圖像的觀察和分析與影像診斷原則

第六節(jié)圖像的觀察和分析與影像診斷原則一、圖像的觀察和分析圖像的觀察和分析是影像診斷的基礎(chǔ)，也是需要掌握的基本技能。對(duì)圖像進(jìn)行觀察和分析，要遵守一定的原則和步驟，并養(yǎng)成良好的習(xí)慣，才能避免發(fā)生這樣或那樣的錯(cuò)誤，以利做出符合實(shí)際的解釋及正確診斷。圖像的觀察和分析包括以下原則和步驟。（一）圖像觀察和分析前的準(zhǔn)備圖像觀察和分析前，要認(rèn)真做好如下準(zhǔn)備工作，切忌就圖像而論圖像，進(jìn)行盲目的觀察和分析。1.核對(duì)圖像上患者信息這一環(huán)節(jié)至關(guān)重要。當(dāng)前各種影像檢查的圖像上大多標(biāo)有患者的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡和檢查號(hào)等，以及檢查日期。應(yīng)認(rèn)真核對(duì)這些信息，否則在圖像觀察和分析中就有可能發(fā)生“張冠李戴”，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)，甚至重大醫(yī)療事故。2.圖像應(yīng)符合觀察和分析的需求有以下兩點(diǎn):①圖像的成像技術(shù)、檢查方法、技術(shù)條件及檢查范圍等，應(yīng)符合觀察和分析的需求。若不相符，例如胸部X線檢查僅有后前位圖像，而無(wú)側(cè)位圖像，又如多期增強(qiáng)CT檢查時(shí)，對(duì)比劑用量少（大血管強(qiáng)化程度低）、掃描延遲時(shí)間不恰當(dāng)、未包全需要檢查的器官等，則不能進(jìn)行觀察和分析，否則將會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果。②圖像質(zhì)量也應(yīng)滿足觀察和分析的需求。進(jìn)行各種影像檢查時(shí)，設(shè)備性能、技術(shù)因素和患者自身原因（意識(shí)不清、不能配合檢查、體表或體內(nèi)有干擾成像的物質(zhì)）等，均會(huì)造成圖像質(zhì)量下降。對(duì)于質(zhì)量較差的圖像，尤其圖像上有各種原因造成的偽影者，不能勉強(qiáng)進(jìn)行觀察和分析，否則難以做出合理解釋，并有可能導(dǎo)致誤診。3.識(shí)別圖像類型圖像類型系指應(yīng)用何種成像技術(shù)和檢查方法獲取的圖像。各種影像檢查獲得的大多為黑白灰度圖像，這些圖像有某些相似之處，尤其是常規(guī)CT和MRI橫斷層圖像，初學(xué)者易于混淆。然而，識(shí)別圖像的類型是進(jìn)行正確觀察和分析的前提條件，非常重要。這是因?yàn)樵诓煌愋蛨D像上，同一病變的表現(xiàn)卻大相徑庭。例如，同樣為膽囊石，常規(guī)X線圖像上常呈高密度灶，CT圖像上亦常表現(xiàn)為高密度灶，二維超聲圖像上為強(qiáng)回聲灶伴后方聲影，而MRI常規(guī)T1WI和T2WI上則多呈低信號(hào)影。又如，肝臟海綿狀血管瘤在CT平掃圖像上為低密度病變，二維超聲圖像上多呈高回聲表現(xiàn)，MRI平掃T1WI和T2WI圖像上分別為低信號(hào)和顯著高信號(hào)病灶。因此，只有在明確圖像類型的基礎(chǔ)上，才能對(duì)圖像進(jìn)行正確的觀察和分析。（二）圖像觀察和分析的原則和方法圖像觀察和分析時(shí)，要遵循全面、重點(diǎn)和比對(duì)相結(jié)合的原則。1.圖像的全面觀察和分析為了不遺漏圖像上的病灶，尤其是小病灶，應(yīng)當(dāng)全面、有序、系統(tǒng)地進(jìn)行觀察和分析，并形成良好習(xí)慣。例如，在觀察和分析胸部X線后前位圖像時(shí)，應(yīng)由外及里依次觀察和分析胸壁、肺、肺門、縱膈和心臟大血管的影像。在觀察和分析肺部時(shí)，亦應(yīng)自肺尖至肺底、自肺門向肺周有順序地進(jìn)行。否則，很容易遺漏某些具有重要臨床意義的病灶，例如忽略肋骨的骨質(zhì)破壞，這種情況并非少見(jiàn)。對(duì)于CT和MRI的多幅橫斷層圖像，也要逐幅認(rèn)真全面觀察和分析。小病灶例如CT上肺小結(jié)節(jié)，僅顯示在1、2幅橫斷層圖像上，稍不細(xì)心，就有可能遺漏。2.圖像的重點(diǎn)觀察和分析在圖像全面觀察和分析的基礎(chǔ)上，還要根據(jù)臨床具體需求，進(jìn)行有重點(diǎn)的觀察和分析。例如，對(duì)于疑為梗阻性黃疸患者的CT圖像，要重點(diǎn)觀察和分析膽系有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位以及梗阻端表現(xiàn)等，除此以外，還要觀察和分析鄰近淋巴結(jié)有無(wú)增大、胰管是否擴(kuò)張、以及相鄰部位和臟器表現(xiàn)，所有這些均有助于梗阻性黃疸的正確診斷。應(yīng)當(dāng)指出，重點(diǎn)觀察和分析并不排斥全面觀察和分析，而需兩者密切有機(jī)結(jié)合，方能達(dá)到正確診斷之目的。3.圖像的比對(duì)觀察和分析是常用的方法，比對(duì)分為以下幾種類型。(1)對(duì)稱部位的圖像比對(duì)：為了明確某一解剖部位圖像有無(wú)異常，常需要與對(duì)側(cè)對(duì)稱部位圖像進(jìn)行比對(duì)。例如，懷疑一側(cè)乳腺X線圖像上有局限性不對(duì)稱致密時(shí)，需要與對(duì)側(cè)乳腺X線圖像進(jìn)行比對(duì)。