暈厥診斷與鑒別診斷

關于暈厥診斷與鑒別診斷第1頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的定義病理生理機制常見病因發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療（現(xiàn)場急救）第2頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的定義暈厥是發(fā)作性意識喪失伴姿勢性張力喪失，系因腦或腦干的普遍灌注不足所致。暈厥是一種臨床癥候群。是一種短暫的、自限性的意識喪失。相對而言，起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復。通常情況下意識喪失無任何征兆，有時可有一些臨床先兆（如輕微頭痛、惡心、出汗、乏力和視物模糊）。準確的持續(xù)時間很難確定，通常不超過20秒。第3頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病學中暈厥的定義暈厥是一組癥候群，常由于一時性廣泛性腦供血不足，導致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識喪失。只有大腦從原來供氧豐富的情況下突然陷入缺氧狀態(tài)時才會發(fā)生。第4頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的病理生理機制腦血管的自身調(diào)節(jié)能力。可在相對較寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。當PO2降低，或PCO2升高，局部腦組織的代謝和化學調(diào)控可使腦血管舒張。當心率、心肌收縮力和系統(tǒng)血管阻力變化時，可通過動脈的壓力感受器來調(diào)節(jié)系統(tǒng)循環(huán)血流動力學，從而保證腦血流的灌注。血容量的調(diào)節(jié)有助于維持中樞血循環(huán)的穩(wěn)定。當保護因素暫時喪失或其他干擾因素（如藥物、出血等）存在時，可導致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時間段，最終引起暈厥的發(fā)生。第5頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥常見的病因一、反射性血管迷走性頸動脈竇過敏二、條件性排尿、排便、咳嗽性第6頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥常見的病因三、直立性低血壓

1.自主神經(jīng)功能障礙原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙綜合癥（單純性自主性功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病伴有自主性功能障礙）繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙綜合癥（糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變）

2.血容量減少出血、腹瀉、艾迪森病第7頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥常見的病因四、藥物治療所致五、精神性/過度換氣六、神經(jīng)性（癇性發(fā)作、TIA、鎖骨下動脈盜血）七、心源性器質(zhì)性心臟病心律失常八、未知因素第8頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)

一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥）

極為常見，發(fā)生于所有年齡組。誘因：情感刺激、疼痛、疲勞、醫(yī)療器械檢查、失血或長時間站立不動。機理：迷走神經(jīng)介導的動脈血壓降低和心率減慢共同引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注。第9頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥）通常發(fā)生于站立或坐位，出現(xiàn)在水平位極為罕見（靜脈切開術或放置宮內(nèi)節(jié)育器）。前驅(qū)癥狀：頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘。第10頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)一、血管迷走性暈厥（單純性暈厥）發(fā)作期：意識喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，面色蒼白、大汗、瞳孔散大，持續(xù)數(shù)秒。意識喪失期可有異常動作，主要是強直或角弓反張。發(fā)作后：可見遺留的緊張、頭暈、頭痛、蒼白、出汗及便意感。發(fā)作后模糊狀態(tài)伴定向力障礙和易激惹可非常短（＜30秒）或者缺如。第11頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥臥位患者、體力活動中或活動后或已知心臟病患者發(fā)生暈厥時，提示為心血管性病因。機理：心排血量急劇下降導致腦灌注不足，腦組織缺血缺氧。心血管疾病導致暈厥的病因。第12頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥1.心臟驟停任何原因引起的心臟突停（室顫或心臟停搏）可導致意識喪失，站立位3-5秒出現(xiàn)，臥位15秒內(nèi)出現(xiàn)?？捎邪d癇樣活動或大小便失禁。第13頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

2.快速型心律失常室上性心動過速：心率快于160-200次/分可縮短心室的充盈期而降低心排出量，長時間180-200次/分或更快的心動過速可使50%的直立位的正常人出現(xiàn)暈厥，患有心臟病的患者心率為135次/分足以使心排血量減少意識喪失。第14頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

