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學(xué)校衛(wèi)生信息表格學(xué)校衛(wèi)生信息表格11-/NUMPAGES2511-學(xué)校衛(wèi)生信息表格學(xué)校衛(wèi)生信息表格附件1:陜西省中小學(xué)校衛(wèi)生基本信息表學(xué)校名稱:注冊地址:地址:行政區(qū)劃代碼:組織機(jī)構(gòu)代碼:經(jīng)濟(jì)類型代碼:校長(法人代表)姓名:聯(lián)系電話:身份證件名稱證件號碼:基本信息:學(xué)校類別:城市□縣城□農(nóng)村(含鄉(xiāng)鎮(zhèn))□;辦學(xué)性質(zhì):公辦□民辦□其他□在校生:名,其中:男生:名女生名;住校學(xué)生:名;教職員工數(shù):名二、校內(nèi)輔助設(shè)施:1、學(xué)生食堂:個學(xué)生宿舍:間;學(xué)生廁所:旱廁□水廁□;廁所蹲位:男個女個廁內(nèi)無洗手設(shè)施廁所:男廁個女廁個2、圖書館/閱覽室個;游泳場館個;體育館個;學(xué)生浴室個;理發(fā)店個三、飲用水:集中式:市政□自建集中式(本?!醴潜拘!酰┒喂┧醴仲|(zhì)供水□分散式:井水□泉水□窖水□河水□其它;提供開水:是□部分提供□否□其它:四、健康管理:1、校醫(yī)院(室)、衛(wèi)生室:有□無□衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員名保健室:有□無□保健教師名2、學(xué)生健康體檢機(jī)構(gòu)名稱:五、教學(xué)環(huán)境:1、電教室:有□無□;化學(xué)實(shí)驗(yàn)室:有□無□;多功能室:有□無□普通教室數(shù):間,其中:標(biāo)準(zhǔn)教室間小教室:間教室朝向:南北□東西□;教室最高樓層:層有無兩排教室長邊相對的教室:有□無□2、教室冬季是否采取燒煤取暖:是□否□;宿舍冬季是否采取燒煤取暖:是□否□;學(xué)校(包括教工樓)是否使用中央空調(diào):是□否□六、部分監(jiān)督項(xiàng)目檢查結(jié)果:1、教室長邊相對的教室間距年級班距年級班教室長邊間距M年級班距年級班教室長邊間距M年級班距年級班教室長邊間距M2、被監(jiān)督教室部分監(jiān)測結(jié)果:項(xiàng)目監(jiān)測結(jié)果年級班年級班年級班年級班教室朝向東西□南北□東西□南北□東西□南北□東西□南北□教室位置樓層樓層樓層樓層樓層樓層樓層樓層教室類型標(biāo)準(zhǔn)□小□標(biāo)準(zhǔn)□小□標(biāo)準(zhǔn)□小□標(biāo)準(zhǔn)□小□教室面積填表人:年月日注:1、基本信息表是反映學(xué)校衛(wèi)生信息的重要載體,監(jiān)督員應(yīng)對發(fā)生變化的項(xiàng)目和內(nèi)容及時在表中予以變更;2、基本信息表應(yīng)與衛(wèi)生監(jiān)督信息報(bào)告系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合,在監(jiān)督員完成衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測后5個工作日內(nèi),及時對信息報(bào)告系統(tǒng)中的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更新。附件2:2012年陜西省學(xué)校飲用水衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場檢查表學(xué)校名稱校長姓名學(xué)生人數(shù)寄宿學(xué)生數(shù)學(xué)校類別農(nóng)村□縣城□城市□(按衛(wèi)生部2011年檢查計(jì)劃分類)供水方式及設(shè)施(多選)市政供水□自建集中式供水□二次供水□*分散式□【(1)地下水:淺井水(大口井)□泉水□;(2)地面水:河水□窖水□】提供開水□□自建集中式供水有無集中式供水單位衛(wèi)生許可證有無自備井是否設(shè)有井房有無井房是否有門,房門是否上鎖(缺一項(xiàng),視為無)有無供水設(shè)施防護(hù)范圍內(nèi)有無污染源有無是否設(shè)有警示標(biāo)志有無是否是否是否不合格項(xiàng)目二次供水是否供水設(shè)備衛(wèi)生防護(hù)蓄水池、水箱透氣管是有無防護(hù)網(wǎng)罩(損壞為無)有無蓄水池/水箱入孔是否加蓋是否蓄水池/水箱入孔蓋是否上鎖是否蓄水池周圍10米范圍內(nèi)是否有污染源有無蓄水池有無警示牌或警示標(biāo)志有無水箱周圍2米范圍內(nèi)有無污染物有無是否不合格項(xiàng)目分散式供水*()地面水取水點(diǎn)有無防護(hù)設(shè)施有無自備井是否設(shè)有井房是否井房是否有門,房門是否上鎖(缺一項(xiàng),視為無)有無取