(2)不同成像技術(shù)的圖像比對(duì)：患者在同期可能進(jìn)行了兩種或兩種以上成像技術(shù)檢查，對(duì)這些圖像需認(rèn)真進(jìn)行比對(duì)。目的除進(jìn)一步確認(rèn)病變外，還可通過(guò)比對(duì)觀察和分析發(fā)現(xiàn)病變特征。例如，患者的二維超聲圖像上顯示腎上腺類圓形腫塊，比對(duì)其MRI圖像，通過(guò)觀察和分析，發(fā)現(xiàn)該腫塊于反相位圖像上信號(hào)強(qiáng)度明顯減低，指明其內(nèi)富含脂質(zhì)，為腎上腺腺瘤的表現(xiàn)特征。2.異常影像表現(xiàn)的歸納歸納就是將病灶的各種異常影像表現(xiàn)，包括病灶的位置、數(shù)目、形狀、邊緣、密度、信號(hào)、回聲、增強(qiáng)表現(xiàn)及周圍結(jié)構(gòu)改變等，綜合在一起，以推測(cè)可能代表的病理改變及病變性質(zhì)。此外，歸納還包括綜合同期同一種成像技術(shù)不同檢查方法、或不同成像技術(shù)的影像表現(xiàn)，目的是通過(guò)歸納分析，篩選出一種或幾種能夠反映病變病理特征的異常表現(xiàn)，以利病變的診斷和鑒別診斷。例如，CT平掃顯示肝內(nèi)低密度腫塊，多期增強(qiáng)檢查時(shí)，病變強(qiáng)化范圍隨時(shí)間由周邊向中心擴(kuò)散，為肝臟海綿狀血管瘤的強(qiáng)化特征；而腫塊于肝動(dòng)脈期強(qiáng)化，并于肝實(shí)質(zhì)期迅速減低，則是肝細(xì)胞癌較特征性表現(xiàn)，從而有助于病變的診斷和鑒別診斷（圖1-15）。圖1-15（四）結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合診斷對(duì)病變的異常影像表現(xiàn)，進(jìn)行識(shí)別、分析和歸納后，可以獲得初步結(jié)果，進(jìn)一步還須結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合診斷。這是因?yàn)椴∽兊漠惓１憩F(xiàn)常常缺乏特異性，同樣的異常表現(xiàn)可見(jiàn)于不同疾病，此即“異病同影”，例如胸膜凹陷征為周圍型肺癌的常見(jiàn)異常表現(xiàn)，但也可見(jiàn)于炎性肉芽腫性病變；此外，同一疾病不同類型或進(jìn)展階段也可有不同的異常表現(xiàn)，此即“同病異影”，例如腎細(xì)胞癌不同亞型在增強(qiáng)CT和MRI上具有不同的強(qiáng)化形式。臨床資料主要包括下述內(nèi)容，綜合這些資料，對(duì)最終做出正確影像診斷至關(guān)重要。1.年齡和性別在不同年齡和性別，疾病譜不同。例如，肺門區(qū)腫塊，在兒童常為淋巴結(jié)結(jié)核，在老年人則以中心型肺癌多見(jiàn)；肝細(xì)胞癌和肝細(xì)胞腺瘤均表現(xiàn)為肝內(nèi)腫塊，前者易發(fā)生在男性，而后者多見(jiàn)于口服避孕藥的中年婦女。2.職業(yè)史和接觸史是診斷職業(yè)病和一些疾病不可或缺的依據(jù)，例如塵肺、腐蝕性食管炎的診斷須具有粉塵職業(yè)史或誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿史。3.生長(zhǎng)和居住史對(duì)地方病診斷有重要價(jià)值，例如肝棘球蚴病多發(fā)生在西北牧區(qū)，而肝血吸蟲(chóng)病則以華東、中南一帶多見(jiàn)。4.家族史對(duì)某些疾病診斷具有重要意義。例如，神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化、腎多囊性病變等均為遺傳性疾病，常有陽(yáng)性家族史。5.臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查是進(jìn)行最終影像診斷所必須參考的內(nèi)容，它們可以支持、但也可否定最初的影像學(xué)考慮。例如，影像檢查根據(jù)肝內(nèi)病灶的異常表現(xiàn)，考慮為肝細(xì)胞癌，實(shí)驗(yàn)室檢查血中甲胎蛋白明顯增高，則支持肝細(xì)胞癌診斷。又如，CT上顯示肺內(nèi)大片實(shí)變影并含氣支氣管征，據(jù)此考慮為常見(jiàn)的肺炎性病變，然而臨床上患者并無(wú)發(fā)熱和血白細(xì)胞增高，則不支持最初考慮，而有可能為細(xì)支氣管肺泡癌或肺淋巴瘤。因而，結(jié)合臨床資料，進(jìn)行綜合考慮，是做出正確影像診斷的至關(guān)重要環(huán)節(jié)。第七節(jié)影像檢查的申請(qǐng)和影像診斷報(bào)告的應(yīng)用一、影像檢查的申請(qǐng)臨床各學(xué)科醫(yī)師在日常診療過(guò)程中，申請(qǐng)影像檢查是一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。熟悉并掌握申請(qǐng)影像檢查的要點(diǎn)，不但有利于充分、合理地應(yīng)用這一醫(yī)療資源，更重要的是通過(guò)影像檢查能使疾病獲得及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，具有非常重要的臨床意義。這些要點(diǎn)包括：申請(qǐng)影像檢查的目的要明確，并適宜影像學(xué)檢查；合理選擇成像技術(shù)和檢查方法；正確填寫影像檢查申請(qǐng)。（一）申請(qǐng)影像檢查的目的明確并適宜影像學(xué)檢查通常，臨床醫(yī)師申請(qǐng)影像檢查以進(jìn)行疾病診斷時(shí)，有著不同的目的和要求，主要包括：①對(duì)于臨床表現(xiàn)類似而難以鑒別的疾病，進(jìn)行影像檢查，常能明確病變的性質(zhì)和類型。