2.快速型心律失常室性快速型心律失常：暈厥患者在長程的ECG監(jiān)測時可發(fā)現(xiàn)室性心動過速或多形性、頻發(fā)的或成對的室性期前收縮，伴有室性心動過速的暈厥前驅(qū)癥狀不超過5秒。單獨的或反復的室性期前收縮常不伴暈厥癥狀，但可預示猝死。第15頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

2.快速型心律失常二尖瓣脫垂：是一種伴有室上性和室性心律失常的常見疾病。超聲心動圖確診。

QT延長綜合征：包括陣發(fā)性室性心律失常、暈厥和猝死，是一種常染色體隱性遺傳?。ò槎@）或常染色體顯性遺傳?。ú话槎@）?？岫?、低鈣、低鉀可引起QT延長。第16頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

3.緩慢型心律失常竇房結疾?。焊]性心動過緩、長時間竇性停頓、竇性停搏伴緩慢的房性、交界區(qū)或室性自主逸搏節(jié)律。完全性心臟傳導阻滯：Ⅲ度房室傳導阻滯是最常見的導致暈厥發(fā)生的完全性心臟傳導阻滯。第17頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

4.心臟流入道梗阻心房或心室粘液瘤：可導致左心室流入道或流出道梗阻，使心排血量驟然減少而導致暈厥。心動超聲可確診?？s窄性心包炎或心包填塞：任何可以降低心率或靜脈回流的操作或藥物均可導致心排出量不足和暈厥。第18頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

5.心臟流出道梗阻主動脈狹窄：意識喪失發(fā)生于活動后，常伴呼吸困難、心絞痛和出汗。病理生理學可能涉及急性左心衰竭，導致冠脈灌注不足、并發(fā)心室顫動或左室壓力突然升高刺激壓力感受器而導致周圍血管擴張。第19頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

5.心臟流出道梗阻肺動脈狹窄：用力后出現(xiàn)意識喪失，血流動力學過程同主動脈狹窄相似。肥厚梗阻性心肌?。夯顒又谢蚧顒雍蟪霈F(xiàn)暈厥，也可直立性或咳嗽后發(fā)作。可能為流出道梗阻、流入道梗阻或一過性心律失常。第20頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

6.夾層性主動脈瘤：

5%-10%的急性主動脈夾層患者單獨表現(xiàn)為暈厥。15%主動脈夾層為無痛性。第21頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)二、心血管性暈厥

7.肺動脈高壓或肺栓塞暈厥，常為用力性，可呈現(xiàn)肺動脈高壓癥狀，有用力后呼吸困難史，血氣分析顯示低氧血癥，甚至在休息時。

20%的大面積肺栓塞患者以暈厥起病。常有胸痛及呼吸困難主訴，常伴有低血壓、心動過速、呼吸急促和動脈低氧血癥。第22頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

1.基底動脈供血不足：通常發(fā)生于60歲以后，復視、眩暈、吞咽困難、構音障礙、各種感覺和運動癥狀、跌倒發(fā)作和枕部頭痛等綜合征提示彌漫性腦干缺血。典型發(fā)作起病突然，時間短暫（數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘），但如出現(xiàn)意識喪失，恢復時間較長（30-60分鐘或更長），不伴腦干缺血的其他癥狀極少由于基底動脈供血不足引起。第23頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

2.鎖骨下動脈盜血綜合征因鎖骨下動脈或無名動脈狹窄導致椎動脈逆流，繼而導致腦干灌注量不足。40%的狹窄即可引起暈厥。狹窄側的上肢收縮壓平均低45mmHg。血管造影確診。第24頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

3.偏頭痛

10%的偏頭痛患者頭痛時可出現(xiàn)暈厥，常發(fā)生于快速起立時，提示意識喪失系因直立性低血壓所致。發(fā)生機制可能是基底動脈痙攣致腦干缺血或多巴胺受體反應過度而抑制血管運動中樞。第25頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

