)性腦出血診治第六頁，共34頁。一、院前處理

院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。

推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。第七頁，共34頁。二、診斷與評估原發(fā)性腦出血無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病有確切高血壓病史典型出血部位（基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病早期（72小時內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強MRI檢查排除腦腫瘤、海綿狀血管畸形等疾病排除各種凝血功能障礙性疾病第八頁，共34頁。第九頁，共34頁。二、診斷與評估腦出血的診斷與評估包括：病史與體征影像學檢查實驗室檢查疾病診斷病因分型等第十頁，共34頁。二、診斷與評估推薦意見：（1）對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應(yīng)進行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（I級推薦，A級證據(jù)）。第十一頁，共34頁。二、診斷與評估（4）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點樣征”（spotsign）有助于預(yù)測血腫擴大風險，必要時可行有關(guān)評估（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）第十二頁，共34頁。三、腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進行外科治療。第十三頁，共34頁。內(nèi)科治療保持安靜、穩(wěn)定血壓、防止繼續(xù)出血、適當降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫、維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡、加強呼吸道管理、預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥第十四頁，共34頁。內(nèi)科治療（一）血壓管理

推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。第十五頁，共34頁。內(nèi)科治療（二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。第十六頁，共34頁。內(nèi)科治療（三）藥物治療推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。第十七頁，共34頁。

內(nèi)科治療

（四）病因治療推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應(yīng)立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）對口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級推薦，D級證據(jù)）。第十八頁，共34頁。內(nèi)科治療（4）對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（5）對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。（6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復(fù)抗栓治療需要進行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。第十九頁，共34頁。內(nèi)科治療（五）其他推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。第二十頁，共34頁。內(nèi)科治療（六）并發(fā)癥治療

1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I級推薦，c級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第二十一頁，共34頁。第二十二頁，共34頁。內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。第二十三頁，共34頁。內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。第二十四頁，共34頁。內(nèi)科治療3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。第二十五頁，共34頁。內(nèi)科治療（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第二十六頁，共34頁。內(nèi)科治療（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第二十七頁，共34頁。外科治療（一）腦實質(zhì)出血推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。第二十八頁，共34頁。外科治療（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（11級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。第二十九頁，共34頁。外科治療（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。第三十頁，共34頁。外科治療（二）腦室出血推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運用rt—PA治療方法的有效性有待進一步研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（三）腦積水推薦意見：對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級推薦，B級證