例如，臨床考慮為胸痛三病癥（急性心肌缺血、主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈栓塞）時(shí)，申請(qǐng)胸部CTA檢查，有助于其間鑒別。②懷疑某一疾病，借助影像檢查，以印證或除外這一病變。例如，當(dāng)患者有全程肉眼血尿并腹部腫塊而疑為腎腫瘤時(shí)，申請(qǐng)腹部超聲檢查，以進(jìn)一步明確診斷。③對(duì)于已確診的疾病，欲通過(guò)影像檢查，進(jìn)一步明確病變的位置、大小、范圍和分期。例如，經(jīng)支氣管鏡檢查并活檢證實(shí)的肺癌，常申請(qǐng)胸部和上腹部CT檢查及頭顱MRI檢查，目的是明確腫瘤的大小、有無(wú)肺、肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腎上腺、肝臟和腦轉(zhuǎn)移。④在疾病治療后，常需影像檢查，以評(píng)估治療效果。⑤對(duì)于易發(fā)某一疾病的高危人群或家族成員，定期行影像學(xué)檢查，利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。例如，乙型或丙型肝炎的肝硬化患者易發(fā)生肝細(xì)胞癌，定期行超聲或MRI檢查能夠檢出早期小的肝細(xì)胞癌。⑥在疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，隨診影像檢查，可觀察病變變化，有助于最終診斷。例如，孤立性肺小結(jié)節(jié)的定期隨訪CT檢查，常有助于判斷結(jié)節(jié)的良、惡性。⑦健康查體時(shí)，影像檢查為主要項(xiàng)目之一。申請(qǐng)影像檢查時(shí)，除需有明確的檢查目的外，還要認(rèn)真考慮其是否適宜影像學(xué)檢查，這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查并非對(duì)所有疾病診斷均能提供有價(jià)值的信息。一些疾病，例如急性上呼吸道感染、功能性消化不良、心肌炎等，經(jīng)臨床和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，常能明確診斷，而影像學(xué)檢查可無(wú)異常表現(xiàn)，則此部分疾病不宜行影像檢查。此外，還有一些疾病，例如，竇性心律失常、急性肝炎、缺鐵性貧血等，影像學(xué)檢查雖有一些異常表現(xiàn)，但所提供的信息無(wú)助于疾病的最終診斷，因而這些疾病也不宜行影像檢查。若對(duì)這些不適宜疾病進(jìn)行影像檢查，不但達(dá)不到診斷目的，延誤了診斷時(shí)間，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。（二）合理選擇成像技術(shù)和檢查方法在明確檢查目的并確認(rèn)適宜影像檢查后，還須進(jìn)一步合理選擇成像技術(shù)和檢查方法。這一選擇非常重要，因?yàn)閷?duì)于不同疾病，不同成像技術(shù)和檢查方法的診斷價(jià)值和限度各異。合理選擇成像技術(shù)和檢查方法，應(yīng)遵循以下原則。1.選擇診斷價(jià)值高的成像技術(shù)和檢查方法對(duì)于臨床擬診的某一疾病，首先應(yīng)選擇對(duì)該疾病檢出敏感、且能顯示出特征性表現(xiàn)即診斷價(jià)值高的成像技術(shù)和檢查方法。例如，患者突發(fā)昏迷并有腦膜刺激征，臨床初步診斷為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，則應(yīng)選擇對(duì)該病檢出敏感、且能顯示出特征性表現(xiàn)的頭顱平掃CT檢查；相比較，若患者有心房顫動(dòng)病史，突發(fā)意識(shí)不清，疑為急性腦動(dòng)脈栓塞時(shí)，則應(yīng)選擇頭顱MRI檢查，并包括對(duì)超急性期腦梗死檢出敏感的DWI序列。2.選擇無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的成像技術(shù)和檢查方法在一些疾病，不同的成像技術(shù)和檢查方法均有可能明確診斷，此時(shí)應(yīng)選擇無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)性檢查，必要時(shí)再選擇有創(chuàng)性檢查。例如，經(jīng)CT平掃或腰穿確診的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)患者的年齡、病史疑為腦動(dòng)脈瘤破裂所致時(shí)，應(yīng)首選微創(chuàng)的頭顱CTA檢查，多能明確腦動(dòng)脈瘤的位置、大小、瘤頸和載瘤動(dòng)脈等，若CTA未發(fā)現(xiàn)病變，則可進(jìn)一步選擇有創(chuàng)性全腦DSA檢查，以明確診斷。3.選擇易行、費(fèi)用低的成像技術(shù)和檢查方法在疾病影像檢查時(shí)，應(yīng)盡可能選擇易行、費(fèi)用低的成像技術(shù)和檢查方法。例如，對(duì)于膽囊石和膽囊炎，通常超聲檢查即可明確診斷，而無(wú)需選擇操作較為復(fù)雜、且費(fèi)用較高的CT或MRI檢查。4.選擇安全性高的成像技術(shù)和檢查方法不同成像技術(shù)和檢查方法多涉及到檢查的安全性，選擇時(shí)需特別注意。