4.大動脈的全層動脈炎主要原因為腦灌注不足，視力損害、意識模糊及暈厥常很突出?？捎须p上肢低血壓、肱動脈搏動消失。第26頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)三、腦血管性暈厥

5.頸動脈竇性暈厥少見，男性患病率是女性的2倍，多累及60歲以上者。衣領過緊、頸部腫塊、頸部淋巴結腫大或腫瘤等壓迫頸動脈竇可刺激迷走神經(jīng)而抑制心臟竇房結或房室結，降低交感性血管張力，引起心動過緩或系統(tǒng)性低血壓，導致暈厥。亦可出現(xiàn)單純心臟抑制性或血管減壓性暈厥。第27頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他原因

1.直立性低血壓男性比女性常見，50-70歲多見。意識障礙出現(xiàn)于快速起立、長時間站立及長時間臥位后站立者。由于血容量減少或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。常見于低血容量或出血、藥物導致低血壓、多發(fā)性神經(jīng)病、特發(fā)性直立性低血壓、Shy-Drager綜合征、心血管疾病及長期臥床。第28頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他原因

2.過度換氣性暈厥病理生理上，低碳酸血癥引起腦血管收縮并導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足。女性多于男性，20-40歲多見。常伴有頭重腳輕、氣短、口周麻木及針刺感、肌肉顫搐等癥狀。癥狀常發(fā)生于臥位有助于診斷。需排除過度通氣的嚴重心肺病因或主觀性呼吸困難。第29頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他病因

3.咳嗽性暈厥主要發(fā)生于慢性阻塞性肺病的中年男性，但兒童也有報道?？人詴r間無需很長即可出現(xiàn)意識喪失。病因可因胸腔內(nèi)壓力增高通過腦脊液或靜脈系統(tǒng)傳導至顱腔，使顱內(nèi)壓增高引起腦血流量減少。

第30頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他病因

4.排尿性暈厥幾乎僅發(fā)生于男性?？稍谂拍蚯?、中、后立即出現(xiàn)。最常見于夜間長時間臥床睡眠后，由于血液在外周聚集及迷走神經(jīng)興奮引起心動過緩。坐位排尿可使癥狀緩解。第31頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他病因

5.舌咽神經(jīng)痛是一個排除性診斷，常被誤診。舌咽-迷走反射弧興奮，引起短暫的緩慢的心律失常，導致腦灌注不足。第32頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)四、暈厥的其他病因

6.心因性暈厥是一個排除性診斷，常被誤診。多數(shù)病人較年輕或有明確的轉換性障礙病史，若無此病史，30歲以后診斷此病應令人懷疑。缺乏任何前驅(qū)癥狀、無蒼白和伴長時間表面無反應期等是提示性特征。極少發(fā)生于獨處時，極少伴有尿便失禁或?qū)е率軅?。發(fā)作時腦電圖正常。第33頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥診斷一、詢問病史

1.關于暈厥前的具體情況體位（臥位、坐位或站立位）活動情況（休息、體位變化、咳嗽、排尿或吞咽等）誘因（擁抱或溫暖的地方、長時間站立、突發(fā)事件如恐懼、劇烈疼痛、頸部活動）第34頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷一、詢問病史

2.關于暈厥起始時

惡心、嘔吐、腹部不適、畏寒、出汗、預感、頸部或肩部疼痛、視物模糊。第35頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷一、詢問病史

3.關于暈厥發(fā)作摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（蒼白、青紫、充血）、意識喪失持續(xù)時間、呼吸方式（打鼾）、肢體活動（強直、陣攣、強直-陣攣或輕微肌陣攣、自動）及持續(xù)時間、摔倒起始時活動情況、舌咬傷。第36頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷一、詢問病史

4.暈厥后惡心、嘔吐、出汗、畏寒、慌亂、肌痛、皮膚顏色、受傷、胸痛、心悸、大小便失禁。第37頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷一、詢問病史