水設(shè)施防護(hù)范圍內(nèi)是否有污染源有無是否設(shè)有警示標(biāo)志有無桶裝水桶裝水生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可復(fù)印件(過期視為無)有無同批次水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告(非同批次報(bào)告視為無)有無是否定期對飲水機(jī)進(jìn)行消毒(查記錄)是否2011年因飲用水衛(wèi)生發(fā)生的傳染病事件*起;發(fā)病人數(shù):校方陪同檢查人員:衛(wèi)生監(jiān)督員:年月日注:有“*”的項(xiàng)目為衛(wèi)生部要求檢查項(xiàng)目附件3:2012年全省學(xué)校傳染病防控工作現(xiàn)場監(jiān)督檢查表學(xué)校名稱校長姓名學(xué)生數(shù)寄宿學(xué)生數(shù)學(xué)校類別農(nóng)村□縣城□城市□(按衛(wèi)生部2011年檢查計(jì)劃分類)管理機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置情況是否成立以校長第一責(zé)任人的傳染病防控管理機(jī)構(gòu)(查閱校正式文件)是否普通高校是否設(shè)校醫(yī)院或衛(wèi)生科是否校醫(yī)院是否設(shè)保健科(室)是否城市普通中小學(xué)、農(nóng)村中心小學(xué)和普通中學(xué)是否設(shè)衛(wèi)生室是否衛(wèi)生技術(shù)人員或?qū)<媛毐=〗處熍渲眉乃拗茖W(xué)?;蛴?00名以上學(xué)生的非寄宿制學(xué)校*是否按600:1配備專職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是否不足600人的非寄宿制學(xué)校是否配備專兼職保健老師*是否學(xué)校是否設(shè)有傳染病疫情報(bào)告員(要求本校在編正式人員)*是否衛(wèi)生管理及制度建設(shè)情況本學(xué)期是否有傳染病防控工作工作計(jì)劃是否健康教育是否納入年度教學(xué)計(jì)劃*是否是否有學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案*是否主要制度學(xué)生健康管理制度有無傳染病疫情報(bào)告制度*有無學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度;有無中小學(xué)校晨檢制度有無小學(xué)新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)制度有無學(xué)生傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度有無制度落實(shí)情況學(xué)生健康管理制度落實(shí)情況本年度是否對學(xué)生進(jìn)行體檢是否體檢機(jī)構(gòu)是否有持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》(見復(fù)印件)是否是否建立學(xué)生健康檔案(抽查2-3個新生班級)*是否體檢機(jī)構(gòu)是否提供的學(xué)生健康狀況群體評價(jià)及健康指導(dǎo)建議是否對有健康問題學(xué)生是否有對家長的反饋報(bào)告是否接種證查驗(yàn)制度落實(shí)情況是否進(jìn)行查驗(yàn)(查記錄)*是否是否對無證學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)種(查記錄)是否對漏種學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)種(查記錄)是否傳染病疫情報(bào)告制度落實(shí)情況檢查傳染病疫情報(bào)告登記冊或報(bào)告卡詢問疫情報(bào)告員相關(guān)報(bào)告知識:1、疫情報(bào)告管理方式2、應(yīng)報(bào)告的疫情信息3、報(bào)告時限等是否執(zhí)行中小學(xué)校晨檢制度(詢問學(xué)生、抽查班級的記錄)*是否是否執(zhí)行學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度(同上)*是否是否執(zhí)行學(xué)生傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度(詢問、查記錄)是否校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(抽查1-2名)有無一次性使用的注射器是否有重復(fù)使用現(xiàn)象有無傳染病疫情報(bào)告制度落實(shí)情況(檢查門診日志、傳染病報(bào)告登記冊等)是否校方陪同檢查人員:衛(wèi)生監(jiān)督員:年月日注