例如，孕婦應(yīng)禁行CT檢查，早孕者也不宜行MRI檢查；腎功能受損者則應(yīng)慎用含碘對(duì)比劑行增強(qiáng)CT檢查；置有心臟起搏器或體內(nèi)有鐵磁性置入物者，則禁用MRI檢查。諸如此類安全性問(wèn)題，在選擇成像技術(shù)和檢查方法時(shí)必須予以足夠的重視。合理選擇成像技術(shù)和檢查方法的總體原則為：在保證檢查安全性的前提下，優(yōu)先選擇診斷價(jià)值高、且盡可能無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)、易行和費(fèi)用低的成像技術(shù)和檢查方法。（三）正確填寫影像檢查申請(qǐng)正確填寫影像檢查申請(qǐng)具有非常重要意義，甚至關(guān)系到影像診斷的正確與否。申請(qǐng)通常包括以下內(nèi)容，必須認(rèn)真、準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有遺漏。1.一般資料包括患者的姓名、性別、年齡、就診科室、門診或住院號(hào)、病室和床號(hào)等。其中有些信息，如年齡、性別等很重要，因不同年齡組和性別有著不同的疾病譜。注意勿將患者年齡填寫為“成”，而影響最終診斷。其他項(xiàng)目也需準(zhǔn)確填寫，以防止差錯(cuò)發(fā)生。2.臨床資料認(rèn)真、詳細(xì)填寫患者的主訴、病史、癥狀和體征等臨床資料，具有非常重要意義。影像診斷的基本原則之一是結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合診斷。這些資料所提供的信息，均可對(duì)最終影像診斷產(chǎn)生影響，甚至可能改變最初基于影像學(xué)表現(xiàn)所做出的考慮。例如，CT增強(qiáng)檢查時(shí)，肝臟內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病灶有可能為多發(fā)肝膿腫或多發(fā)囊性轉(zhuǎn)移瘤，此時(shí)參考臨床資料包括患者有無(wú)發(fā)熱、有無(wú)原發(fā)惡性腫瘤病史等，對(duì)其間鑒別有重要價(jià)值。詳細(xì)提供實(shí)驗(yàn)室檢查與其他輔助檢查結(jié)果也很重要。例如，腎上腺各種功能性腺瘤和非功能性腺瘤多具有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，其間鑒別主要依賴實(shí)驗(yàn)室的腎上腺各種功能檢查結(jié)果。由于影像醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷時(shí)，需要獲取有關(guān)疾病的詳細(xì)臨床資料，因此認(rèn)真填寫這部分資料，無(wú)疑有助于提高最終影像診斷的準(zhǔn)確率。反之，草率、不準(zhǔn)確填寫，甚至不提供必要的臨床資料，將可能導(dǎo)致影像診斷的誤診或漏診。3.臨床初步診斷和檢查目的這部分內(nèi)容對(duì)影像診斷也十分重要，其將引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行重點(diǎn)觀察和分析，同時(shí)也是最終影像診斷的重要參考依據(jù)。4.檢查部位、成像技術(shù)和檢查方法檢查部位填寫需準(zhǔn)確、無(wú)誤，且要與臨床資料及臨床初診內(nèi)容相匹配，切不可相互矛盾。例如，臨床資料欄目填寫的是有關(guān)肺部感染的癥狀和體征，而檢查部位卻填寫為腹部，如此失誤將導(dǎo)致不必要的影像檢查，甚或引起醫(yī)療糾紛。有關(guān)成像技術(shù)和檢查方法的選擇原則如前所述，此處不再贅述。二、影像診斷報(bào)告的應(yīng)用在日常疾病診療過(guò)程中，臨床各學(xué)科醫(yī)師經(jīng)常接觸到影像診斷報(bào)告。如何對(duì)待影像診斷結(jié)果及如何應(yīng)用這一結(jié)果，是年輕醫(yī)師所面臨的問(wèn)題。學(xué)習(xí)并逐步掌握這些方面的知識(shí)和技能，將有益于在疾病診療中最大限度地發(fā)揮影像診斷的作用。（一）如何對(duì)待影像診斷結(jié)果影像診斷的結(jié)果，基本有四種類型：確定性診斷；符合性診斷；可能性診斷；否定性診斷。對(duì)這四種類型，要區(qū)別對(duì)待。1.確定性診斷一些疾病，在影像學(xué)檢查時(shí)，具有特異性表現(xiàn)，據(jù)此能明確疾病診斷，并可顯示其部位、大小、數(shù)目和范圍等，這就為臨床制訂治療計(jì)劃和評(píng)估預(yù)后提供了有價(jià)值的資料。例如，X線平片對(duì)四肢骨骨折的診斷、頭顱CT平掃對(duì)急性腦出血的診斷、二維超聲對(duì)膽囊石的診斷、MRI對(duì)子宮肌瘤的診斷等。確定性診斷又依臨床最初診斷的疾病，分為兩種情況：（1）影像診斷與臨床最初診斷相一致：指影像確診的疾病即為臨床最初診斷的疾病，這就使臨床診斷得到了進(jìn)一步印證，提高了疾病診斷的可靠性。（2）影像診斷與臨床最初診斷不一致：系指影像檢查確診的疾病，是最初臨床診斷所未曾考慮到的疾病。此時(shí)，應(yīng)視疾病的臨床意義，予以區(qū)別對(duì)待。例如，臨床最初診斷為急性胰腺炎而行CT檢查，CT診斷結(jié)果為急性胰腺炎、右腎細(xì)胞癌、肝左葉囊腫，則后兩種診斷是臨床最初所未曾考慮到的疾病，其中右腎細(xì)胞癌具有重要的臨床意義，必須及早治療，而肝左葉囊腫在臨床上多無(wú)大意義。2.