5.關于背景資料

猝死家族史、先天性心臟病既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、癲癇、發(fā)作性睡?。┯盟帲ń祲核?、抗心絞痛藥、抗心律失常、抗抑郁藥、利尿劑和QT間期延長藥）距離第一次發(fā)作的復發(fā)時間及次數(shù)第38頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷二、體格檢查傾斜試驗：沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復發(fā)性暈厥的年輕患者首選。頸動脈竇按摩：沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復發(fā)性暈厥老年患者首選。但頭頸部轉動時發(fā)生暈厥的患者，不被推薦。對于有自主神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征的患者，需明確其具體病因。第39頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷三、輔助檢查

1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護、超聲心動圖：

對疑有心臟病、心悸伴暈厥、意識喪失前有胸痛的患者應完善。心臟超聲檢查是主動脈縮窄和心房粘液瘤的唯一監(jiān)測方法。心電監(jiān)護用于明確暈厥與心電圖異常（快或慢性心律失常）之間的關系，當暈厥與竇性心律有關時，還可用于排除心律失常的原因。24小時動態(tài)心電圖用于反復癥狀發(fā)作的器質(zhì)性心臟病。第40頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷三、輔助檢查

2.電生理檢查：侵襲性電生理檢查用于初始評估提示心律失常性暈厥的診斷（病人包括器質(zhì)性心臟病伴心電圖異常或暈厥伴心悸或有猝死家族史）；當已確定心律失常是暈厥的病因后，用于評估心律失常的確切特性；心臟疾患、心律失常源性需接受治療、高危險職業(yè)需排除心臟源性暈厥。第41頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷三、輔助檢查

3.心導管和造影：

當懷疑暈厥是由于心肌缺血直接或間接引起時，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。脈造影很少單獨用于暈厥病因的診斷。第42頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷三、輔助檢查

4.腦電圖：對于高度懷疑癲癇的病人，腦電圖檢查是有益的；既往有短暫的意識喪失，用腦電圖來明確暈厥的原因，不推薦。第43頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷三、輔助檢查

5.CT和MRI：當病史和體格檢查提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常時，CT和MRI檢查是必須的；CT和MRI用于沒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的暈厥患者，應避免。第44頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷四、神經(jīng)和精神評估神經(jīng)評估：用于有意識障礙而非暈厥的患者；原因不明的暈厥，可能是自主神經(jīng)功能障礙或腦盜血綜合征，則神經(jīng)系統(tǒng)評估是必須的。精神評估：當癥狀提示精神性暈厥（軀體癥狀化疾?。┗蚧颊哂芯癫r，建議精神評估。第45頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的鑒別診斷

暈厥是突然發(fā)生的、短暫的意識障礙，是由于大腦一時性廣泛供血不足所致，發(fā)作時伴有姿勢性張力喪失。暈厥在臨床上應與昏迷、癲癇小發(fā)作、癔病發(fā)作、發(fā)作性睡病、休克、顱腦外傷、眩暈、跌倒發(fā)作、低血糖反應、重癥貧血鑒別。

第46頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的鑒別診斷

1.昏迷：是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失?；杳耘c暈厥的鑒別點是昏迷患者意識喪失時間較長，不易迅速逆轉。

2.癲癇小發(fā)作：發(fā)作時多無跌倒，無明顯血壓改變及蒼白，發(fā)作及終止較快，腦電圖可出現(xiàn)棘慢波（暈厥只出現(xiàn)慢波）。

第47頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的鑒別診斷3.癔病：患者出現(xiàn)的意識喪失并非真正的意識喪失，而是意識范圍的縮窄。其發(fā)作可因暗示而終止或加強，發(fā)作時血壓及脈搏無改變。

4.發(fā)作性睡病：無論在任何場合均可出現(xiàn)不可抑制的睡眠，可被喚醒，無意識喪失。

第48頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的鑒別診斷5.休克：

血壓下