:有“*”的項(xiàng)目為衛(wèi)生部要求檢查項(xiàng)目PAGE17-附件4:2012年陜西省中小學(xué)教學(xué)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測現(xiàn)場記錄表學(xué)校:被監(jiān)督教室:年級班;朝向:;位置:;班主任:檢查內(nèi)容測值合格標(biāo)準(zhǔn)和要求教室人均面積(㎡/人)教室學(xué)生數(shù)小學(xué)>1.15㎡/人;中學(xué)>1.22㎡/人人均面積﹦教室學(xué)生數(shù)/教室面積教室面積人均面積是否單側(cè)采光光線從學(xué)生座位左側(cè)射入(缺項(xiàng))是否單側(cè)采光時光線應(yīng)學(xué)生座位的左側(cè)射入玻璃顏色及是否有遮擋是否無色透明,不應(yīng)有遮擋物課桌面采光系數(shù)*(%)室外照度均數(shù)課桌面采光系數(shù)>1.5%采光系數(shù)(%)﹦室內(nèi)照度/室外平均照度×100%室內(nèi)照度課桌面采光系數(shù)(%)是否黑板黑板面反射系數(shù)(%)是否黑板面反射系數(shù)為15~20%反射系數(shù)=反射照度/入射照度×100%黑板下沿距講臺垂直高度cm是否小學(xué)0.8~0.9m,中學(xué)1~1.1m黑板前局部照明燈(支)是否黑板燈管不少于40W×2支黑板的表面是否有眩光是否不應(yīng)有因黑板本身產(chǎn)生的眩光。教室照明(lux)燈桌間距是否燈具距課桌面最低懸掛高度1.7~1.9m燈管裝設(shè)燈管長軸垂直黑板是否燈管長軸應(yīng)垂直于黑板控照式燈是否應(yīng)采用控照式(有燈傘)燈具損壞或不能正常使用的燈(支)是否應(yīng)及時更換損壞或不能正常使用的燈具照明燈管安裝數(shù)是否照明燈管不少于40W×9支課桌表面平均照度是否≥300lux噪聲(分貝)是否≤50分貝室內(nèi)二氧化碳(%)是否﹤0.15%桌椅布置首排課桌前沿與黑板水平距離(cm)是否≥2m課桌椅排距(填最小排距)是否小學(xué)≥0.85m,中學(xué)≥0.90m首排邊座學(xué)生與黑板遠(yuǎn)端成的水平視角是否≥30°教室課桌椅型號是否配置合格是否教室課桌椅型號不少于兩種編號學(xué)生姓名實(shí)測值合格實(shí)測值合格標(biāo)準(zhǔn)值(高度單位:CM)身高CM/號桌面高CM/號座椅高CM/號學(xué)生身高范圍桌面高座面高高度型號高度型號高度型號1是否是否173~1號761號441號2是否是否165~1792號732號422號3是否是否158~1723號703號403號4是否是否150~1644號674號384號5是否是否143~1575號645號365號6是否是否135~1496號616號346號7是否是否128~1427號587號327號8是否是否120~1348號558號308號9是否是否113~1279號529號299號10是否是否~11910號4910號2710號課桌與學(xué)生身高符合率(%)=(%);座椅與學(xué)生身高符合率(%)=(%)符合率=配套符合數(shù)/測量總數(shù)×100%標(biāo)準(zhǔn):課桌椅與學(xué)生身高符合率應(yīng)分別達(dá)到80%以上衛(wèi)生監(jiān)督員(簽字):校方陪同人員(簽字):年月日附件5:2012年全省學(xué)校生活設(shè)施衛(wèi)生現(xiàn)場監(jiān)督檢查表學(xué)校:檢查內(nèi)容實(shí)測值合格標(biāo)準(zhǔn)值及檢測方法有無提供為學(xué)生使用的洗手設(shè)施有□無□是否《條例》第七條學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定為學(xué)生設(shè)置廁所和洗手設(shè)施學(xué)生廁所廁所蹲位的設(shè)置女:個男:個是否女生每15人設(shè)1個,男生30人設(shè)1個小學(xué)廁所蹲位寬度是否雙腳踏位間距離,不超過18厘米是否設(shè)有污水池及地漏是□否□是否廁所內(nèi)均應(yīng)設(shè)污水池和地漏教學(xué)樓內(nèi)廁所,是否按規(guī)定設(shè)洗手盆(或長盥洗槽)是□否□是否教學(xué)樓內(nèi)廁所,應(yīng)按每90人應(yīng)設(shè)一個洗手盆(或600mm長盥洗槽)計(jì)算。學(xué)生宿舍被查宿舍房號人均面積是否不小于3㎡/人衛(wèi)生制度有□無□是否應(yīng)在宿舍內(nèi)公示清潔衛(wèi)生制度通風(fēng)是否良好是□否□是否宿舍通風(fēng)良好,寒冷地區(qū)應(yīng)設(shè)換氣窗被查宿舍房號人均面積是否同上衛(wèi)生制度有□無□是否通風(fēng)是否良好是□否□是否被查宿舍房號人均面積是否同上
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