符合性診斷某些疾病，影像學(xué)檢查雖有一定特征，但相同的異常表現(xiàn)還可見(jiàn)于其他疾病，此時(shí)可依據(jù)臨床最初診斷的疾病，做出符合性影像診斷。例如，臨床初診為二尖瓣狹窄，X線平片顯示心臟呈“梨形”，這種心形改變是二尖瓣狹窄的典型表現(xiàn)，但也能見(jiàn)于房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄等，此時(shí)可做出二尖瓣狹窄的符合性診斷。對(duì)于符合性影像診斷，臨床常需要進(jìn)一步檢查或治療后復(fù)查，以獲得最終確診。3.可能性診斷指影像學(xué)檢查雖已發(fā)現(xiàn)病變，但其表現(xiàn)缺乏特征性，而不足以明確診斷，僅能診為“病變性質(zhì)待定”或提出幾種疾病的可能性。此時(shí)，影像診斷報(bào)告常建議選用其他影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查乃至穿刺活檢或定期觀察等方法，以進(jìn)一步明確診斷。例如，對(duì)CT檢出的孤立性肺小結(jié)節(jié)，難以明確性質(zhì)時(shí)，常常建議定期隨診復(fù)查；當(dāng)結(jié)腸腫塊難以判斷為炎性抑或腫瘤性時(shí)，多建議行纖維結(jié)腸鏡檢查；對(duì)腎上腺腫塊難以定性時(shí)，也常常建議行實(shí)驗(yàn)室腎上腺功能檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)重視影像診斷報(bào)告中的這些建議，本著及時(shí)、有效、盡可能無(wú)創(chuàng)的原則，采用適宜的檢查技術(shù)和方法，以達(dá)到明確診斷的目的。4.否定性診斷經(jīng)影像學(xué)檢查，排除了臨床最初診斷的疾病，即為否定性診斷。例如，臨床根據(jù)患者癥狀，最初疑為膀胱腫瘤，經(jīng)超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)膀胱異常。然而，對(duì)于否定性診斷，要綜合考慮多種因素的影響，包括所選用的成像技術(shù)和檢查方法、疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)展階段、以及影像檢查和診斷的限度等。例如，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤，CT檢查為否定性診斷，而MRI雙倍量對(duì)比劑的增強(qiáng)檢查則可能發(fā)現(xiàn)直徑2~3mm的微小腦轉(zhuǎn)移瘤；胸部外傷后，X線平片可以表現(xiàn)正常，而薄層CT和三維重組則能發(fā)現(xiàn)平片不能檢出的肋骨骨折，甚至肋軟骨骨折；輕度水腫型胰腺炎的影像學(xué)檢查可顯示為正常；早期急性骨髓炎也可在X線平片上顯示骨質(zhì)無(wú)異常；對(duì)于胰島素瘤，盡管臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果已很明確，但影像學(xué)檢查有時(shí)卻難以發(fā)現(xiàn)病變。因此，對(duì)于否定性影像診斷，臨床醫(yī)師要根據(jù)具體病情，慎重對(duì)待，必要時(shí)可選擇其他成像技術(shù)和檢查方法或其他輔助檢查，乃至定期隨診復(fù)查，以使疾病盡早獲得確診和治療。（二）如何應(yīng)用影像診斷報(bào)告臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中，為了明確病變的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)目、范圍及與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以進(jìn)一步?jīng)Q定治療對(duì)策，常常需要比對(duì)影像診斷報(bào)告的結(jié)果與圖像上的表現(xiàn)。在比對(duì)過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1.核對(duì)患者的一般資料這一點(diǎn)很重要。在比對(duì)前，要認(rèn)真核對(duì)影像診斷報(bào)告與圖像上的患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、影像檢查號(hào)及檢查日期，其間應(yīng)完全一致。切忌診斷報(bào)告與圖像上的患者資料不符，否則將導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生。若患者同期進(jìn)行了多次影像檢查或?yàn)橹委熀髲?fù)查，則應(yīng)按檢查時(shí)間先后對(duì)影像診斷報(bào)告和圖像進(jìn)行排序，依次進(jìn)行比對(duì)。2.認(rèn)真比對(duì)影像診斷報(bào)告與圖像臨床醫(yī)師應(yīng)依影像診斷報(bào)告所描述的內(nèi)容，對(duì)圖像上的病灶進(jìn)行識(shí)別，觀察其位置、大小、數(shù)目、范圍、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及治療后改變等，以為下一步治療提供參考。3.及時(shí)與影像診斷醫(yī)師進(jìn)行溝通在比對(duì)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)影像診斷結(jié)果、圖像與臨床具體病情不符，或多次影像檢查結(jié)果發(fā)生相互矛盾時(shí)，要及時(shí)與影像診斷醫(yī)師進(jìn)行溝通，以使疾病診斷得到進(jìn)一步確認(rèn)。特別需要指出的是，影像診斷結(jié)果偶也會(huì)發(fā)生漏診、錯(cuò)診及一些重要的差錯(cuò)，例如病變側(cè)別之誤、病變椎體或肋骨的定位不準(zhǔn)確等。在比對(duì)過(guò)程中，有可能發(fā)現(xiàn)此類錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)與影像診斷醫(yī)師溝通，避免將其帶入下一步診療流程中。第八節(jié)圖像存檔和傳輸系統(tǒng)與信息放射學(xué)一、圖像存檔和傳輸系統(tǒng)圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）是一種科技含量高、實(shí)際應(yīng)用價(jià)值極大的復(fù)雜系統(tǒng)，其將數(shù)字化成像設(shè)備、高速計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、海量存儲(chǔ)設(shè)備和具備后處理功能的影像診斷工作站結(jié)合起來(lái)，完成對(duì)醫(yī)學(xué)影像信息的采集、傳輸、存儲(chǔ)、后處理及顯示等功能，使得圖像資料得以有效管理和充分利用。（一）PACS的基本結(jié)構(gòu)PACS的基本構(gòu)成主要包括數(shù)字圖像獲取子系統(tǒng)、PACS控制器和圖像顯示子系統(tǒng)，如圖1-16所示。圖1-161.數(shù)字獲取子系統(tǒng)該子系統(tǒng)含兩個(gè)基本組成部分：成像設(shè)備和獲取接口。其中，成像設(shè)備包括諸如數(shù)字化X線成像、CT、MR等各種數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像成像設(shè)備。為了使PACS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與成像設(shè)備之間能夠進(jìn)行快速和可靠的圖像數(shù)據(jù)傳輸，不同成像設(shè)備的制造商使用通用的圖像獲取接口聯(lián)接成像設(shè)備與PACS網(wǎng)絡(luò)，該獲取接口應(yīng)符合全球統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和通訊協(xié)議[如醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和傳輸（digitalimagingandcommunicationinmedicine，DICOM）3.0標(biāo)準(zhǔn)]。圖像獲取接口的功能是與成像設(shè)備進(jìn)行聯(lián)接，以獲取圖像數(shù)據(jù)，并進(jìn)行一系列必要的圖像預(yù)處理和信息格式的封裝與轉(zhuǎn)化，最終將封裝完成的圖像數(shù)據(jù)發(fā)送給PACS控制器。圖像獲取接口的功能一般由計(jì)算機(jī)控制自動(dòng)實(shí)現(xiàn)。2.PACS控制器PACS控制器包括了數(shù)據(jù)流控制器、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器和圖像存檔系統(tǒng)。數(shù)據(jù)流控制器是PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)流的控制單元，對(duì)圖像數(shù)據(jù)流進(jìn)行智能化管理；數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器為已經(jīng)存檔的文本文件與圖像文件建立索引，提供查詢服務(wù)，同時(shí)還可通過(guò)健康水平-7（HL-7）接口與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospitalinformationsystem，HIS）和放射信息系統(tǒng)（radiologyinformationsystem，RIS）進(jìn)行數(shù)據(jù)交換；存檔系統(tǒng)是PACS的核心，實(shí)現(xiàn)了海量圖像數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)存儲(chǔ)功能。醫(yī)學(xué)圖像的存儲(chǔ)一般由短期、中期和長(zhǎng)期等不同時(shí)間跨度的存儲(chǔ)設(shè)備構(gòu)成，并針對(duì)具體的存檔要求，使用多種存儲(chǔ)介質(zhì)，如磁盤陣列、磁帶機(jī)、磁光機(jī)和一次寫入多次讀出光盤等。PACS控制器的基本功能包括：從圖像獲取接口得到圖像，提取圖像文件中的文本信息；更新網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)；存檔圖像文件；對(duì)數(shù)據(jù)流進(jìn)行控制，使相關(guān)數(shù)據(jù)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間發(fā)往要求的顯示系統(tǒng)；自動(dòng)從存檔系統(tǒng)中獲取必要的對(duì)照信息；執(zhí)行從顯示工作站或其他控制器發(fā)出的文檔讀寫任務(wù)。3.圖像顯示子系統(tǒng)該子系統(tǒng)包括顯示預(yù)處理器、顯示工作站緩存以及顯示工作站。顯示預(yù)處理器對(duì)從PACS控制器獲取的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，使其依顯示工作站的特性參數(shù)設(shè)置進(jìn)行規(guī)定顯示；還能根據(jù)操作者的要求和指令，進(jìn)行各種必要的圖像處理和特征參數(shù)計(jì)算，并將處理結(jié)果通過(guò)顯示工作站呈現(xiàn)給觀測(cè)者。顯示工作站緩存用于存儲(chǔ)預(yù)處理前后的圖像數(shù)據(jù)。顯示工作站是軟閱讀的最終載體，也是圖像顯示子系統(tǒng)的核心和通向PACS環(huán)境的窗口，PACS顯示工作站充分利用了整個(gè)系統(tǒng)的資源和處理能力，同時(shí)提供一個(gè)良好的用戶操作界面。圖像顯示子系統(tǒng)的基本功能包括：提供PACS數(shù)據(jù)庫(kù)查詢窗口，從PACS服務(wù)器下載圖像數(shù)據(jù)信息；數(shù)據(jù)庫(kù)查詢結(jié)果的顯示，圖像的測(cè)量、增強(qiáng)及縮放等各種后處理；計(jì)算機(jī)輔助診斷（CAD），膠片排版等。（二）PACS的應(yīng)用價(jià)值在軟閱讀模式下，PACS的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的：1.診斷方面相對(duì)于傳統(tǒng)以觀片燈為媒介的硬閱讀而言，在PACS應(yīng)用中，通過(guò)在醫(yī)生工作站上嵌入的圖像后處理工具，進(jìn)行操作和調(diào)整，將會(huì)為影像醫(yī)師提供更加豐富的診斷信息，避免了因信息不足而造成的漏診和誤診。此外，還可以實(shí)時(shí)調(diào)閱和融合不同時(shí)期、不同成像技術(shù)的圖像，便于對(duì)照和比較，為影像醫(yī)師的正確診斷和臨床的后續(xù)治療提供了可靠資料。2.管理方面PACS系統(tǒng)還記錄了各級(jí)各類工作人員的工作數(shù)量和質(zhì)量，使每個(gè)崗位的具體工作職責(zé)明確；并可通過(guò)圖形和報(bào)表的形式簡(jiǎn)單明了地展示各類統(tǒng)計(jì)信息，例如特定時(shí)間內(nèi)每臺(tái)設(shè)備的工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況、各種檢查的數(shù)量、各種特定報(bào)告的數(shù)量，因此極大優(yōu)化了科室統(tǒng)計(jì)工作模式。PACS采用了大容量存儲(chǔ)設(shè)備，便于圖像傳輸和交流，實(shí)現(xiàn)了圖像數(shù)據(jù)的共享，方便臨床、急診科醫(yī)師隨時(shí)調(diào)閱圖像，提高了工作效率，同時(shí)避免了膠片借閱中的丟失現(xiàn)象，已成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要手段。3.成本方面PACS及集中打印系統(tǒng)的使用，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院無(wú)膠片化，減少了膠片使用量，減輕了膠片日常管理工作的壓力，從而節(jié)省了大量的人力成本和經(jīng)濟(jì)成本。4.教學(xué)方面應(yīng)用PACS系統(tǒng)，可調(diào)閱影像和檢驗(yàn)科報(bào)告、臨床病歷、手術(shù)記錄、病理結(jié)果等各種醫(yī)學(xué)資料，使傳統(tǒng)授課模式發(fā)生全新改變。通過(guò)實(shí)時(shí)調(diào)閱圖像及相關(guān)資料，以案例帶教學(xué)，可使學(xué)生接觸到大量臨床具體病例，學(xué)習(xí)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，培養(yǎng)了學(xué)生的獨(dú)立思考能力，明顯促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提高。5.科研方面PACS具備實(shí)時(shí)查詢功能，可以按各種關(guān)鍵詞組合查找感興趣病例，簡(jiǎn)化了科研資料的收集和統(tǒng)計(jì)工作，避免了人為操作的誤差，PACS已成為最好的科研平臺(tái)。6.質(zhì)控方面在影像檢查前，只需確認(rèn)患者ID和檢查部位，后續(xù)歸檔工作可全部由PACS自動(dòng)完成，避免了圖像資料不全、歸檔錯(cuò)誤的發(fā)生。此外，應(yīng)用PACS系統(tǒng)，還可定期對(duì)照片質(zhì)量、診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行抽樣評(píng)價(jià)，并將相關(guān)結(jié)果反饋給個(gè)人，實(shí)現(xiàn)了科室質(zhì)控工作的持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)的今天，上述PACS優(yōu)勢(shì)將有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、減少診療成本、縮短患者在醫(yī)院滯留時(shí)間，從而為醫(yī)院和患者帶來(lái)顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。PACS最初是從處理放射科的數(shù)字圖像發(fā)展起來(lái)的，目前已擴(kuò)展到所有的醫(yī)學(xué)圖像領(lǐng)域，如心臟病學(xué)、病理學(xué)、眼科學(xué)、皮膚病學(xué)、核醫(yī)學(xué)、超聲學(xué)以及口腔醫(yī)學(xué)等。此外，隨著圖像融合技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助診斷技術(shù)（CAD）、3G通信技術(shù)、流媒體技術(shù)、新圖像編碼技術(shù)及分布式系統(tǒng)架構(gòu)等的出現(xiàn)，使得PACS系統(tǒng)向縱深即更高效、更穩(wěn)定和更靈活易用的方向發(fā)展，必將進(jìn)一步提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。二、信息放射學(xué)在放射信息領(lǐng)域，除了PACS系統(tǒng)外，還包括了放射信息系統(tǒng)（RIS）和遠(yuǎn)程放射學(xué)（tele-radiology）。放射信息系統(tǒng)（RIS）主要用于醫(yī)院的影像學(xué)科，負(fù)責(zé)并完成所有非圖像存儲(chǔ)與傳輸?shù)墓ぷ鲀?nèi)容，即PACS主要處理圖像數(shù)據(jù)，而RIS主要處理文本信息，如登記預(yù)約、收費(fèi)統(tǒng)計(jì)、患者核對(duì)與查詢、權(quán)限設(shè)置等。遠(yuǎn)程放射學(xué)可以充分利用區(qū)域性大型醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像資源（設(shè)備資源和專家資源），擴(kuò)大了醫(yī)學(xué)影像服務(wù)的范圍，特別是一些缺少高年資影像醫(yī)師的邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)圖像可上傳至區(qū)域性大型醫(yī)院，利用其專家優(yōu)勢(shì)，不但可及時(shí)獲得正確影像診斷，而且提高了這些邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院影像醫(yī)師的診斷水平。放射信息系統(tǒng)（RIS）放射信息系統(tǒng)（RIS）是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的相關(guān)事務(wù)，諸如收集、存儲(chǔ)、處理、檢索和統(tǒng)計(jì)患者的基本信息、診斷信息、治療信息及科室的工作量及財(cái)務(wù)信息等進(jìn)行管理的信息系統(tǒng)。其以日常工作為基礎(chǔ)，為影像學(xué)科合理設(shè)計(jì)醫(yī)療工作流程、合理制定固化的管理模板提供了平臺(tái)，大大提高了科室的工作效率、減少了差錯(cuò)的發(fā)生。RIS由一個(gè)服務(wù)器和若干工作站及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境組成，具體如下。1.登記/分診/預(yù)約工作站用于登記患者的檢查申請(qǐng)，將患者的相關(guān)信息及檢查申請(qǐng)單首頁(yè)上傳至RIS服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫(kù)中，同時(shí)根據(jù)現(xiàn)有待檢患者量和設(shè)備使用情況對(duì)患者的檢查進(jìn)行分診和預(yù)約。2.技師工作站用于瀏覽患者的各種檢查信息，核對(duì)患者的檢查狀態(tài)，避免不必要差錯(cuò)的發(fā)生。3.影像工作站通過(guò)各種檢索手段調(diào)閱患者的相關(guān)影像資料，進(jìn)行影像診斷；也可回顧性查閱患者的相關(guān)資料，用于臨床科研和教學(xué)。4.主任工作站可對(duì)科室以往工作進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)與審核，包括對(duì)病案報(bào)告的審核、對(duì)科室工作人員的工作量和工作質(zhì)量審核、對(duì)科室經(jīng)濟(jì)效益核算及醫(yī)療質(zhì)量的控制等。5.集中打印工作站登記員通過(guò)掃描條形碼，打印工作站自動(dòng)從PACS服務(wù)器下載與該患者相關(guān)的醫(yī)學(xué)影像信息，并分別發(fā)送至膠片打印機(jī)、DVD光盤刻錄機(jī)和診斷報(bào)告打印機(jī)，最終實(shí)現(xiàn)全部圖像的DVD光盤刻錄、關(guān)鍵圖像的膠片打印和診斷報(bào)告的打印。放射信息系統(tǒng)的工作流程一般有以下幾個(gè)步驟：檢查申請(qǐng)、檢查科室預(yù)約與安排、檢查確認(rèn)、圖像調(diào)閱和報(bào)告書寫、報(bào)告歸檔及打印，具體步驟如下：臨床醫(yī)生在醫(yī)生HIS工作站為患者開(kāi)具影像檢查申請(qǐng)；RIS工作站接收該信息并根據(jù)患者等候數(shù)量和設(shè)備使用情況進(jìn)行分診和預(yù)約；然后患者的基本信息及檢查信息將通過(guò)DICOMWorklist傳輸?shù)綑z查設(shè)備，檢查時(shí)無(wú)需在設(shè)備上再次手工輸入患者的相關(guān)信息；患者完成檢查后，設(shè)備自動(dòng)把檢查完畢